We współczesnym świecie, w wielu kulturach zauważa się rosnący “kult” gładkiego, nieowłosionego ciała. Zwłaszcza od kobiet wymaga się, aby ich ciało było zawsze idealnie gładkie, a w ostatnich latach obserwuje się, że również mężczyźni coraz chętniej decydują się na zabiegi depilacji. Kosmetologia prężnie się rozwija, oferując klientkom coraz więcej metod pozbywania się niepożądanego owłosienia. Istnieje jednak grupa kobiet, która pomimo częstej depilacji, prawdopodobnie nigdy nie uzyska wykreowanego kanonu perfekcyjnie gładkiej skóry. Mowa o chorych na hirsutyzm, dla których nadmierne owłosienie w widocznych miejscach jest źródłem nieustannej frustracji, wpływając na pogorszenie jakości ich życia i relacji społecznych. Czym spowodowany jest hirsutyzm, jak oceniamy jego nasilenie i na czym polega jego leczenie?
Co to jest hirsutyzm?
Hirsutyzm określany jest jako występowanie u kobiet włosów o charakterze końcowym (terminalnym) – szorstkich, grubych, ciemnych, w miejscach typowych dla mężczyzn, czyli w tzw. obszarach androgenowrażliwych. Należą do nich m.in. górna warga, podbródek, klatka piersiowa czy wewnętrzna strona ud. Włosy terminalne można odróżnić od owłosienia pierwotnego przede wszystkim po ich długości (>0,5 cm), grubości i pigmentacji. Nadmierny porost włosów jest częstym problemem, stwierdza się go u 10-15% kobiet i częściej występuje u osób otyłych. Szacuje się, że 80-90% kobiet z patologicznie podwyższonym stężeniem androgenów prezentuje hirsutyzm – jest on najczęstszą kliniczną manifestacją hiperandrogenizmu. Częstość występowania hirsutyzmu jest także uwarunkowana pochodzeniem etnicznym – znamiennie częściej występuje on u Indianek, Hindusek, mieszkanek basenu Morza Śródziemnego i Bliskiego Wschodu. Co ciekawe, w tych regionach postrzegany jest on jako cecha antropologiczna, a nie zaburzenie chorobowe.
*androgeny – hormony płciowe przeważające u mężczyzn, lecz w niewielkich ilościach występujące także u kobiet. Androgeny w organizmie kobiety mają pochodzenie nadnerczowe oraz w mniejszym stopniu jajnikowe. Do androgenów należą:
- testosteron;
- siarczan dehydroepiandrostendionu (DHEA-S);
- dehydroepiandrostendion (DHEA);
- androstendion.
Nadmiar androgenów u kobiet prowadzi do hiperandrogenizmu – stanu, którego jednym z pierwszych objawów jest hirsutyzm. Podwyższone stężenie androgenów we krwi stwierdzane w badaniach laboratoryjnych określamy mianem hiperandrogenemii.
Hirsutyzm – objawy
Hirsutyzm sam w sobie jest objawem zaburzeń gospodarki hormonalnej, a nie odrębną jednostką chorobową. Aż u około 80-90% kobiet z hirsutyzmem stwierdza się biochemiczne wykładniki nadmiaru androgenów. Jak już wspomniano, objawia się on występowaniem u kobiet owłosienia typu męskiego w obszarach ciała wrażliwych na androgeny, takich jak górna warga, broda, plecy, brzuch czy okolice brodawek sutkowych. Nadmierne owłosienie zwykle rozwija się powoli i nierzadko ma początek już w okresie dojrzewania. Jego nagłe pojawienie się i szybka progresja powinny budzić niepokój i stanowić wskazanie do pilnej diagnostyki, ponieważ przyczyną może być guz jajnika lub nadnerczy, który może okazać się rakiem.
Poza nadmiernym owłosieniem, innymi objawami nadmiaru androgenów u kobiet są:
- zaburzenia miesiączkowania;
- zmiany trądzikowe na twarzy i plecach;
- nasilony łojotok;
- trudności z zajściem w ciążę, łącznie z niepłodnością;
- otyłość.
Jeśli stężenie androgenów we krwi chorej utrzymuje się przez dłuższy czas na bardzo wysokim poziomie, może dojść do rozwoju wirylizacji, czyli stopniowego wykształcenia cech typowych dla mężczyzn u kobiet. Do objawów wirylizacji należą:
- obniżenie tembru głosu;
- powiększenie łechtaczki;
- łysienie typu męskiego, zaczynające się w okolicach skroniowych i na czubku głowy;
- zmniejszenie piersi i macicy;
- zwiększenie masy mięśniowej (atletyczna budowa typu męskiego).
Wystąpienie symptomów wirylizacji jest sygnałem alarmowym do wdrożenia pilnej diagnostyki w celu poszukiwania u pacjentki guzów wydzielających androgeny.
Hirsutyzm – przyczyny
Przyczyny powstawania hirsutyzmu możemy podzielić na:
a). choroby jajników:
- zespół policystycznych (wielotorbielowatych) jajników – jest najczęstszą przyczyną występowania hirsutyzmu (80% przypadków). W zespole tym stwierdza się nasiloną produkcję androgenów jajnikowych, a poza hirsutyzmem obserwujemy nadwagę lub otyłość typu centralnego, trądzik, łysienie, insulinooporność, cukrzycę, zaburzenia miesiączkowania i problemy z płodnością. Nazwa zespołu pochodzi od obrazu chorobowo zmienionych jajników, jaki jest widoczny podczas badania ultrasonograficznego przezpochwowego- objętość jajników jest zwiększona, a liczba pęcherzyków jajnikowych jest 2-3x większa niż u kobiet zdrowych (stąd nazwa “policystyczne”, “wielotorbielowate”);
- hormonalnie czynne nowotwory jajnika wydzielające androgeny (guzy wirylizujące) – występują rzadko, stanowiąc niewielki odsetek przyczyn występowania hirsutyzmu. Należy jednak zawsze brać je pod uwagę w diagnostyce różnicowej hirsutyzmu, ponieważ ponad połowa z tych guzów jest złośliwa i wymaga pilnego leczenia operacyjnego.
b). choroby nadnerczy:
- postać klasyczna i nieklasyczna wrodzonego przerostu nadnerczy – postać klasyczna rozwija już się w okresie rozwoju prenatalnego u płodów płci żeńskiej. Na skutek defektu genetycznego, w zespole tym występują liczne nieprawidłowości hormonalne, m.in. niedobór kortyzolu, aldosteronu oraz nadmiar androgenów. Po urodzeniu objawia się on maskulinizacją zewnętrznych narządów płciowych- dziewczynki rodzą się z nieprawidłowo wykształconymi zewnętrznymi narządami płciowymi (przerost łechtaczki, zrośnięte wargi sromowe). Postać nieklasyczna wrodzonego przerostu nadnerczy ma łagodniejszy przebieg i jest diagnozowana u około 5% kobiet z hiperandrogenizmem. Jej objawy nie ujawniają się w okresie noworodkowym, lecz w późniejszym wieku dziecięcym i u młodych dorosłych. U dorastających dziewcząt i kobiet obserwuje się zaburzenia miesiączkowania, hirsutyzm oraz trądzik, a także trudności z zajściem w ciążę;
- zespół Cushinga;
- aktywne hormonalnie guzy nadnerczy wydzielające androgeny (guzy wirylizujące)- mogą być one łagodne (gruczolaki) lub złośliwe (raki). Zwiększone wydzielanie androgenów częściej występuje w przypadku raka nadnercza, który w krótkim czasie powoduje rozwinięcie nasilonych objawów wirylizacji.
c). hirsutyzm idiopatyczny – czyli o niewyjaśnionej przyczynie, może występować rodzinnie. Ta postać hirsutyzmu dotyczy około 10-15% pacjentek i stwierdza się u nich prawidłowe stężenia hormonów płciowych. Powstawanie tego rodzaju hirsutyzmu tłumaczy się nasilonym, lokalnym działaniem androgenów na mieszki włosowe w skórze (działanie miejscowe). W mieszkach włosowych pod wpływem enzymu 5α- reduktazy dochodzi do przekształcenia testosteronu do znacznie silniejszego androgenu- dihydrotestosteronu (DHT). To właśnie DHT może powodować, w obszarach wrażliwych na androgeny, przekształcanie włosów pierwotnych (cienkich, jasnych, słabo widocznych) we włosy końcowe (terminalne)- grubsze, dłuższe, silniej wysycone pigmentem. Reasumując, w hirsutyzmie idiopatycznym nie mamy do czynienia z hiperandrogenemią, lecz z lokalną, nasiloną przemianą androgenów do form aktywnych, które oddziałują na mieszki włosowe zlokalizowane w obszarach androgenowrażliwych. W tym przypadku, jeśli nadmierne owłosienie stanowi dla pacjentki duży dyskomfort psychiczny, wystarczające jest zalecenie jej regularnego korzystania z zabiegów kosmetycznych, bez konieczności farmakoterapii.
d). polekowy – hirsutyzm może być efektem ubocznym działania różnych leków, takich jak:
- steroidy anaboliczne;
- minoksydyl;
- danazol – lek stosowany m.in. w leczeniu endometriozy;
- doustne środki antykoncepcyjne ze składnikiem androgennym;
- cyklosporyna;
- leki wywołujące hiperprolaktynemię (niektóre leki przeciwpsychotyczne);
- niektóre leki przeciwpadaczkowe (kwas walproinowy).
e). hiperprolaktynemia – podwyższone stężenie prolaktyny powoduje obniżenie ilości białek wiążących męskie hormony płciowe, co skutkuje zwiększeniem frakcji wolnych (niezwiązanych z białkami) androgenów. To właśnie owe wolne androgeny wywierają bezpośredni efekt, działając na receptory androgenowe. Hiperprolaktynemia hamuje także wydzielanie żeńskich hormonów płciowych- progesteronu i estradiolu, co w połączeniu ze zwiększonym stężeniem androgenów we krwi skutkuje zachwianiem równowagi hormonalnej w organizmie kobiety i wystąpienia objawów hiperandrogenizmu, w tym m.in. hirsutyzmu.
f). otyłość – u kobiet otyłych dochodzi do zwiększonej obwodowej produkcji androgenów w tkance tłuszczowej, która jest nie tylko magazynem energetycznym, lecz także tkanką bardzo aktywną hormonalnie.
Skala hirsutyzmu
Ocena stopnia nasilenia hirsutyzmu u kobiet opiera się na skali opracowanej przez Ferrimana i Gallweya. Służy ona do oceny wszystkich okolic ciała zależnych od androgenów, pod kątem obecności owłosienia, a także jego nasilenia. Uwzględnia ona 9 androgenowrażliwych obszarów na skórze:
- górna warga;
- podbródek;
- klatka piersiowa i okolice brodawek sutkowych;
- kark;
- okolica lędźwiowa;
- górna część brzucha;
- dolna część brzucha;
- ramiona;
- wewnętrzna strona ud.
Określając nasilenie owłosienia w każdej z tych okolic w skali od 0 (brak włosów końcowych) do 4 punktów (porost włosów charakterystyczny dla dorosłego mężczyzny) zdecydowano, że hirsutyzm można rozpoznać u kobiet, gdy uzyskały one 8 punktów lub więcej. Maksymalny wynik w tej skali wynosi 36 pkt i uzyskanie go świadczy o występowaniu owłosienia typu męskiego na całym ciele. Na podstawie skali Ferrimana i Gallweya wprowadzono podział na:
- hirsutyzm łagodny (8-15 pkt);
- hirsutyzm ciężki (>15 pkt).
Hirsutyzm – leczenie
Występowanie nadmiernego, widocznego owłosienia jest dla wielu kobiet źródłem znacznego dyskomfortu psychicznego, dlatego szukając pomocy zgłaszają się one zazwyczaj do lekarza pierwszego kontaktu lub do dermatologa. Ponieważ takie objawy mogą sugerować istnienie zaburzeń hormonalnych, lekarz powinien skierować pacjentkę do endokrynologa celem dalszej diagnostyki i poszukiwania przyczyn występowania u niej nadmiernego owłosienia. Bardzo ważne jest, aby kobieta zmagająca się z nadmiernym owłosieniem, przed wizytą u lekarza nie usuwała owłosienia z okolic, na których ono się pojawiło, ponieważ może to utrudniać postawienie właściwego rozpoznania i przedłużać cały proces diagnostyczny. Metody leczenia hirsutyzmu możemy podzielić na:
- chirurgiczne – gdy przyczyną są czynne hormonalnie guzy nadnerczy lub jajników (w tych przypadkach postępowaniem z wyboru jest chirurgiczne usunięcie guza);
- farmakologiczne;
- mechaniczne usuwanie nadmiernego owłosienia.
Rozpoczynając leczenie hirsutyzmu należy pamiętać, że terapia powinna być dwukierunkowa, obejmująca zarówno leczenie farmakologiczne, jak i zabiegi kosmetyczne pozwalające na usunięcie nadmiernego owłosienia (metody mechaniczne). Pacjentka przed podjęciem terapii powinna zostać poinformowana, że leczenie hirsutyzmu jest długotrwałe i w części przypadków mało efektywne. Zauważalnych efektów leczenia można się spodziewać nie wcześniej niż po 5-6 miesiącach, a najczęściej dopiero po 2- letniej kuracji. Wynika to z długiego cyklu wzrostu włosów.
Metody kosmetyczne usuwania nadmiernego owłosienia obejmują:
- mechaniczną lub chemiczną depilację (wyrywanie, golenie, depilacja woskiem);
- wybielanie – przy pomocy nadtlenku wodoru, jest skuteczne przy hirsutyzmie o niewielkim nasileniu;
- elektrolizę mieszków włosowych- metoda ta polega na bezpośrednim zniszczeniu mieszka włosowego przy użyciu elektrokoagulacji, jest techniką skuteczną, ale czasochłonną;
- laserowe niszczenie mieszków włosowych (zabieg musi być kilkakrotnie powtarzany).
Powyższe zabiegi należy dobierać indywidualnie do danej pacjentki, jej oczekiwań i możliwości finansowych. Za najskuteczniejszą metodę uznaje się obecnie depilację laserową, która daje zadowalające efekty przy niewielkiej ilości powikłań. Zabiegi kosmetyczne powinny być przeprowadzane równolegle ze stosowaniem farmakoterapii, po wcześniejszym zdiagnozowaniu, co jest przyczyną pojawiania się nadmiernego owłosienia. Stosowanie zabiegów kosmetycznych bez wcześniejszego ustalenia rozpoznania jest nieefektywne, ponieważ potencjalnie istniejące zaburzenia hormonalne pozostają niewyrównane, stymulując stałe odrastanie włosów.
Celem leczenia farmakologicznego jest przywrócenie równowagi hormonalnej – redukcja wytwarzania androgenów oraz blokowanie ich nadmiernej aktywności w skórze. Preparaty stosowane w leczeniu hirsutyzmu można podzielić na 2 główne grupy:
- doustne środki antykoncepcyjne – są zalecane jako leki pierwszego rzutu u kobiet z nasilonym nieprawidłowym owłosieniem, które nie starają się w danym momencie o zajście w ciążę. W rezultacie ich stosowania, na drodze różnych mechanizmów dochodzi do zmniejszenia produkcji androgenów i ograniczenia dostępności testosteronu dla tkanek obwodowych;
- antyandrogeny – do przedstawicieli tej grupy należą spironolakton oraz finasteryd, hamujące aktywność enzymu przekształcającego testosteron do DHT. Zaleca się stosowanie ich wyłącznie w połączeniu z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi, gdyż wykazują silne działanie teratogenne (uszkadzające płód).
U kobiet z klasycznym wrodzonym przerostem nadnerczy wymagane jest przewlekłe leczenie glikokortykosteroidami (prednizolon, deksametazon). Hirsutyzm polekowy wymaga odstawienia leku go wywołującego – po odstawieniu nadmierne owłosienie stopniowo ustępuje. Nową substancją w leczeniu hirsutyzmu jest eflornityna, którą stosuje się miejscowo w postaci kremu, nakładając go na okolice pokryte nadmiernym owłosieniem. Eflornityna nie usuwa włosów trwale, ale silnie redukuje ilość odrastających włosów. Szczególnie skuteczne jest używanie kremu w połączeniu z depilacją laserową (w porównaniu z działaniem samych laserów). Wydaje się być ona obiecującym lekiem o niskim ryzyku działań niepożądanych, jednak obecnie czynnikiem mocno ograniczającym jej dostępność jest wysoka cena.
Hirsutyzm u dzieci
Hirsutyzm bardzo rzadko dotyczy małych dzieci, a najczęściej objawia się w okresie pokwitania. Objawy nadmiernego owłosienia u młodych dziewcząt występują rzadziej niż u kobiet dojrzałych, w związku z czym budzą one większy niepokój zarówno samych pacjentek, jak ich rodziców i lekarzy.
Czy wiesz że: hirsutyzm należy różnicować z hipertrychozą, czyli uogólnionym nadmiernym owłosieniem, nieograniczonym jedynie do obszarów androgenowrażliwych? W hipertrychozie poziom androgenów mieści się w granicach normy, a włosy są miękkie i cienkie, co odróżnia ją od hirsutyzmu. Hipertrychoza często jest wrodzona, ale może także być wynikiem przyjmowania leków (fenytoina, minoksydyl) lub towarzyszyć chorobom, takim jak niedoczynność tarczycy czy jadłowstręt psychiczny.
Często to, co budzi niepokój u dziewcząt i ich rodziców, nie jest chorobą, a cechą osobniczą i nie wymaga postępowania leczniczego. Istotny jest wywiad rodzinny, czyli uzyskanie informacji, czy u mamy, babci lub starszej siostry pacjentki występowały także problemy z nadmiernym owłosieniem, ponieważ wrażliwość na androgeny jest wrodzona i zmiany te często występują rodzinnie. U dziewcząt w okresie adrenarche, czyli zwiększonego wytwarzania androgenów nadnerczowych, który ma miejsce przed rozpoczęciem dojrzewania płciowego, może nastąpić idiopatyczny hirsutyzm, który ustępuje, gdy praca nadnerczy stabilizuje się. Podobnie jak u kobiet dojrzałych, najczęściej u nastolatek z hirsutyzmem rozpoznajemy zespół policystycznych jajników (70-85%) lub hirsutyzm idiopatyczny (10-15%). Tak jak w przypadku dorosłych, hirsutyzm u dziewcząt możemy leczyć chirurgicznie (w przypadku guzów hormonalnie czynnych), farmakologicznie lub mechanicznie usuwając owłosienie. Wybór metody leczenia hirsutyzmu u dzieci musi być przemyślany, ponieważ niektóre preparaty wywołują trudne do zaakceptowania przez dojrzewające dziewczęta działania niepożądane.
Hirsutyzm nie stanowi odrębnej jednostki chorobowej, lecz jest objawem, zazwyczaj świadczącym o nadmiarze androgenów. Hirsutyzm może być wynikiem chorób jajników, nadnerczy, podwyższonego stężenia prolaktyny lub wystąpić jako efekt uboczny zażywanych leków. Około 10-15% przypadków pozostaje niewyjaśnionych i określane są one jako idiopatyczne. Do oceny nasilenia hirsutyzmu służy skala opracowana przez Ferrimana i Gallweya. Choć hirsutyzm sam w sobie nie jest objawem zagrażającym życiu, to bardzo negatywnie wpływa on na samoocenę i jakość życia kobiet, dlatego w każdym przypadku należy poszukiwać przyczyn leżących u podłoża wystąpienia tego objawu u danej pacjentki. Diagnostyka hirsutyzmu często jest procesem wymagającym współpracy specjalistów różnych dziedzin- endokrynologa, ginekologa oraz dermatologa. Leczenie hirsutyzmu jest procesem długotrwałym, wymagającym cierpliwości ze strony pacjentki i polega ono na łącznym przyjmowaniu preparatów farmakologicznych i stosowaniu mechanicznych metod usuwania nadmiernego owłosienia.