Wiele podstawowych procesów fizjologicznych, takich jak oddychanie, krążenie krwi czy utrzymywanie stałej temperatury ciała, przebiega w organizmie bez udziału naszej woli. Jest to możliwe dzięki niezwykłej złożoności ośrodkowego układu nerwowego, w którym zlokalizowane są wyspecjalizowane ośrodki, odpowiedzialne za regulację ważnych dla życia procesów. Jednym z nich jest ośrodek termoregulacji znajdujący się w podwzgórzu – części mózgu wchodzącej w skład międzymózgowia. Ośrodek termoregulacji nazywany jest także “termostatem podwzgórzowym”, który posiada tzw. punkt nastawczy (z języka angielskiego therm set point). Różnego rodzaju drobnoustroje wnikające do naszego organizmu, takie jak bakterie i wirusy mogą powodować przesunięcie punktu nastawczego ośrodka termoregulacji na wyższy poziom, co skutkuje podwyższeniem temperatury organizmu. Dzieje się to za pośrednictwem uwalnianych przez nie do krwi substancji białkowych – pirogenów, które są produktami metabolizmu drobnoustrojów. Opisany mechanizm dotyczy powstawania gorączki. Istnieje także drugi stan przebiegający z podwyższeniem temperatury ciała, u którego podłoża nie leży jednak przestawienie ośrodka termoregulacji na wyższy poziom – mowa o hipertermii. W języku potocznym określenia gorączka i hipertermia bywają stosowane zamiennie, jednak znaczenie tych dwóch stanów jest zupełnie odmienne. Czym jest hipertermia, jakie są jej najczęstsze przyczyny oraz co odróżnia ją od gorączki?
Co to jest hipertermia?
Mianem hipertermii określamy podwyższenie temperatury wewnętrznej (głębokiej) ciała >40℃ na skutek zwiększonej produkcji ciepła lub upośledzonej jego utraty, bez przestawienia punktu nastawczego ośrodka termoregulacji na wyższy poziom. Temperatura głęboka jest to temperatura panująca wewnątrz klatki piersiowej i jamy brzusznej. Najdokładniejszy odczyt temperatury głębokiej można uzyskać poprzez pomiar w uchu na poziomie błony bębenkowej, w odbytnicy lub w ⅓ dolnej przełyku. Pomiar temperatury wewnętrznej jest znacznie bardziej złożoną i inwazyjną procedurą w porównaniu z klasycznie rozumianym pomiarem temperatury (np. mierzonej pod pachą) i służą do niego specjalne czujniki i sondy.
Hipertermia jest stanem wymagającym podjęcia natychmiastowych kroków mających na celu obniżenie ciepłoty ciała, gdyż w krótkim czasie może prowadzić do zgonu z powodu przegrzania organizmu.
Objawy hipertermii
Objawy hipertermii mogą być zróżnicowane, w zależności od stopnia nasilenia zaburzenia i wartości temperatury głębokiej ciała. Początkowo pacjent może zgłaszać jedynie uczucie gorąca, któremu towarzyszy duże pragnienie i uczucie zmęczenia. Stopniowo mogą pojawiać się kolejne objawy, świadczące o narastaniu temperatury głębokiej, takie jak:
- tachykardia – przyspieszona akcja serca (>100 uderzeń/ minutę);
- hipotensja – obniżenie ciśnienia tętniczego krwi poniżej wartości 100 mmHg ciśnienia skurczowego lub 60 mmHg ciśnienia rozkurczowego;
- nudności i wymioty;
- ból głowy;
- skóra może być blada i chłodna, ale również sucha, czerwona i gorąca. Sucha, gorąca skóra występuje z reguły w udarze cieplnym;
- bolesne skurcze mięśni brzucha lub kończyn – określane są one mianem kurczy cieplnych. Są one najczęściej konsekwencją znacznego wysiłku fizycznego, wykonywanego w wysokiej temperaturze otoczenia.
Udar cieplny rozpoznajemy, gdy temperatura wewnętrzna organizmu wynosi >40℃ i występują jakiekolwiek objawy świadczące o dysfunkcji ośrodkowego układu nerwowego, takie jak np. zaburzenia świadomości, drgawki, utrata przytomności. Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia, który może wystąpić nagle, bez objawów prodromalnych (przepowiadających). Tak wysoka temperatura prowadzi do obumierania komórek, rozwoju ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i niewydolności wielonarządowej, a w ich konsekwencji nawet do śmierci.
Zapamiętaj: Leczenie hipertermii ma na celu skuteczne obniżenie zagrażającej życiu wysokiej temperatury głębokiej.
Przyczyny hipertermii
Najczęstszą przyczyną hipertermii jest zbyt długa ekspozycja na bardzo wysoką temperaturę otoczenia, a także wysiłek fizyczny o dużej intensywności wykonywany przy wysokiej temperaturze, któremu nie towarzyszy adekwatna podaż płynów. Do innych, rzadszych przyczyn hipertermii zaliczamy:
- niepożądane reakcje po zażyciu leków (np. stosowanych do znieczulenia ogólnego lub leków psychotropowych)- te rodzaje hipertermii zostały opisane w dalszej części artykułu;
- uszkodzenia podwzgórza np. w wyniku udaru niedokrwiennego lub krwotocznego;
- zaburzenia hormonalne – nieleczona nadczynność tarczycy, guz chromochłonny;
- alkoholowy zespół abstynencyjny.
Nie każdy pacjent w równym stopniu zagrożony jest wystąpieniem hipertermii- na wystąpienie tego stanu szczególnie narażone są osoby:
- w wieku podeszłym lub niemowlęcym;
- kobiety w ciąży;
- wykonujące pracę fizyczną w temperaturze otoczenia przekraczającej 35℃;
- przyjmujące niektóre leki np. leki psychotropowe;
- będące pod wpływem alkoholu.
Rodzaje hipertermii
Wyróżniamy kilka rodzajów hipertermii, które różnią się między sobą przebiegiem oraz sposobem leczenia:
- klasyczna – indukowana ciepłem zewnętrznym. Wynika z długotrwałego przebywania w temperaturze otoczenia >35℃, zwłaszcza u osób z grup ryzyka np. u małych dzieci lub osób starszych z niewydolnością serca;
- wysiłkowa – najczęściej jest wynikiem bardzo intensywnego wysiłku fizycznego, wykonywanego przy ciepłej i wilgotnej pogodzie, któremu nie towarzyszy dostateczna podaż płynów;
- polekowa – pod tym pojęciem kryją się dwa zaburzenia:
– złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN) – jest to bardzo ciężkie powikłanie związane ze stosowaniem leków neuroleptycznych (przeciwpsychotycznych). Mechanizm działania tych leków związany jest z blokowaniem receptorów w mózgu dla dopaminy, których nadmierne pobudzenie odpowiada za występowanie objawów psychotycznych w chorobach psychicznych. Złośliwy zespół neuroleptyczny pojawia się zwykle w ciągu pierwszego miesiąca stosowania leku i najczęściej występuje podczas terapii haloperidolem. Objawia się on sztywnością mięśniową, zaburzeniami mowy i świadomości, hipertermią (>40℃) oraz poważnymi zaburzeniami krążenia. Przyczyn ZZN upatruje się w nagłym spadku stężenia dopaminy w różnych strukturach mózgu, w tym podwzgórzu, co skutkuje wystąpieniem zaburzeń termoregulacji. W przypadku podejrzenia złośliwego zespołu neuroleptycznego należy natychmiast przerwać leczenie neuroleptykami,
– hipertermia złośliwa – jest to szczególny rodzaj hipertermii, który pojawia się podczas znieczulenia ogólnego, stosowanego w różnego rodzaju zabiegach operacyjnych. Przyczyną tego zaburzenia jest wrodzona mutacja genetyczna w obrębie genu RYR1, kodującego receptor rianodynowy. Receptory rianodynowe są to kanały jonowe, odpowiedzialne za uwalnianie jonów wapnia w komórkach. Jony wapnia niezbędne są do zapoczątkowania skurczu mięśnia. W przypadku hipertermii złośliwej, kanały te ulegają gwałtownej, nadmiernej aktywacji po podaniu leków znieczulających (halotan, sewofluran) i zwiotczających (suksametonium), stosowanych podczas znieczulenia ogólnego. Efektem tego są niekontrolowane skurcze mięśni i produkcja bardzo dużych ilości ciepła- temperatura ciała w bardzo krótkim czasie podnosi się do 42- 43℃. Hipertermia złośliwa jest bardzo niebezpiecznym stanem, zagrażającym życiu, a jedynym lekiem przyczynowym, który jest w stanie w krótkim czasie opanować objawy, jest dantrolen.
- towarzysząca zaburzeniom hormonalnym.
Hipertermia a gorączka
Hipertermia bywa niekiedy mylnie utożsamiana z gorączką, podczas gdy w rzeczywistości mechanizm prowadzący do powstania tych dwóch stanów przebiegających z podwyższoną temperaturą ciała jest zupełnie odmienny.
Gorączka jest wynikiem “przestawienia” punktu nastawczego ośrodka termoregulacji w podwzgórzu na wyższą temperaturę, co prowadzi do szeregu fizjologicznych zmian mających na celu podniesienie temperatury ciała. Zwiększa się produkcja ciepła i dwutlenku węgla oraz rośnie zapotrzebowanie organizmu na tlen. W przypadku gorączki zachowane są fizjologiczne mechanizmy regulacji temperatury- organizm jest w stanie zarówno produkować ciepło (np. w wyniku drżeń mięśniowych określanych jako dreszcze), jak i eliminować jego nadmiar np. poprzez obfite pocenie się.
Czy wiesz że: stanem przeciwstawnym do hipertermii jest hipotermia- obniżenie temperatury głębokiej ciała poniżej 35℃, wynikające z niewydolności mechanizmów termogenicznych (produkujących ciepło)?
Hipertermia natomiast jest to stan podwyższonej temperatury ciała wskutek zwiększonego wytwarzania ciepła lub upośledzenia jego utraty, bez przestawiania ośrodka nastawczego na wyższy poziom. Mamy więc do czynienia z patologiczną, nadmierną produkcją ciepła przez organizm wraz z towarzyszącą jej niewydolnością fizjologicznych mechanizmów chłodzących, mających za zadanie odprowadzanie nadmiaru ciepła z organizmu.
Zasadniczą różnicą pomiędzy obydwoma stanami jest fakt, że w przypadku hipertermii nie jesteśmy w stanie obniżyć temperatury ciała poprzez podawanie klasycznych leków przeciwgorączkowych jak np. paracetamol czy ibuprofen. Hipertermia wymaga odmiennego postępowania terapeutycznego, które zostało omówione w dalszej części artykułu.
Leczenie hipertermii
Leczenie hipertermii ma na celu skuteczne obniżenie zagrażającej życiu wysokiej temperatury głębokiej. Najczęściej jest ona wynikiem długotrwałego przebywania w wysokiej temperaturze otoczenia lub wykonywania intensywnego wysiłku fizycznego, dlatego w przypadku podejrzenia hipertermii postępowanie terapeutyczne obejmuje:
- wezwanie pogotowia ratunkowego;
- przeniesienie pacjenta w chłodne, zacienione miejsce i usunięcie nadmiaru odzieży;
- skrapianie letnią wodą ciała pacjenta (zbyt zimna woda może powodować obkurczenie naczyń skóry i ograniczenie eliminacji ciepła);
- energiczne wachlowanie chorego, aby zwiększyć ruch powietrza i usprawnić oddawanie nadmiaru ciepła z organizmu.
Każda osoba z objawami hipertermii bezwzględnie wymaga hospitalizacji, gdyż jest to stan zagrożenia życia. Podczas transportu konieczne jest zabezpieczenie drożności dróg oddechowych pacjenta oraz założenie dostępu dożylnego (wenflonu). W karetce należy kontynuować intensywne chłodzenie chorego- wskazany jest transport przy otwartych oknach lub włączenie wentylatora oraz położenie zawiniętych w ligninę woreczków z lodem pod pachy i w okolicę pachwin pacjenta. Należy w jak najkrótszym czasie obniżyć temperaturę ciała chorego poniżej 38℃. Drugą, obok schładzania niezwykle ważną procedurą jest nawadnianie chorego poprzez dożylne przetaczanie płynów o temperaturze pokojowej (roztworu soli fizjologicznej i glukozy). Jeżeli u pacjenta wystąpią drgawki, wówczas dożylnie podaje się leki o działaniu przeciwdrgawkowym (diazepam, midazolam).
W przypadku innych rodzajów hipertermii, nie spowodowanych wysoką temperaturą otoczenia np. w hipertermii towarzyszącej zaburzeniom hormonalnym, poza wyżej wymienionymi procedurami mającymi na celu szybkie obniżenie temperatury ciała chorego, kluczowe znaczenie ma zdiagnozowanie i leczenie choroby podstawowej. W hipertermii złośliwej jedynym skutecznym lekiem jest dantrolen, a w przypadku wystąpienia złośliwego zespołu neuroleptycznego stosowane są dantrolen, bromokryptyna lub amantadyna.
Należy jeszcze raz podkreślić, że w przypadku hipertermii podawanie leków przeciwgorączkowych jest bezcelowe, gdyż jej powstaniu nie towarzyszy podniesienie punktu nastawczego na wyższy poziom, tak ja ma to miejsce w przypadku gorączki.
Hipertermia u dzieci
Jak już wspomniano, niemowlęta i dzieci należą do grupy szczególnie narażonej na wystąpienie hipertermii. Wynika to z faktu, że nie mają one jeszcze w pełni rozwiniętych mechanizmów termoregulacyjnych, które pozwalałyby im precyzyjnie regulować temperaturę ciała. W momencie narodzin układ nerwowy człowieka, w tym także ośrodek termoregulacji w podwzgórzu nie jest jeszcze w pełni dojrzały, przez co noworodki są szczególnie podatne na przegrzanie w wyniku ekspozycji na wysoką temperaturę otoczenia. Objawy hipertermii u dzieci są z reguły odmienne niż te występujące u osób dorosłych. Dominuje u nich senność, pogorszenie kontaktu, niechęć w przyjmowaniu pokarmu, apatia. Są to niespecyficzne symptomy, mogące występować w przebiegu wielu różnych chorób u pacjentów pediatrycznych. Szczególnie niebezpieczna jest hipertermia u niemowląt, gdyż w krótkim czasie może ona doprowadzić do problemów z oddychaniem, utraty przytomności, a nawet zgonu.
Aby zapobiegać hipertermii u dzieci należy:
- unikać zbyt ciepłego ubierania dzieci, zwłaszcza przy wysokiej temperaturze otoczenia;
- dbać o ich odpowiednie nawodnienie, zwłaszcza podczas upałów;
- latem unikać przebywania w miejscach bardzo silnie nasłonecznionych i zawsze pamiętać o nakryciu głowy u dziecka.
Hipertermia jest to stan zagrożenia życia przebiegający z podwyższeniem temperatury głębokiej ciała >40℃, któremu nie towarzyszy przestawienie ośrodka termoregulacji na wyższy poziom. Hipertermia wynika z niewydolności mechanizmów termoregulacyjnych, mających na celu odprowadzanie nadmiaru ciepła z organizmu. Bardzo istotna jest umiejętność odróżnienia stanu hipertermii od gorączki, w której to podwyższeniu temperatury ciała towarzyszy przesunięcie punktu nastawczego ośrodka termoregulacji na wyższy poziom, a fizjologiczne mechanizmy regulacji temperatury są zachowane. W przypadku gorączki właściwym postępowaniem jest podawanie leków przeciwgorączkowych, zaś w hipertermii nie są one skuteczne. Kluczowe znaczenie w przypadku hipertermii ma chłodzenie i nawadnianie pacjenta oraz w niektórych przypadkach leczenie choroby podstawowej, która sprowokowała wystąpienie hipertermii.