Ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest groźnym objawem klinicznym, mogącym potencjalnie stanowić zagrożenie życia. Występowanie krwistych wymiotów niepokoi pacjentów i skłania ich do pilnego poszukiwania pomocy lekarskiej. Trudniejsze do zdiagnozowania jest przewlekłe, utajone krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego – powolna utrata krwi może pozostać przez pacjenta niezauważona, stopniowo prowadząc do pogłębiania się niedokrwistości. Jedną z rzadkich przyczyn przewlekłego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest żołądek arbuzowaty. Skąd pochodzi nazwa tego schorzenia oraz na czym polega jego leczenie?
Co to jest żołądek arbuzowaty?
Mianem żołądka arbuzowatego określa się poszerzenie naczyń włosowatych błony śluzowej części przedodźwiernikowej żołądka. Ektazje okolicy przedodźwiernikowej żołądka są rzadką przyczyną krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (stanowią około 4% wszystkich przyczyn). Pomimo że wyżej opisane zmiany naczyniowe mogą wystąpić u osób w każdym wieku, najczęściej obserwuje się je u kobiet około 70 roku życia. Częstość występowania żołądka arbuzowatego w populacji światowej nie została jak dotąd ustalona.
Nazwa „żołądek arbuzowaty” pochodzi od charakterystycznego obrazu endoskopowego poszerzonych naczyń – układają się one liniowo, promieniście, swym wyglądem przypominając pasmowate przebarwienia na powierzchni arbuza.
*ektazje – poszerzenia naczyń krwionośnych
Objawy żołądka arbuzowatego
Typową manifestacją kliniczną żołądka arbuzowatego jest przewlekłe, utajone krwawienie z przewodu pokarmowego, u części pacjentów prowadzące do rozwoju niedokrwistości (anemii). Rzadko przebieg jest bezobjawowy, a poszerzenia naczyń stwierdzane są przypadkowo podczas gastroskopii wykonywanej z innych przyczyn.
Utajone krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego może objawiać się:
- obecnością smolistych stolców (barwy czarnej, przypominającej smołę). Czarne zabarwienie stolca wynika z oddziaływania bakterii jelitowych, soku żołądkowego oraz enzymów trawiennych na hemoglobinę (barwnik krwi), która ulega przemianom chemicznym. Pojawienie się smolistych stolców wymaga pilnej diagnostyki – wykonania badań laboratoryjnych krwi oraz badań endoskopowych przewodu pokarmowego (gastroskopii i/lub kolonoskopii);
- tkliwością w nadbrzuszu;
- przewlekłym osłabieniem i męczliwością, bladością skóry i błon śluzowych, zawrotami głowy, uczuciem szybkiego bicia serca (tachykardią). Wszystkie te symptomy typowe są dla niedokrwistości powstałej na skutek przewlekłej utraty krwi.
Ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego występuje bardzo rzadko u pacjentów z żołądkiem arbuzowatym i objawia się krwistymi lub fusowatymi (brunatnymi, swym wyglądem nieco przypominającymi fusy z kawy) wymiotami. “Fusowaty” charakter wymiotów wynika z obecności hematyny – pochodnej hemoglobiny, która powstaje w wyniku oddziaływania kwasu solnego na hemoglobinę w żołądku.
*górny odcinek przewodu pokarmowego – tworzą go przełyk, żołądek i dwunastnica. Umowną granicę między górnym a dolnym odcinkiem przewodu pokarmowego stanowi więzadło Treitza (więzadło wieszadłowe dwunastnicy).
Przyczyny żołądka arbuzowatego
Etiologia żołądka arbuzowatego nie jest w pełni poznana. Około ⅓ pacjentów z żołądkiem arbuzowatym ma marskość wątroby, ale jak dotąd nie zidentyfikowano patomechanizmu odpowiedzialnego za współwystępowanie obu schorzeń. Poszerzenia naczyniowe części przedodźwiernikowej żołądka mogą występować również w przebiegu chorób autoimmunologicznych (m.in. twardziny układowej oraz tocznia rumieniowatego układowego), przewlekłej choroby nerek, chorób serca, a także u pacjentów po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych.
Istnieją dwie główne teorie wyjaśniające mechanizm powstawania żołądka arbuzowatego:
- mechaniczna – według tej teorii, zwiększona czynność motoryczna (kurczliwość) części przedodźwiernikowej żołądka prowadzi do “wypadania” fragmentów błony śluzowej przez odźwiernik żołądka do opuszki dwunastnicy. Powtarzające się mikrourazy oraz zastój krwi żylnej w błonie śluzowej żołądka mogą sprzyjać rozrostowi komórek mięśniowych blaszki właściwej błony śluzowej wraz z poszerzeniem światła naczyń;
- naczyniowa – teoria ta zakłada, że żołądek arbuzowaty powstaje na skutek zwiększonego uwalniania czynników wazoaktywnych (o działaniu rozszerzającym naczynia krwionośne) przez komórki neuroendokrynne przewodu pokarmowego.
*komórki neuroendokrynne – komórki należące do rozproszonego układu wewnątrzwydzielniczego, zdolne do wydzielania peptydów i amin (substancji tworzących hormony). Komórki neuroendokrynne mogą znajdować się w obrębie całego organizmu – w układzie pokarmowym, oddechowym oraz w gruczołach endokrynnych, takich jak przysadka mózgowa, tarczyca czy nadnercza.
Diagnostyka żołądka arbuzowatego
Poszerzenia naczyniowe części przedodźwiernikowej żołądka rozpoznawane są w trakcie gastroskopii, która najczęściej wykonywana jest z powodu niedokrwistości o nieznanej przyczynie. U znacznej większości pacjentów rozpoznanie można postawić na podstawie charakterystycznego obrazu endoskopowego (promieniście odchodzące od odźwiernika poszerzenia naczyniowe, dające obraz żołądka arbuzowatego). W przypadku wątpliwości diagnostycznych postępowaniem z wyboru jest pobranie wycinków do badania histopatologicznego z zajętego obszaru. W badaniu mikroskopowym pobranego wycinka wykonywanym przez patomorfologa stwierdza się zwiększoną gęstość i średnicę naczyń krwionośnych z obecnością mikrozakrzepów oraz przerost komórek włóknisto-mięśniowych blaszki właściwej błony śluzowej. Badanie histopatologiczne pozwala odróżnić ektazje naczyniowe od zmian zapalnych, które często dają podobny obraz w badaniu endoskopowym.
Czy wiesz że: inną przyczyną występowania smolistych stolców jest przyjmowanie doustnych preparatów żelaza?
Jak leczyć żołądek arbuzowaty?
Zmiany bezobjawowe, niekrwawiące nie wymagają leczenia. Metodą z wyboru w przypadku zmian objawowych jest leczenie endoskopowe – najczęściej wykonuje się termiczną ablację metodą argonowej koagulacji plazmowej. Argonowa koagulacja plazmowa jest skuteczną i bezpieczną metodą tamowania krwawienia, polegającą na przewodzeniu prądu elektrycznego do tkanek poprzez strumień zjonizowanego gazu – argonu. Koagulacja krwawiącego naczynia za pośrednictwem specjalnej elektrody prowadzi do jego zamknięcia i zahamowania utraty krwi.
Zwykle do pełnej eradykacji zmian niezbędnych jest kilka zabiegów (średnio 3-4) w odstępie kilku tygodni. W okresach pomiędzy zabiegami pacjentom podaje się leki hamujące wydzielanie kwasu solnego w żołądku (tzw. inhibitory pompy protonowej), które ułatwiają gojenie się pozabiegowych uszkodzeń błony śluzowej oraz zapobiegają wtórnemu krwawieniu. Ze względu na duże ryzyko nawrotów krwawienia, u pacjentów z żołądkiem arbuzowatym zaleca się coroczne badania kontrolne (gastroskopia) i w razie potrzeby powtórne zabiegi endoskopowe.
Zapamiętaj: Nazwa „żołądek arbuzowaty” pochodzi od charakterystycznego obrazu endoskopowego poszerzonych naczyń - układają się one liniowo, promieniście, swym wyglądem przypominając pasmowate przebarwienia na powierzchni arbuza.
Jeśli zmiany naczyniowe są bardzo rozległe i prowadzą do utraty dużej ilości krwi, a dotychczas stosowanie leczenie endoskopowe okazało się nieskuteczne, wówczas można rozważyć wykonanie antrektomii – zabiegu polegającego na chirurgicznym wycięciu części odźwiernikowej żołądka. Współcześnie, zabieg ten wykonywany jest bardzo rzadko u pacjentów z żołądkiem arbuzowatym, jedynie w przypadku wyczerpania innych możliwości leczenia. Leczenie objawowe żołądka arbuzowatego polega na uzupełnianiu niedoborów żelaza i przetaczaniu krwi w razie potrzeby.
Żołądek arbuzowaty stanowi rzadką przyczynę przewlekłych krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego, które mogą manifestować się obecnością smolistych stolców, przewlekłym osłabieniem oraz bladością skóry i błon śluzowych. Poszerzenia naczyniowe części przedodźwiernikowej żołądka najczęściej stwierdzane są u kobiet około 70 r.ż. Rozpoznanie schorzenia z reguły stawiane jest na podstawie charakterystycznego obrazu endoskopowego, a w przypadkach wątpliwych wykonuje się dodatkowo badanie histopatologiczne wycinków pobranych z okolicy objętej procesem chorobowym. Leczenie żołądka arbuzowatego polega na endoskopowej koagulacji zmian naczyniowych, a po zabiegu pacjenci wymagają corocznej kontroli gastroskopowej.