Wykwity skórne są to zmiany pojawiające się na skórze, które świadczą o obecności choroby. Umiejętność oceny i prawidłowe rozpoznanie charakteru wykwitu jest pierwszym krokiem w diagnostyce wszystkich schorzeń dermatologicznych (dermatoz). Jednym z rodzajów wykwitów pierwotnych, czyli bezpośrednio wynikających z rozwoju procesu chorobowego, jest grudka. Wykwit ten może występować w przebiegu wielu różnych schorzeń dermatologicznych, m.in. w bardzo popularnej chorobie skóry – łuszczycy. Mniej znaną dermatozą, w której dominują zmiany grudkowe na skórze, jest liszaj płaski. Jakie są przyczyny powstawania liszaja płaskiego i na czym polega jego leczenie?
Co to jest liszaj płaski?
Liszaj płaski (zwany także liszajem płaskim Wilsona) jest to choroba zapalna skóry i błon śluzowych o nieustalonej etiologii, charakteryzująca się występowaniem rozsianych grudek z towarzyszącym świądem. Zmiany chorobowe mogą obejmować skórę gładką, owłosioną głowy, błony śluzowe oraz płytki paznokciowe. Schorzenie to bardzo rzadko rozpoznawane jest w populacji pediatrycznej, a aż ⅔ przypadków dotyczy osób między 30 a 60 rokiem życia. Szacuje się, że liszaj płaski występuje w populacji światowej z częstością 0,14-1,27% i jednakowo często dotyczy mężczyzn i kobiet.
Objawy liszaja płaskiego
Wykwitem pierwotnym, czyli pierwszą pojawiającą się na skórze zmianą jest grudka barwy różowej, czerwonobrunatnej lub czerwonofioletowej o pobruzdowanej, błyszczącej powierzchni i wielobocznym kształcie. Na powierzchni grudek można zaobserwować białawe, smugowate linie, które tworzą tzw. siateczkę Wickhama. Pojedyncze grudki często zlewają się ze sobą, tworząc rozległe, wyraźnie odgraniczone od otoczenia obszary. W aktywnym okresie choroby wykwity układają się linijnie w miejscu urazu naskórka, co określamy jako objaw Koebnera. Także drapanie się powodowane świądem prowadzi do wysiewu nowych zmian grudkowych o układzie linijnym.
Typowa lokalizacja zmian skórnych to:
- wewnętrzna powierzchnia nadgarstków;
- okolica lędźwiowo-krzyżowa;
- wewnętrzna powierzchnia ud;
- przednia powierzchnia podudzi;
- okolica stawów skokowych.
Zmianom skórnym towarzyszy na ogół świąd, który może być bardzo uciążliwy. Przebieg choroby jest wieloletni, zmiany skórne ustępują zwykle bez pozostawienia blizn, ale pozostają po nich brunatne przebarwienia. Zmiany skórne w przebiegu liszaja płaskiego bardzo dobrze obrazuje wywodzący się z języka angielskiego akronim “6P”, który oznacza kolejno:
- planar – płasko-wyniosłe;
- purple – sinofioletowe;
- polygonal – wieloboczne;
- pruritic – swędzące;
- papules – grudki;
- plaques – tarczki.
U około 50% chorych, wykwitom skórnym towarzyszą zmiany na błonach śluzowych jamy ustnej (u niektórych pacjentów może być to jedyne umiejscowienie choroby). Są to linijne, drzewkowate lub obrączkowate ogniska barwy białawej, ułożone najczęściej wzdłuż linii zgryzu na błonie śluzowej policzków, ale także na języku i czerwieni wargowej. Rzadziej zmiany śluzówkowe mogą mieć charakter pęcherzowy z tworzeniem nadżerek. Poza jamą ustną, zmiany śluzówkowe mogą występować także na błonie śluzowej narządów płciowych. Szacuje się, że u 20-25% mężczyzn z liszajem płaskim występują zmiany na błonie śluzowej prącia, u kobiet natomiast zmiany w obrębie narządów płciowych są znacznie rzadsze. U pacjentów obu płci mogą występować zmiany w obrębie błony śluzowej odbytu, które powodują uporczywy świąd.
Bardzo rzadko zmiany śluzówkowe mogą lokalizować się także w obrębie przełyku i stwierdzane są one głównie u kobiet w średnim wieku w przebiegu liszaja płaskiego jamy ustnej. Liszaj płaski przełyku objawia się zaburzeniami połykania i bólem podczas przełykania oraz może prowadzić do powstawania trwałych zwężeń pozapalnych w obrębie przełyku. U 10-15% pacjentów z liszajem płaskim występują zmiany w obrębie paznokci. Najbardziej charakterystyczne jest podłużne pobruzdowanie i ścieńczenie płytki paznokciowej. Może dochodzić także do pofragmentowania płytki i jej spełzania (schodzenia). Zmiany w obrębie paznokci mogą o wiele miesięcy wyprzedzać pojawienie się wykwitów na skórze, rzadko są jedyną manifestacją choroby. Głównymi dolegliwościami zgłaszanymi przez pacjentów z liszajem płaskim są świąd i przebarwienia po ustąpieniu zmian skórnych oraz dolegliwości bólowe i trudności w przełykaniu w przypadku obecności nadżerek na błonach śluzowych jamy ustnej.
Ważnym aspektem związanym z liszajem płaskim jest zwiększone ryzyko nowotworzenia. Odnotowano korelację pomiędzy liszajem płaskim błon śluzowych jamy ustnej oraz okolicy sromu, a występowaniem raka kolczystokomórkowego. Zmiany nowotworowe najczęściej lokalizują się na języku, ale mogą występować także w obrębie warg, błony śluzowej policzków, przełyku oraz krtani. Ryzyko transformacji nowotworowej w obrębie zmian w jamie ustnej w przebiegu liszaja płaskiego oceniono na 0,5-5%. Od momentu rozpoznania liszaja płaskiego do transformacji w raka mija średnio około 5 lat.
Zmiany w obrębie płytek paznokciowych w przebiegu liszaja płaskiego
*nadżerka – powierzchowny ubytek nabłonka błony śluzowej
*rak kolczystokomórkowy – złośliwy nowotwór rozwijający się w obrębie skóry i błon śluzowych, wywodzący się z komórek nabłonka płaskiego. Rak kolczystokomórkowy rozwijający się w przebiegu liszaja płaskiego błony śluzowej jamy ustnej może lokalizować się zarówno w obrębie już istniejących zmian chorobowych jak i w niezmienionej błonie śluzowej.
Przyczyny liszaja płaskiego
Pomimo, że schorzenie to po raz pierwszy zostało opisane już w XIX wieku, jego etiologia wciąż pozostaje nie do końca wyjaśniona. Najbardziej prawdopodobny wydaje się związek liszaja płaskiego z procesami autoimmunologicznymi, w przebiegu których autoreaktywne limfocyty atakują komórki naskórka, prowadząc do ich niszczenia i obumierania. Nie wiadomo, jakie dokładnie czynniki inicjują odpowiedź immunologiczną organizmu, ale podejrzewa się o to:
- antygeny wirusowe (często wirus zapalenia wątroby typu B lub C) i bakteryjne;
- leki np. penicylamina, leki przeciwmalaryczne, niesteroidowe leki przeciwzapalne, β-blokery, tetracyklina, tiazydowe leki moczopędne. W przypadku zmian polekowych zwykle nie dochodzi do zajęcia błon śluzowych;
- czynniki toksyczne np. barwniki fotograficzne;
- czynniki psychogenne – u pacjentów z liszajem płaskim często dochodzi do zaostrzenia choroby podczas silnych emocji i okresów wzmożonego napięcia psychicznego;
- czynniki genetyczne – mogą sprzyjać powstawaniu procesów autoimmunologicznych, także tych prowadzących do rozwoju liszaja płaskiego.
Za immunologicznym podłożem schorzenia zdaje się przemawiać fakt, że u chorych na liszaj płaski znacznie częściej niż w populacji ogólnej stwierdza się współwystępowanie takich chorób autoimmunologicznych jak łysienie plackowate czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
*antygen – substancja rozpoznawana przez układ odpornościowy jako obca, która wywołuje odpowiedź immunologiczną organizmu pod postacią produkcji przeciwciał.
*autoreaktywne limfocyty – limfocyty, które są zdolne rozpoznawania autoantygenów, czyli antygenów własnych organizmu. Ich obecność może prowadzić do niszczenia różnych tkanek i narządów, co skutkuje rozwojem chorób o podłożu autoimmunologicznym.
Rodzaje liszaja płaskiego
Ze względu na morfologię (wygląd) wykwitów wyróżnia się następujące postacie liszaja płaskiego:
- przerosła (brodawkująca) – najczęściej zajmuje podudzia, okolicę stawów skokowych i grzbietową powierzchnię stóp. Postać ta charakteryzuje się występowaniem zlewnych, hiperkeratotycznych (łuszczących się) ognisk bez typowych grudek;
- mieszkowa – występuje w obrębie owłosionej skóry głowy w postaci drobnych przymieszkowych grudek;
- zanikowa – najczęściej układ zmian jest obrączkowaty, a w części środkowej występuje zanik bliznowaty;
- nadżerkowa – najczęściej występuje na stopach, a jej cechą charakterystyczną jest występowanie bolesnych, opornych na leczenie nadżerek;
- pęcherzowa – występuje w dwóch wariantach:
a). pęcherze są usadowione wyłącznie w obrębie zmian skórnych na dłoniach i stopach i są wynikiem działania czynników mechanicznych (urazów),
b). pęcherze są zlokalizowane zarówno w obrębie zmian skórnych, jak i w skórze niezmienionej oraz na błonach śluzowych.
*hiperkeratoza – nadmierne rogowacenie naskórka, klinicznie manifestujące się wzmożonym łuszczeniem się skóry.
Jak wyleczyć liszaja płaskiego?
Diagnozowaniem i leczeniem liszaja płaskiego zajmują się dermatolodzy. Rozpoznanie choroby zwykle stawiane jest na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego, na który składają się:
- występowanie wykwitów skórnych o typie wielobocznych grudek;
- linijny lub obrączkowaty układ zmian skórnych;
- typowa lokalizacja – okolice nadgarstków, podudzi, stawów skokowych i okolica lędźwiowo-krzyżowa;
- częste zajmowanie błon śluzowych;
- uporczywy świąd towarzyszący zmianom;
- przewlekły przebieg.
W przypadkach wątpliwych rozstrzyga badanie histopatologiczne wycinka pobranego ze skóry objętej procesem chorobowym, którego wynik jest w miarę jednorodny dla wszystkich rodzajów liszaja płaskiego.
Zmiany skórne na ogół ustępują samoistnie w ciągu roku, ale pozostawiają po sobie nieestetyczne, brunatne przebarwienia pozapalne. Zmiany w obrębie błon śluzowych nie mają tendencji do samoistnego ustępowania – utrzymują się przez wiele lat, a ich leczenie jest procesem trudnym i długotrwałym. Postępowanie terapeutyczne zależy od lokalizacji i nasilenia zmian, a ostateczny wybór metody leczenia uzależniony jest przede wszystkim od doświadczenia klinicznego lekarza. Dla lepszego zobrazowania strategii leczenia, poniżej oddzielnie omówiono sposoby terapii poszczególnych manifestacji klinicznych liszaja płaskiego.
Leczenie zmian skórnych
Jako, że zmiany skórne w przebiegu liszaja płaskiego mogą ustępować samoistnie, celem leczenia jest skrócenie czasu wymaganego do ustąpienia zmian oraz zniwelowanie świądu towarzyszącego chorobie. Lekami pierwszego rzutu w postaci skórnej są silne miejscowe glikokortykosteroidy (np. propionian klobetazolu w maści). W przypadku ich nieskuteczności, możliwe jest doustne podawanie preparatów glikokortykosteroidowych (np. prednizonu) lub retinoidów (leków będących pochodnymi witaminy A) np. acytretyny.
Zapamiętaj: Szacuje się, że liszaj płaski występuje w populacji światowej z częstością 0,14-1,27% i jednakowo często dotyczy mężczyzn i kobiet.
Innym sposobem leczenia zmian skórnych jest fototerapia, czyli metoda leczenia przewlekłych chorób skóry za pomocą promieni ultrafioletowych o określonej, leczniczej długości fali. W terapii liszaja płaskiego wykorzystuje się głównie metodę PUVA (Psolaren Ultra-Violet A), czyli skojarzone działanie długiego zakresu promieniowania ultrafioletowego (UVA) i leków mających wybitne działanie światłouczulające – psolarenów. W metodzie PUVA pacjentowi podaje się doustnie psolaren na godzinę przed ekspozycją na UV – zadaniem leku jest uwrażliwienie skóry na działanie promieniowania ultrafioletowego, co powoduje, że dociera ono do głębszych warstw skóry i skuteczniej działa. Następnie, w specjalnej kabinie naświetlana jest cała powierzchnia lub jedynie fragmenty skóry (zakres naświetlania uzależniony jest od rozległości zmian skórnych i dostosowywany do konkretnego chorego). Mechanizm działania PUVA oparty jest na jej miejscowym działaniu antyproliferacyjnym (hamującym namnażanie się komórek) oraz wpływie na układ immunologiczny (modulowanie odpowiedzi odpornościowej, prowadzące do osłabienia procesów autoimmunizacyjnych). Naświetlania stosuje się zazwyczaj trzy razy w tygodniu, a długość leczenia ustalana jest indywidualnie dla każdego pacjenta. Metodę PUVA należy ostrożnie stosować u osób z ciemną karnacją, gdyż mają one większe ryzyko wystąpienia przebarwień po naświetlaniach. W celu łagodzenia świądu towarzyszącego zmianom skórnym stosuje się doustne preparaty o działaniu przeciwhistaminowym np. cetyryzynę.
Leczenie zmian na błonach śluzowych
Białawe, siateczkowate wykwity w obrębie błony śluzowej jamy ustnej zwykle są bezobjawowe i nie wymagają leczenia. Postać nadżerkowa liszaja płaskiego błon śluzowych, ze względu na wywoływanie takich objawów jak ból, pieczenie oraz trudności w spożywaniu pokarmów, powinna być leczona. Celem terapii jest wygojenie nadżerek i zniwelowanie związanych z nimi objawów klinicznych. Lekami pierwszego rzutu są miejscowo stosowane glikokortykosteroidy:
- propionian klobetazolu w maści – aplikowany palcem w rękawiczce bezpośrednio na zmiany w obrębie jamy ustnej. Pacjent powinien unikać jedzenia i picia przez godzinę po aplikacji leku;
- tabletki prednizolonu rozpuszczane w wodzie – pacjent płucze jamę ustną powstałym roztworem 3 razy dziennie.
Glikokortykosteroidy doustne (np. prednizon) zaleca się w liszaju płaskim nadżerkowym błon śluzowych w przypadku braku skuteczności leczenia miejscowego lub jako terapię pierwszego rzutu w ciężkich postaciach przebiegających z zaburzeniami połykania. W przypadku liszaja płaskiego zlokalizowanego w obrębie błon śluzowych narządów płciowych stosuje się propionian klobetazolu (bardzo silny glikokortykosteroid miejscowy) w postaci maści, który aplikowany jest bezpośrednio na zmiany raz dziennie.
Leczenie liszaja płaskiego płytek paznokciowych
W przypadku zmian obejmujących >3 płytki paznokciowe, leczeniem z wyboru jest systemowa glikokortykosteroidoterapia:
- doustne podawanie prednizonu przez 4-6 tygodni;
- domięśniowe wstrzyknięcia acetonidu triamcynolonu (długość okresów pomiędzy kolejnymi wstrzyknięciami zależy od nasilenia zmian i od czasu poprawy uzyskanej po pierwszym podaniu, ale średnio lek podaje się co 3-4 tygodnie).
Terapia ta prowadzi do ustąpienia zmian w obrębie płytek paznokciowych u ⅔ pacjentów, ale często zdarzają się nawroty.
Leczenie liszaja płaskiego mieszkowego (skóry owłosionej głowy)
Leczeniem pierwszego rzutu są glikokortykosteroidy stosowane miejscowo w monoterapii lub w skojarzeniu ze wstrzyknięciami leku do miejsc chorobowych (wyższa skuteczność). Celem leczenia liszaja płaskiego mieszkowego jest zahamowanie procesu bliznowacenia w obrębie skóry owłosionej głowy, który prowadzi do nieodwracalnej utraty włosów.
Czy wiesz że: zespół Grahama-Little’a jest rzadką postacią liszaja płaskiego mieszkowego, charakteryzującą się postępującym bliznowaceniem w obrębie skóry owłosionej głowy, które prowadzi do nieodwracalnego wyłysienia?
Liszaj płaski u dziecka
Liszaj płaski bardzo rzadko występuje u dzieci (<5% przypadków), dlatego jego diagnostyka u pacjentów pediatrycznych może być utrudniona. Niższy odsetek zachorowań u dzieci w porównaniu z dorosłymi może wynikać z mniejszej ekspozycji na leki i czynniki środowiskowe, które prawdopodobnie odgrywają rolę w patogenezie liszaja płaskiego. Częstość występowania choroby u obu płci w populacji pediatrycznej jest zbliżona, z nieznaczną przewagą chłopców.
U większości dzieci pierwsze objawy liszaja płaskiego pojawiają się między 5 a 9 rokiem życia. Najczęściej pierwsze wykwity skórne pojawiają się w okolicy nadgarstków i kostek, stopniowo obejmując pozostałe partie skóry. U dzieci rzadziej niż w populacji osób dorosłych występują zmiany na błonach śluzowych (u 13-30% pacjentów). Mają one podobne cechy kliniczne jak u osób dorosłych, ale są bardziej podatne na leczenie i wcześniej ustępują. Dzieci gorzej niż osoby dorosłe znoszą uporczywy świąd towarzyszący zmianom – intensywnie się drapią, co może doprowadzać do powstawania nadżerek i przeczosów. Z uwagi na nasilony świąd, negatywnie wpływający na jakość życia chorych, u pacjentów pediatrycznych wskazane jest jak najwcześniejsze włączenie odpowiedniego leczenia, które skraca czas utrzymywania się wykwitów skórnych do 1-6 miesięcy.
Lekami pierwszego rzutu u dzieci są preparaty glikokortykosteroidów do stosowania miejscowego (w postaci maści, kremu, żelu lub wstrzyknięć doogniskowych). Czas terapii wymagany do ustąpienia świądu wynosi około 3 tygodni, zaś zmiany skórne ulegają złagodzeniu po 6 tygodniach leczenia miejscowego. Zmiany na błonach śluzowych wymagają leczenia, jeżeli wywołują objawy subiektywne (ból, pieczenie, trudności w spożywaniu pokarmów) oraz jeśli powstają nadżerki lub owrzodzenia. PUVA-terapia może być stosowana u dzieci powyżej 12 roku życia. Poza leczeniem zmian skórnych, bardzo ważne jest jednoczesne niwelowanie uporczywego świądu u małych pacjentów. W tym celu stosuje się leki o działaniu przeciwhistaminowym np. klemastynę w postaci syropu.
Leczenie ogólne (doustne) zarezerwowane jest wyłącznie dla pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby i rozległymi zmianami skórno-śluzówkowymi. Ze względu na rzadkość występowania liszaja płaskiego w populacji pediatrycznej, wybór leku jest kwestią indywidualną i powinien być dostosowany do danego dziecka, z uwzględnieniem przeciwwskazań do stosowania konkretnego preparatu. Według literatury, sukces terapeutyczny odnoszono po zastosowaniu m.in. glikokortykosteroidów, retinoidów, metotreksatu, acytretyny i metronidazolu.
*przeczosy – powierzchowne, zwykle linijne otarcia naskórka, powstające na skutek mechanicznego uszkodzenia np. drapania się.
Liszaj płaski jest to choroba skóry i błon śluzowych, charakteryzująca się występowaniem silnie swędzących, różowych grudek w okolicy nadgarstków, podudzi, stawów skokowych oraz okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Liszaj płaski jest chorobą typową dla osób w wieku 30-60 lat, a jedynie niewielki odsetek przypadków dotyczy dzieci. Schorzenie to negatywnie wpływa na komfort życia pacjentów – zmiany zlokalizowane na błonach śluzowych mogą prowadzić do dolegliwości bólowych i trudności w spożywaniu pokarmu, a zajęcie błon śluzowych okolicy narządów płciowych może skutkować rozwojem zaburzeń natury seksualnej. Ponadto zmianom skórnym towarzyszy uporczywy świąd, który przy dużym nasileniu może znacznie utrudniać codzienne funkcjonowanie pacjenta. Wybór sposobu terapii liszaja płaskiego uzależniony jest od lokalizacji i nasilenia zmian skórno-śluzówkowych, a leczenie zwykle rozpoczyna się do stosowania glikokortykosteroidów miejscowych. Istnieje możliwość nawrotu choroby (nawet po wielu latach), zwłaszcza pod wpływem długotrwałego stresu emocjonalnego, a ponowne wystąpienie zmian z reguły wymaga modyfikacji leczenia, które jest dostosowywane do konkretnego pacjenta.