Od lat 70- tych ubiegłego wieku ciąża mnoga staje się powszechniejsza. Zjawisko to związane jest z opóźnianiem przez kobiety decyzji o zajściu w ciążę, zmieniającym się środowiskiem naturalnym, ale przede wszystkim z coraz powszechniejszym stosowaniem technik wspomaganego rozrodu. W krajach wysokorozwiniętych odsetek ciąż bliźniaczych zwiększa się o 2% rocznie, dlatego warto zdawać sobie sprawę z faktu, że ciąża mnoga jest zawsze ciążą podwyższonego ryzyka, zarówno dla matki, jak i dla płodów. Jak dochodzi do powstawania ciąż mnogich oraz z jakimi powikłaniami są one związane?
Co to jest ciąża mnoga i jakie wyróżniamy jej rodzaje?
Ciąża mnoga, czyli inaczej wielopłodowa, charakteryzuje się jednoczesnym rozwojem w jamie macicy dwóch lub większej ilości płodów. W zależności od liczby rozwijających się płodów wyróżnia się:
- ciążę bliźniaczą (dwojaczą),
- ciążę trojaczą,
- ciążę czworaczą,
- ciążę pięcioraczą itd.
Ciąża bliźniacza z kolei dzieli się na:
- ciąże dwuzygotyczne (ciąża bliźniacza dwujajowa) – bliźnięta dwujajowe powstają w wyniku zapłodnienia dwóch oddzielnych komórek jajowych przez dwa osobne plemniki, tworząc dwa oddzielne i różne genetycznie płody (50% genów mają wspólnych). Urodzone z ciąży bliźniaczej dwuzygotyczne noworodki nie są identyczne pod względem wyglądu, a ich podobieństwo można przyrównać do istniejącego pomiędzy rodzeństwem z dwóch oddzielnych ciąż. Bliźnięta dwujajowe mogą być tej samej lub różnej płci. Zawsze mają oddzielne łożyska, które powstają z przekształconej kosmówki – najbardziej zewnętrznej błony płodowej. Każdy z płodów otoczony jest także osobnym workiem owodniowym – ciąże dwujajowe są zawsze dwukosmówkowe dwuowodniowe. Jest to najkorzystniejsza dla płodów sytuacja, związana z najmniejszym ryzykiem ciążowym;
- ciąże monozygotyczne (ciąża bliźniacza jednokosmówkowa) – powstają w wyniku zapłodnienia pojedynczej komórki jajowej przez jeden plemnik z następczym podziałem pierwotnie pojedynczej zygoty na dwie odrębne struktury. Podział ten dokonuje się w ciągu pierwszych 14-16 dni od zapłodnienia. W zależności od tego, w którym dniu dokona się podział, wyróżniamy:
- ciąże jednojajowe dwukosmówkowe dwuowodniowe – podział nastąpił między 1 a 3 dniem życia zygoty. Wariant ten dotyczy 25% ciąż jednojajowych;
- ciąże jednojajowe jednokosmówkowe dwuowodniowe – podział dokonał się od 3 do 8 dnia po zapłodnieniu. Każdy z płodów otoczony jest wówczas osobnym workiem owodniowym, ale mają wspólne łożysko. Typ ten występuje u 70% bliźniąt jednojajowych i jest związany z większym ryzykiem powikłań;
- ciąże jednojajowe jednokosmówkowe jednoowodniowe – podział zygoty nastąpił między 8 a 13 dniem od zapłodnienia. Płody znajdują się we wspólnym worku owodniowym oraz mają wspólne łożysko i jest to najbardziej niebezpieczny wariant ciąży bliźniaczej;
w ekstremalnie rzadkich przypadkach, gdy podział zygoty dokonuje się po 13 dniu od zapłodnienia, dochodzi do powstania bliźniąt niecałkowicie rozdzielonych, tzw. “bliźniąt syjamskich”.
Bliźnięta pochodzące z ciąży monozygotycznej określa się jako jednojajowe – są one do siebie bardzo podobne, gdyż dzielą 100% wspólnego materiału genetycznego, ale nie identyczne, ponieważ geny odziedziczone od rodziców mogą wykazywać różną aktywność u każdego z bliźniąt. Są zawsze tej samej płci.
W populacji europejskiej ciąża bliźniacza wynosi:
- 1:80 porodów,
- trojaczych 1:6400 porodów,
- czworaczych 1:512 000.
Liczba ciąż jednojajowych jest stosunkowo stała i wynosi około 0,4% ogólnej liczby porodów. Bliźnięta dwuzygotyczne stanowią 70%, a monozygotyczne 30% ogółu ciąż bliźniaczych.
Objawy ciąży mnogiej
Ciąża mnoga nie ma specyficznych objawów, na podstawie których kobieta sama mogłaby ją rozpoznać. Niekiedy stwierdza się większy i szybszy przyrost obwodu brzucha, niż w przypadku ciąży pojedynczej oraz nadmierny przyrost masy ciała ciężarnej, ale nie jest to regułą. Najistotniejszym objawem przedmiotowym, stwierdzanym przez ginekologa w badaniu ginekologicznym, jest rozbieżność między datą ostatniej miesiączki, a aktualną wielkością macicy. Jeżeli macica w którymkolwiek momencie ciąży jest istotnie większa, niż wynikałoby to z wieku ciążowego, należy zawsze podejrzewać istnienie ciąży mnogiej. Poza tym, u kobiety obecne są objawy typowe także dla ciąży pojedynczej, ale mogą być one bardziej nasilone w przypadku ciąży mnogiej. Zaliczamy do nich:
- zatrzymanie miesiączki,
- nudności i wymioty,
- zaparcia,
- częstsze oddawanie moczu,
- zmęczenie i drażliwość,
- tkliwość i bolesność piersi, powiększenie gruczołów piersiowych i przebarwienie brodawek.
Są to objawy prawdopodobne ciąży,jednak aby ciąża mnoga mogła być potwierdzona, konieczne jest wykonanie badania ultrasonograficznego (USG), które jest najważniejszym i najdokładniejszym sposobem rozpoznawania ciąży mnogiej. Pozwala ono uwidocznić dwa odrębne pęcherzyki ciążowe i rozpoznać ciąże mnogą już w I trymestrze jej trwania. Badanie USG umożliwia także określenie wyżej omówionej kosmówkowości i owodniowości ciąży wielopłodowej. Jest to bardzo ważny element diagnostyki, wpływający na dalszy sposób prowadzenia ciąży mnogiej. Za pomocą USG można także ustalić położenie płodów w późniejszym okresie ciąży.
W rozpoznawaniu ciąży mnogiej – wielopłodowej pomocne jest także oznaczanie markerów biochemicznych, takich jak hormony, białka, peptydy i enzymy. Najbardziej powszechnie oznaczanym hormonem jest gonadotropina kosmówkowa (hCG) produkowana przez łożysko, której stężenia w przypadku ciąży mnogiej mogą być wyższe, niż w ciąży pojedynczej. Wynika to z większej masy łożysk i płodów produkujących wyżej wymienione substancje.
Przyczyny ciąży mnogiej
Do czynników zwiększających prawdopodobieństwo ciąży mnogiej należą:
- rasa czarna matki,
- wiek matki >35 roku życia,
- wielorództwo (>3 porodów),
- genetyczna predyspozycja do występowania ciąż bliźniaczych ze strony matki,
- wysoki wzrost i otyłość matki,
- ciąża poczęta w okresie laktacji (10-krotnie wyższe szanse na poczęcie bliźniąt),
- duża liczba stosunków płciowych,
- ciąża wielopłodowa w wywiadzie,
- stosowanie preparatów stymulujących owulację oraz zapłodnienie pozaustrojowe (in vitro) – ciąże powstałe w wyniku ingerencji lekarskich nazywane są jatrogennymi ciążami wielopłodowymi. W przypadku zapłodnienia pozaustrojowego, częstość występowania ciąż bliźniaczych zależy od liczby embrionów przeniesionych do jamy macicy.
*embrion – czyli inaczej zarodek, będący wynikiem połączenia plemnika i komórki jajowej. W przypadku procedury in vitro embrion uzyskiwany jest w warunkach laboratoryjnych poprzez połączenie komórek jajowych pobranych od kobiety z nasieniem partnera lub dawcy.
Zapamiętaj: Nie istnieją specyficzne objawy, na podstawie których kobieta sama mogłaby rozpoznać, że jest w ciąży mnogiej.
Wyżej wymienione czynniki dotyczą ciąż dwujajowych. Przyjmuje się, że powstanie bliźniąt jednojajowych jest dziełem czystego przypadku – nie mają na to wpływu dziedziczność ani czynniki zewnętrzne. W obecnych czasach jednak, obserwujemy wzrost częstości urodzeń bliźniąt jednojajowych w grupie ciąż powstałych przy pomocy technik wspomaganego rozrodu – zapłodnienia pozaustrojowego i sztucznego wywoływania owulacji. Powstanie ciąży bliźniaczej może mieć też charakter wtórny – zdarza się to wówczas, gdy w pierwotnych ciążach trojaczych dochodzi do samoistnej redukcji liczby płodów do dwóch.
Powikłania typowe dla ciąży mnogiej
Jak już wspomniano, ciąża wielopłodowa jest zawsze ciążą podwyższonego ryzyka, obarczoną możliwością wystąpienia różnych powikłań. U ciężarnych w ciąży wielopłodowej mogą wystąpić takie same powikłania jak w ciążach pojedynczych, ale ich częstość jest zdecydowanie wyższa. Zaliczamy do nich:
- poród przedwczesny – jest najczęstszym powikłaniem ciąży mnogiej, dotyczy aż 50% ciąż bliźniaczych. Odsetek ten jest jeszcze większy w przypadku ciąż trojaczych, czworaczych itd.,
- niska masa urodzeniowa,
- krwawienia wewnątrzczaszkowe u noworodka,
- wady rozwojowe i anomalie chromosomalne u noworodka – odsetek wad rozwojowych jest u bliźniąt 2-krotnie, a u trojaczków nawet 4-krotnie wyższy, niż u noworodków z ciąż pojedynczych. Wady te mogą wystąpić tylko u jednego z bliźniąt lub u obu jednocześnie. Do wad wrodzonych istotnie częściej występujących u bliźniąt należą:
- wady serca,
- wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego,
- rozszczep podniebienia,
- stopa końsko-szpotawa – złożona deformacja stóp polegająca na utrwalonym zgięciu podeszwowym stopy i przywiedzeniu do wewnątrz
- przedniej części stopy,
- wady przepony,
- nerki torbielowate,
- przepuklina mózgowa.
Ciąża mnoga wielopłodowa może nieść za sobą powikłania specyficzne jedynie dla tego rodzaju ciąż. Należą do nich:
a). asymetryczne wzrastanie wewnątrzmaciczne płodów – jeden z płodów rozwija się prawidłowo, a wzrastanie drugiego jest ograniczone. Płody o tym samym wieku ciążowym znacząco różnią się między sobą masą ciała (nawet o 25%). Zjawisko to może być spowodowane m.in. nierówną powierzchnią łożysk, rozbieżnymi wadami rozwojowymi lub obecnością połączeń naczyniowych między płodami. Asymetryczne wzrastanie płodów wiąże się z wiekszą śmiertelnością okołoporodową – im większa różnica masy ciała między bliźniętami, tym ryzyko zgonu okołoporodowego jest większe;
b). zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów – obumarcie wewnątrzmaciczne jednego z płodów we wczesnej ciąży prowadzi do zespołu znikającego płodu i wiąże się z 15% ryzykiem utraty całej ciąży. Obumarcie jednego płodu w ciążach jednokosmówkowych zwiększa ryzyko powikłań neurologicznych i i porodu przedwczesnego u płodu, który przeżył;
c). przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego u jednego z płodów;
d). zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS) – jest to powikłanie wyłącznie ciąż jednokosmówkowych. W zespole tym dochodzi do niezrównoważonego przepływu krwi między płodami przez anastomozy (połączenia naczyniowe) tętniczo-żylne.
Jeden z płodów staje się “dawcą”, a drugi “biorcą” krwi. Objawy charakterystyczne dla płodu będącego “dawcą” to:
- hipowolemia (zbyt mała objętość krwi w łożysku naczyniowym),
- hipotensja (obniżone ciśnienie tętnicze krwi),
zmniejszenie diurezy (wydalania moczu), - hipotrofia (zahamowanie wzrastania wewnątrzmacicznego),
obumarcie wewnątrzmaciczne.
U płodu “biorcy” obserwujemy natomiast następujące objawy:
- hiperwolemia (zbyt duża objętość krwi w łożysku naczyniowym),
- nadciśnienie tętnicze,
- kardiomegalia (powiększenie mięśnia sercowego),
- kardiomiopatia (pierwotne uszkodzenie mięśnia sercowego),
- niewydolność krążenia,
- poliuria (wydalanie zbyt dużej ilości moczu),
- obrzęk płodu,
- obumarcie wewnątrzmaciczne.
e). zespół odwróconego przepływu krwi (TRAP) – jest to rzadkie powikłanie ciąży wielopłodowej jednokosmówkowej, gdzie obok prawidłowo rozwijającego się płodu “dawcy” współistnieje drugi płód “biorca”, który wzrasta pomimo braku akcji serca – tzw. “płód bez serca”. Zespół TRAP spowodowany jest obecnością anastomoz (połączeń naczyniowych) tętniczo- tętniczych i żylno-żylnych w łożysku. W badaniu USG można uwidocznić odwrócony przepływ krwi u płodu bezsercowego – krew płynie w odwrotnym kierunku w tętnicy i żyle pępowinowej. W wyniku odwróconego przepływu krwi w krążeniu jednego z płodów dochodzi do zaniku górnej połowy ciała i powstania bezkształtnej masy z zanikiem serca, szyi i głowy. Drugi płód w wyniku znacznego obciążenia serca rozwija objawy niewydolności krążenia, z powiększeniem serca i obrzękiem ciała.
f). niecałkowite rozdzielenie płodów (“bliźnięta syjamskie”) – bliźnięta pozostają anatomicznie złączone ze sobą co najmniej jedną częścią ciała, najczęściej połączone są klatkami piersiowymi lub środkową częścią brzucha. Uważa się, że w 80% przyczyną ich powstawania są zaburzenia genetyczne, a w 20% czynniki zewnętrzne np. niedowaga u matki, spożywanie alkoholu w ciąży przez matkę, zamieszkiwanie w Afryce i Indiach. Rokowanie w przypadku bliźniąt niecałkowicie rozdzielonych jest niekorzystne – 75% jest martwo urodzonych lub umiera w ciągu 1 doby życia.
Ciąża mnoga nie pozostaje bez wpływu także na kobietę ciężarną- częściej niż w ciąży pojedynczej występują u niej:
- niepowściągliwe wymioty ciężarnych;
- cukrzyca ciężarnych;
- stan przedrzucawkowy;
- niedokrwistość;
- nadciśnienie tętnicze;
- łożysko przodujące.
Ciąża mnoga – ciąża podwyższonego ryzyka
Ciąża mnoga, pomimo, że jest ciążą podwyższonego ryzyka, sama w sobie nie wymaga specyficznego leczenia, konieczny natomiast jest wzmożony nadzór nad ciężarną od samego początku ciąży. Ze względu na odmienny charakter ryzyka i rodzaj powikłań, kalendarz wizyt ciężarnej u ginekologa uzależniony jest kosmówkowości, owodniowości i liczby płodów ustalonych na podstawie badania USG. Im większa liczba płodów w macicy, tym zalecana częstość wizyt może być większa.
Czy wiesz że: prawidłowa ciąża wewnątrzmaciczna, w której zarodek zagnieżdżony jest w jamie macicy może współistnieć z ciążą ektopową (pozamaciczną), zazwyczaj zlokalizowaną w obrębie jajowodu? Zjawisko to nazywamy ciążą bliźniaczą heterotopową i występuje ono z częstością 1:30 000 ogółu ciąż. Jest to niebezpieczny dla kobiety stan, związany z ryzykiem pęknięcia jajowodu i wystąpienia zagrażającego życiu krwotoku.
Także kobiety będące w ciąży jednokosmówkowej, jednoowodniowej wymagają ściślejszego nadzoru ze względu na bardzo duże ryzyko powikłań. Wizyty ginekologiczne w ciąży mnogiej powinny odbywać się nie rzadziej niż co 3-4 tygodnie począwszy od 10 tygodnia ciąży. Podczas każdej wizyty przeprowadzane jest badanie szyjki macicy w celu oceny ryzyka porodu przedwczesnego. Ze względu na duże ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego u ciężarnej na każdej wizycie przeprowadzany jest pomiar ciśnienia tętniczego oraz badanie na obecność białka w moczu. Ciężarna powinna mieć odpowiednio zbilansowaną dietę oraz suplementację witamin. Zaleca się ograniczenie wysiłku fizycznego oraz unikanie współżycia od 20 tygodnia ciąży- zwiększa to ryzyko porodu przedwczesnego. Ciąża mnoga jednokosmówkowa jednoowodniowa stanowi bezwzględne wskazanie do rozwiązania ciąży za pomocą cięcia cesarskiego, a w przypadku pozostałych typów ciąż bliźniaczych możliwy jest poród drogą naturalną pod warunkiem braku powikłań. W ciąży jednokosmówkowej jednoowodniowej obowiązkowe jest podawanie sterydów między 24 a 28 tygodniem ciąży. Jest to tzw. profilaktyczna sterydoterapia, mająca na celu przyspieszenie dojrzewania płuc płodu w przypadku zagrażającego porodu przedwczesnego. W przypadku ciąż trojaczych i o wyższej krotności płodów od 24 tygodnia ciąży konieczna jest ciągła hospitalizacja, a ich rozwiązanie możliwe jest jedynie drogą cięcia cesarskiego w szpitalach o najwyższym stopniu referencyjności. Leczenie powikłań ciąż mnogich jest ściśle uzależnione od ich rodzaju, np. w przypadku zespołu przetoczenia krwi między płodami (TTTS) leczeniem z wyboru jest laserowe zamykanie istniejących połączeń tętniczo-żylnych (anastomoz).
Ciąża mnoga charakteryzuje się obecnością w jamie macicy dwóch lub większej liczby płodów. Nie istnieją specyficzne objawy świadczące o byciu w ciąży mnogiej- jej potwierdzenie możliwe jest jedynie podczas badania ultrasonograficznego (USG). Ciąża wielopłodowa związana jest z większym ryzykiem wystąpienia powikłań, które mogą być takie same jak w ciążach pojedynczych lub dotyczyć jedynie ciąż mnogich. Do takich powikłań zaliczamy zespół przetoczenia krwi między płodami, zespół odwróconego przepływu krwi, obumarcie wewnątrzmaciczne jednego z płodów czy niecałkowite rozdzielenie bliźniąt. Właściwie prowadzona opieka nad kobietą ciężarną począwszy od samego początku ciąży zmniejsza ryzyko wystąpienia komplikacji, a szczęśliwe rozwiązanie ciąży mnogiej zapewnia rodzicom podwójne, potrójne a czasem nawet poczwórne szczęście.
Świetny artykuł! Właśnie tego potrzebowałem do mojej pracy na studiach 😉 Pozdrawiam!