Zawał mięśnia sercowego spowodowany jest zmniejszonym lub całkowitym zatrzymaniem dopływu krwi do części tego narządu. Może on powstać w wyniku nagłej niedrożności jednej z tętnic wieńcowych odpowiadających za jego unaczynienie. Serce staje się wtedy pozbawione tlenu, którego długotrwały brak może prowadzić do martwicy jego komórek. W celu poprawy ukrwienia przeprowadza się przezskórną interwencję wieńcową (PCI), która polega na angioplastyce, czyli rozszerzeniu zwężonego naczynia. Możemy wyróżnić różne metody przeprowadzenia tego zabiegu. Jedną z nich jest założenie stentu, który ma za zadanie przywrócić prawidłową średnicę tętnicy, aby swobodnie przepływała przez nią krew. Warto się zastanowić nad tym, co się stanie w momencie gdy dojdzie do restenozy, czyli gdy stent ulegnie zablokowaniu i przestanie spełniać swoją funkcję. Jakie są tego objawy i czy istnieje możliwość leczenia?
Co to jest restenoza?
Restenoza to nawrót zwężenia średnicy światła naczynia po wcześniej wykonanej angioplastyce przezskórnej, czyli zabiegu polegającym na poszerzaniu zwężonych lub udrażnianiu zamkniętych tętnic bez konieczności otwierania klatki piersiowej. Dawniej przeprowadzano klasyczną angioplastykę balonową (POBA), w której wprowadzano do naczynia specjalny balon mający za zadanie poszerzenie go. Częstość ryzyka restenozy po tym zabiegu określano na poziomie 30 do 60%. W połowie lat 90. wprowadzono do praktyki klinicznej metalowe wewnątrznaczyniowe stenty, co przyczyniło się w dużym stopniu do poprawy wyników leczenia. Spowodowało to również zmniejszenie częstości występowania nawrotu zwężenia. Mimo to restenoza w zwykłym stencie nadal pozostaje istotnym problemem klinicznym dotyczącym 20–30% pacjentów. Do dalszego zmniejszenia częstości występowania tego zjawiska przyczyniło się wynalezienie i rozpoczęcie stosowania specjalnych stentów pokrytych lekami (DES). Jak wynika z danych pochodzących z badań klinicznych, częstość występowania nawrotu zwężenia po implantacji DES wynosi 13–22%. Restenoza w tym przypadku występuje rzadziej, ponieważ stenty te uwalniają leki bardzo powoli w czasie. Substancje te mają za zadanie zatrzymać wzrost tkanki bliznowatej wewnątrz stentu i zapobiec zmniejszeniu średnicy naczynia.
Czy wiesz że: między innymi na Uniwersytecie we Włoszech prowadzono badania na temat poziomu homocysteiny we krwi, dzięki której można by było wykrywać postępującą restenozę za pomocą badania laboratoryjnego? Jednakże podwyższona ilość tej substancji we krwi nie wykazała jednoznacznego związku z restenozą, a jedynie zwiększenie ryzyka chorób kardiologicznych u pacjentów.
Warto dodać, że techniki angioplastyki stanowią alternatywę dla inwazyjnej operacji chirurgicznej wszczepienia by-passów, która wymaga otwarcia klatki piersiowej. Polega ona na pobraniu innej tętnicy, np. z kończyny dolnej i wykonaniu dzięki niej ominięcia zwężenia w celu poprawy przepływu krwi przez dalszą częścią naczynia i w efekcie przez niedokrwiony mięsień sercowy. Jednak to z angioplastyką i stentowaniem, związane są pewne ograniczenia. Jednym z nich jest właśnie restenoza. Zwykle występuje ona w ciągu 3 do 6 miesięcy, a po pierwszym roku ryzyko nawrotu zwężenia jest już bardzo małe. Ciekawe jest to, że restenoza może dotyczyć nie tylko naczyń wieńcowych, ale również innych, w których doszło do zwężenia i został wprowadzony do nich stent, np. w kończynie dolnej. Jednak praktycznie w każdym przypadku restenoza jest opisywana na przykładzie ponownego zwężenia po angioplastyce naczyń serca.
Objawy restenozy
Restenoza ma przebieg postępujący, nie pojawia się nagle. Symptomy nie będą rozwinięte, dopóki blokada tętnicy nie będzie na tyle poważna, żeby spowodować niedotlenienie mięśnia sercowego. Objawia się ona różnymi obrazami klinicznymi, które są zależne od stopnia niedokrwienia i lokalizacji anatomicznej powstałego zwężenia. Zwykle są one podobne do tych, które występowały przed wykonaniem wcześniejszego zabiegu angioplastyki. Najczęściej występują objawy podczas wysiłku lub tuż po nim kiedy to chory odczuwa duszność, nadmierną potliwość, zmęczenie, ucisk, uczucie ciężkości oraz pieczenie i ból w klatce piersiowej. Warto zaznaczyć, że symptomy te po jakimś czasie ustępują, jednak nie należy ich lekceważyć, tylko zgłosić się do kardiologa. Mogą być one zwiastunem poważniejszych późnych powikłań restenozy takich jak np. ponowny zawał serca. Wtedy ból w klatce piersiowej będzie bardzo silny, promieniujący np. do lewego ramienia, często narastający i nie ustępujący po leku nitroglicerynie. Dodatkowo może pojawić się duszność, osłabienie czy kołatanie serca. Stan ten wymaga pilnej interwencji lekarskiej i natychmiastowego przeprowadzenia ponownego udrożnienia przepływu krwi. Bardzo ważne jest, aby wiedzieć, że u osób chorych na cukrzycę może wystąpić mniej objawów, lub mogą oni w ogóle ich nie odczuwać. Związane jest to z uszkodzeniem obwodowego układu nerwowego u tych pacjentów. Dochodzi wtedy do zaburzenia przewodzenia impulsów do mózgu, stąd czucie bólu jest osłabione.
Przyczyny restenozy
Po umieszczeniu stentu w naczyniu krwionośnym jego wnętrze pokrywane jest nową zdrową tkanką. Na początku jest to korzystny efekt, ponieważ pozwala to krwi na normalny przepływ bez krzepnięcia. Natomiast później tkanka ta może narastać wewnątrz stentu, co powoduje jego stopniowe zamykanie.
Zapamiętaj: Czynniki ryzyka restenozy mogą być zależne między innymi od stanu zdrowia pacjenta, lokalizacji stentu oraz od techniki wykonania zabiegu.
Czynniki ryzyka restenozy mogą być zależne między innymi od stanu zdrowia pacjenta, lokalizacji stentu oraz od techniki wykonania zabiegu. Większe prawdopodobieństwo restenozy występuje u osób chorych na cukrzycę (jest ono zwiększone o 30 – 50%) i na przewlekłą chorobę nerek. Dodatkowo ryzyko zwężenia tętnicy zwiększa przebyty już zawał serca oraz oporność i nadwrażliwość na leki antyproliferacyjne, którymi powleczone są stenty DES. W przypadku gdy stent został wszczepiony w miejscu o trudnym dostępie, również częściej może dojść do restenozy. Najbardziej znaną i możliwą do uniknięcia przyczyną restenozy jest niedostateczne rozszerzenie stentu, które może być spowodowane zbyt małym rozmiarem stentu, nieprawidłową techniką samego zabiegu, nieodpowiednim przygotowaniem naczynia lub rozległym zwapnieniem naczynia prowadzącym do niedostatecznego rozszerzenia stentu.
Leczenie restenozy
Leczenie restenozy jest dobierane indywidualnie do pacjenta i różni się w zależności od wielu czynników między innymi od stanu i wieku pacjenta, chorób współistniejących czy rodzaju użytego wcześniej stentu (metalowy, czy uwalniający lek). Istnieją różne opcje leczenia. Jedną z nich jest leczenie farmakologiczne. Możemy wyróżnić kilka kategorii leków stosowanych w zapobieganiu lub leczeniu nawrotu zwężenia tętnicy np. leki hamujące krzepnięcie, środki przeciwzapalne, leki hamujące proliferację (mnożenie komórek) i leki hamujące czynniki wzrostu. Dodatkowo restenozę można leczyć chirurgiczne poprzez operację wszczepienia by-passu, która polega na ominięciu miejsca zwężenia tętnicy wieńcowej, dzięki czemu ułatwiony jest dopływ krwi jej obwodowej części i w rezultacie do niedokrwionego obszaru mięśnia sercowego.
Inną metodą leczenia jest wykonanie powtórnej angioplastyki. Ponadto po tym zabiegu wykorzystuje się miejscowe napromienianie wewnątrznaczyniowe nazywane brachyterapią. Stosuje się w niej radioaktywne promieniowanie dostarczane za pomocą specjalnego cewnika założonego np. przez tętnicę udową do miejsca w którym jest stent. Umieszcza się go wewnątrz zwężonego naczynia na krótki okres czasu (na około 10 minut). Następnie jest on usuwany i nie pozostaje w ciele. Krótki okres promieniowania hamuje długotrwały wzrost tkanki w leczonym naczyniu i z powodzeniem zapobiega restenozie w stencie.
Powikłania po restenozie
Powikłania restenozy wynikają ze zwężenia światła naczynia, które wcześniej było udrożnione. Pacjent może odczuwać wtedy takie same objawy jak przed wszczepieniem stentu. Oczywiście należy zdać sobie sprawę, że zabieg ponownego rozszerzenia naczynia może być trudniejszy i obarczony większym ryzykiem powikłań. Może dojść do pęknięcia tętnicy i krwotoku. Dodatkowo podczas zabiegu istnieje możliwość utworzenia skrzepu, który jako materiał zatorowy doprowadzi do zawału serca lub udaru mózgu. Najcięższym następstwem może być śmierć pacjenta.
Bardzo ważne jest, aby pamiętać, że zabiegi wszczepienia stentu są często wykonywane w stanach, które są zagrożeniem życia np. w zawale serca. Po zabiegu pacjenci powinni prowadzić zdrowy tryb życia, który obejmuje dietę o niskiej zawartości tłuszczu zwierzęcego, regularne ćwiczenia, kontrolę ciśnienia krwi oraz rzucenie palenia. Regularne wizyty u kardiologa i przyjmowanie leków zgodnie z zaleceniami ma na celu uchronić pacjentów przed restenozą, a w przypadku jej wystąpienia szybko zareagować i wprowadzić odpowiednie leczenie.