Nowotwory neuroendokrynne stanowią grupę rzadkich guzów, wywodzących się z komórek neuroendokrynnych. Są to komórki, należące do układu hormonalnego, które są rozproszone po organizmie człowieka i występują m.in. w przewodzie pokarmowym, skórze czy układzie oddechowym. Jednym z guzów neuroendokrynnych jest glucagonoma. Jest to rzadki nowotwór rozwijający się najczęściej w obrębie trzustki, bardzo rzadko w śluzówce dwunastnicy. Jak objawia się glucagonoma i jakie są przyczyny jego powstawania? Jak go rozpoznać i jak wygląda jego leczenie?
Co to jest glucagonoma?
Glucagonoma to bardzo rzadki nowotwór neuroendokrynny. Szacuje się, iż występuje u 1 na 20 000 000 osób. Rozwija się jednakowo często u obu płci, najczęściej w 5-6 dekadzie życia. Nowotwór ten wywodzi się z komórek alfa części wewnątrzwydzielniczej trzustki. Lokalizuje się w ogonie lub trzonie tego gruczołu, gdyż tam obserwuje się najgęstsze rozmieszczenie tych komórek. Aby lepiej zrozumieć jego pochodzenie, przyda się omówienie anatomii i fizjologii narządu, jakim jest trzustka. Trzustka zbudowana jest z trzech części: głowy, trzonu i ogona. Pełni ona dwie ważne funkcje w naszym organizmie: produkcja enzymów trawiennych oraz hormonów. Część trzustki, zajmująca się wytwarzaniem enzymów, nosi nazwę zewnątrzwydzielniczej, natomiast część produkująca i wydzielająca do krwi hormony – wewnątrzwydzielniczej. Wytwarzane enzymy są przekazywane przewodem trzustkowym do światła jelita, gdzie spełniają swoje funkcje w rozkładzie i trawieniu składników pokarmowych. Hormony natomiast są wydzielane do krwi żylnej i tą drogą są transportowane do docelowych tkanek, na które oddziałują. Hormony wydzielane są przez dwa rodzaje komórek trzustkowych – komórki alfa produkują glukagon, którego rolą jest zwiększanie stężenia glukozy we krwi, a komórki beta wytwarzają insulinę, która ma za zadanie zmniejszać to stężenie. W zdrowej trzustce hormony wydzielane są w równowadze między sobą i w odpowiedni sposób regulują poziom glukozy we krwi. Glucagonoma, jak wspomniano, rozwija się z komórek alfa trzustki, a więc tych produkujących glukagon, stąd nazwa tego nowotworu. Zwiększone stężenie glukagonu we krwi, wywołane obecnością guza, wywołuje u chorych szereg objawów.
Bardzo rzadko zdarza się, iż glucagonoma nie rozwija się z komórek trzustki, ale z rozsianych w błonie śluzowej przewodu pokarmowego, komórek neuroendokrynnych. Guz ten, mimo tendencji do powolnego wzrastania, osiąga często duże rozmiary, nawet powyżej 6 cm, z uwagi na późne jego rozpoznanie, spowodowane bardzo rzadkim występowaniem i niespecyficznymi objawami. Najczęściej jest guzem złośliwym i w momencie jego diagnozy w około 50% przypadków istnieją już przerzuty, głównie do wątroby.
Ryc.1 Budowa trzustki
Objawy glucagonoma
Glukagon, produkowany w nadmiarze przez nowotwór, doprowadza do nieprawidłowego gospodarowania glukozą w organizmie i jej zwiększonego poziomu we krwi. Wskutek tego u chorych często może rozwinąć się cukrzyca. Ma ona najczęściej łagodny przebieg, gdyż komórki beta trzustki, produkujące insulinę, działają prawidłowo i hormon ten częściowo utrzymuje stabilne poziomy glukozy. Cukrzyca przez długi czas może nie dawać wyraźnych objawów, ale w dłuższej perspektywie może powodować powikłania ze strony innych narządów, takie jak uszkodzenie wzroku, nerek czy zwiększone ryzyko miażdżycy i związane z tym wystąpienie zawału serca lub udaru mózgu.
Najbardziej charakterystycznym objawem, który może wystąpić u chorych z glucagonomą, jest tzw. pełzający rumień nekrotyczny. Jest to nietypowa zmiana skórna, lokalizująca się najczęściej w okolicy ust, narządów płciowych lub na skórze kończyn. Początkowo ma charakter swędzącego rumienia, po czym szerzy się obwodowo, przyjmując formę bolesnych spełzających pęcherzy. Pacjenci z guzem często skarżą się na także na utratę masy ciała w ciągu ostatnich kilku miesięcy. Dodatkowo u pacjentów wystąpić mogą następujące dolegliwości:
- zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, kącików ust, tzw. zajady;
- łysienie;
- przewlekła biegunka;
- niedokrwistość, czyli anemia;
- zakrzepica żylna, występująca u około połowy chorych z glucagonoma, dotycząca zwłaszcza żył głębokich kończyn dolnych. Stan ten objawiać się może obrzękiem i bolesnością kończyny, w której doszło do utworzenia zakrzepu, blokującego żylny odpływ krwi z kończyny. Nieleczona zakrzepica może prowadzić do oderwania się zakrzepu, który z prądem krwi wędruje do płuc i doprowadzić może do zatoru w krążeniu płucnym. Sytuacja ta, zwana zatorowością płucną, jest stanem zagrożenia życia;
- depresja i inne zaburzenia neuropsychiatryczne, takie jak otępienie, psychozy, niezborność ruchów czy osłabienie mięśni kończyn.
Zapamiętaj: W przypadku glucagonomy, jak i w sytuacji każdego nowotworu, zwłaszcza złośliwego, najistotniejsze jest jak najwcześniejsze wykrycie zmiany we wczesnym stadium.
W przypadku istnienia przerzutów do wątroby, możliwe jest występowanie pobolewania w prawym podżebrzu, nudności czy wymiotów.
Przyczyny glucagonoma
Dokładna przyczyna rozwoju nowotworu nie jest do końca poznana. Wśród możliwych czynników ryzyka naukowcy dopatrują się m.in. niewłaściwych nawyków żywieniowych, których skutkiem jest niski poziom cynku i niektórych aminokwasów. Większość przypadków tego nowotworu to postacie sporadyczne, a więc występujące bez związku z predyspozycjami genetycznymi. Zdarza się jednak, iż glucagonoma wchodzi w skład zespołu, zwanego MEN1. Jest to jeden z trzech, tak zwanych zespołów mnogich nowotworów układu wydzielania wewnętrznego, w których to zespołach współwystępuje, u tych samych osób, więcej niż jeden nowotwór układu hormonalnego. Zespół ten spowodowany jest istnieniem mutacji genetycznej. W skład MEN1 wchodzą:
- nowotwory neuroendokrynne przewodu pokarmowego, takie jak glucagonoma lub inne: insulinoma, gastrinoma, VIP-oma;
- łagodny nowotwór przytarczyc;
- łagodny nowotwór przysadki mózgowej.
Tak więc u każdego pacjenta, u którego potwierdzona zostanie diagnoza glucagonomy, należy sprawdzić, czy nie występują u niego inne nowotwory układu wewnątrzwydzielniczego lub wykonać badania genetyczne.
Czy wiesz że: nowotwory neuroendokrynne to guzy, które mogą być czynne hormonalnie, czyli mogą produkować hormony? Nadmiar wydzielanych hormonów może powodować objawy, które jako pierwsze skłonią pacjenta do wizyty u lekarza, natomiast długo mogą one nie być kojarzone z istnieniem procesu nowotworowego.
Rozpoznanie glucagonoma
Chory z glucagonomą często początkowo trafia do lekarzy różnych specjalizacji, takich jak dermatologia, gastroenterologia czy diabetologia, z uwagi na różnorodność objawów, które może prezentować. Docelowo diagnostyką chorych z guzami neuroendokrynnymi zajmuje się wielospecjalistyczny zespół złożony z onkologa, endokrynologa, chirurga, radiologa i patomorfologa. W badaniach laboratoryjnych zwracać będzie uwagę przede wszystkim znacznie podwyższony poziom glukagonu. W przypadku cukrzycy stwierdza się podwyższone stężenie glukozy, na czczo oraz w teście obciążenia glukozą, który polega na wypiciu słodkiego roztworu glukozy i oznaczeniu jej poziomu po 2 godzinach, celem potwierdzenia zaburzeń gospodarki glukozą. W morfologii krwi widoczne może być obniżenie liczby krwinek czerwonych i hemoglobiny, prezentujących się jako anemia. W wątpliwych przypadkach można wykonać biopsję fragmentu skóry, objętego charakterystycznym rumieniem. W celu uwidocznienia guza w obrębie trzustki lub przewodu pokarmowego, a także określenia jego rozmiarów i stwierdzenia ewentualnych przerzutów, wykonuje się badanie tomografii komputerowej.
Specyficznym badaniem, które pozwala określić typ guza, znajdującego się w trzustce i odróżnienie go od raka trzustki, jest scyntygrafia. Jest to rodzaj badania obrazowego, w którym pacjent otrzymuje radioaktywną substancję, która ulega rozpadowi w organizmie, a miejsca jej wychwytu są widoczne na uzyskanym obrazie ciała, zwanym scyntygramem. W przypadku guzów neuroendokrynnych wykorzystuje się obecność specyficznych receptorów, a więc docelowych miejsc działania np. hormonów, na powierzchni guza, które wyłapują podany pacjentowi, konkretny, radioaktywny znacznik.
Leczenie glucagonoma
Podstawową metodą leczenia nowotworu jest operacja. Dąży się do usunięcia guza z pozostawieniem możliwie jak największej części trzustki, co niestety w przypadku dużych rozmiarów glucagonoma, nie zawsze jest możliwe. Jeżeli jest to możliwe, to znaczy, jeżeli przerzuty nie są liczne i mnogie, wykonuje się także wycięcie zajętego przez przerzuty segmentu lub płata wątroby. W okresie okołooperacyjnym stosuje się profilaktykę przeciwzakrzepową, w formie heparyn podawanych podskórnie, celem zmniejszenia ryzyka zakrzepicy, do której predysponuje związane z zabiegiem unieruchomienie oraz, jak wspomniano, sama choroba. W leczeniu objawowym stosuje się przede wszystkim leki zwane analogami somatostatyny. Są to oktreotyd i lanreotyd. Somatostatyna to naturalnie występujący w organizmie hormon, hamujący działanie innych hormonów, takich jak glukagon, insulina czy hormon wzrostu. Na powierzchni guzów neuroendokrynnych, w tym także glucagonoma, znajdują się receptory, a więc docelowe miejsca działania, dla somatostatyny. Stosowanie syntetycznej somatostatyny w formie leku, pozwala zmniejszać wydzielanie glukagonu przez nowotwór, a więc zmniejsza się wówczas nasilenie objawów. Dodatkowo u chorych na glucagonomę zaleca się suplementację cynku i aminokwasów, a także dbanie o odpowiednie żywienie chorego, gdyż może to poprawiać jego stan ogólny. Rokowanie u osób z glucagonomą jest lepsze u chorych młodszych, bez przerzutów stwierdzonych w momencie diagnozy oraz z małymi rozmiarami guza.
W przypadku glucagonomy, jak i w sytuacji każdego nowotworu, zwłaszcza złośliwego, najistotniejsze jest jak najwcześniejsze wykrycie zmiany we wczesnym stadium. Pozwala to na skuteczniejsze leczenie i daje lepsze rokowania, co do długości przeżycia. Warto pamiętać także, iż za powszechnymi objawami, z którymi boryka się duża część osób, mogą stać mniej powszechne, rzadko występujące stany i choroby.