Schorzenie to zostało opisane już w XIX wieku przez francuskiego neurologa Eugene’a Devica, jednak musiały minąć niemal dwa stulecia, aby dokładniej poznać jego etiologię. Choroba ta w przeszłości była uważana za wariant lub początek stwardnienia rozsianego, lecz obecnie wiadomo, że stanowi ona odrębną jednostkę chorobową i wymaga odmiennego leczenia. Jak objawia się to rzadkie schorzenie neurologiczne oraz na czym polega jego leczenie?
Co to jest zespół Devica?
Zespół Devica jest to rzadka, przewlekła, zapalna choroba autoimmunologiczna (związana z nadaktywnością układu odpornościowego) ośrodkowego układu nerwowego, w której proces autoimmunologiczny powoduje poprzeczne zapalenia rdzenia kręgowego i zapalenie nerwów wzrokowych, a w konsekwencji – ich demielinizację. Pojęcie demielinizacji zostało szerzej omówione w dalszej części artykułu. Schorzenie to może przebiegać na dwa sposoby:
- jednofazowo – objawy utrzymują się przez cały czas i są niezmienne, typ ten występuje z jednakową częstością u mężczyzn i kobiet;
- wielofazowo – z rzutami i remisjami – ten wariant dotyczy 80-90% przypadków zespołu Devica i występuje znacznie częściej u kobiet.
Zapadalność na zespół Devica wynosi 0,3 – 4,4/ 100 000 osób. Schorzenie to występuje 9 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn (stanowią one aż 85% przypadków), a średni wiek zachorowania to około 40 lat. Obserwowano także przypadki zachorowań zarówno w wieku dziecięcym, jak i podeszłym. Zespół Devica często współwystępuje z innymi chorobami o podłożu autoimmunologicznym występującymi u pacjenta lub w jego rodzinie, takimi jak miastenia, toczeń układowy, choroba Hashimoto czy sarkoidoza.
Zespół Devica – przyczyny
Kamieniem milowym w historii zespołu Devica, zmieniającym spojrzenie na etiologię i diagnostykę tej choroby, stało się odkrycie przeciwciał przeciwko akwaporynie 4, pozwalając na różnicowanie zespołu Devica z innymi chorobami o podobnym obrazie klinicznym. Zespół Devica jest to choroba o podłożu autoimmunologicznym – układ odpornościowy chorego rozpoznaje rdzeń kręgowy i nerwy wzrokowe jako obce i produkuje przeciwciała przeciwko akwaporynie 4 (AQP4). Akwaporyna 4 jest białkiem, które znajduje się na komórkach nerwowych i pełni funkcję kanału wodnego, odpowiadającego między innymi za nasilenie transportu wody w przypadku uszkodzenia mózgu.
Zapamiętaj: W okresie 5 lat od postawienia rozpoznania ponad połowa chorych nie widzi na jedno oko albo nie może chodzić bez pomocy. Przeżywalność 5 lat wynosi około 70%.
W chorobie Devica dochodzi do przyłączania się produkowanych przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 do tego białka, co skutkuje rozwojem reakcji zapalnej i niszczeniem neuronów. Wskutek “ataku” przeciwciał wytwarza się stan zapalny w obrębie osłonki mielinowej otaczającej nerw, następnie dochodzi do jej zaniku (demielinizacji), a w końcu do martwicy samego nerwu. Zmiany degeneracyjne powstające w nerwach są nieodwracalne i skutkują wystąpieniem trwałych deficytów neurologicznych. Akwaporyna 4 wykazuje największą ekspresję (zagęszczenie) m.in.na powierzchni neuronów tworzących nerwy wzrokowe i wchodzących w skład rdzenia kręgowego, co tłumaczy objawy kliniczne tej choroby pod postacią zapalenia nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego. Występowanie przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 stanowi jeden z elementów różnicujących chorobę Devica i stwardnienie rozsiane, które również może przebiegać z zapaleniem nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego, ale nie stwierdza się w tej chorobie wyżej wymienionych przeciwciał.
Zespół Devica – objawy
Jak już wspomniano, objawy kliniczne choroby Devica obejmują współwystępowanie zapalenia nerwów wzrokowych i i poprzecznego zapalenia rdzenia kręgowego. Co istotne, objawy nie muszą występować jednoczasowo, np. zapalenie rdzenia kręgowego może wystąpić wiele miesięcy po epizodzie zapalenia zapalenia nerwów wzrokowych, podczas kolejnego rzutu choroby.
Objawy, na jakie uskarża się pacjent, możemy podzielić na:
a). objawy związane z zapaleniem nerwów wzrokowych:
- ból przy ruchach gałki ocznej;
- silne zaburzenia rozpoznawania barw;
- tkliwość gałki ocznej – ból przy dotyku, uczucie “rozpierania” w oczodole;
- pogorszenie ostrości wzroku, aż do całkowitej utraty wzroku.
Zapalenie nerwów wzrokowych w zespole Devica ma charakter pozagałkowy, to znaczy, że dotyczy odcinka nerwu wzrokowego położonego poza gałką oczną (wewnątrzczaszkowo).
Po przebytym rzucie ostrość wzroku może niecałkowicie powrócić do stanu sprzed zaostrzenia – chorzy po przebyciu wielu ciężkich rzutów choroby mogą całkowicie utracić wzrok.
b). objawy związane z poprzecznym zapaleniem rdzenia kręgowego:
- parapareza (niedowład obu kończyn dolnych) lub tetrapareza wiotka (niedowład wszystkich czterech kończyn z osłabionym napięciem mięśniowym);
- zaburzenia funkcji zwieraczy pęcherza moczowego i odbytnicy, objawiające się zatrzymaniem moczu i stolca (taki chory wymaga pilnego
- zacewnikowania przepełnionego pęcherza moczowego);
- zaburzenia czucia poniżej miejsca uszkodzenia – zaburzenia te mogą mieć różny charakter, począwszy od całkowitego braku czucia poniżej poziomu odpowiadającemu uszkodzeniu rdzenia, do wybiórczego braku czucia bólu i temperatury, przy zachowanym czuciu wibracji i czuciu głębokim;
- bóle i bolesne kurcze kończyn;
objaw Lhermitte’a – wrażenie przepływu “prądu” wzdłuż kręgosłupa, wywoływane przez przygięcie głowy do klatki piersiowej. Objaw ten nie jest charakterystyczny jedynie dla zespołu Devica – może występować m.in. także u chorych na stwardnienie rozsiane czy w przypadku niedoboru witaminy B12.
Wysokość, na której występują zmiany zapalne w rdzeniu, oraz rozległość procesu zapalnego decydują o zakresie uszkodzenia motoryki oraz o wysokości uszkodzenia czucia.
Poza objawami wynikającymi z uszkodzenia nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego, u chorych na zespół Devica można zaobserwować także symptomy świadczące o rozprzestrzenianiu się zmian chorobowych na rdzeń przedłużony (część mózgowia, w której zlokalizowane są ważne życiowe ośrodki, odpowiedzialne za funkcje mimowolne, takie jak krążenie i oddychanie). Do takich objawów należą:
- wymioty;
- oczopląs;
- uporczywa, długo utrzymująca się czkawka;
- zawroty głowy;
- podwójne widzenie;
- niedowład mięśni twarzy.
Objawy te występują rzadko, u nielicznych chorych, ale zawsze wiążą się z bardzo poważnym rokowaniem ze względu na fakt, że w rdzeniu przedłużonym zlokalizowane są ośrodki kontrolujące podstawowe procesy życiowe, takie jak krążenie czy oddychanie. Badaniem niezbędnym w diagnostyce zespołu Devica jest rezonans magnetyczny (MRI) głowy z kontrastem oraz MRI rdzenia kręgowego. W typowych przypadkach choroby rezonans magnetyczny głowy zwykle nie wykazuje żadnych zmian demielinizacyjnych, zaś w rdzeniu kręgowym obecne są ciągłe, podłużne zmiany obejmujące więcej niż trzy segmenty rdzenia w odcinku szyjnym lub piersiowym (w całym rdzeniu kręgowym wyróżniamy 31 segmentów- 8 szyjnych, 12 piersiowych, 5 lędźwiowych, 5 krzyżowych i 1 guziczny).
Obecne kryteria rozpoznania zespołu Devica obejmują kryteria konieczne do rozpoznania oraz kryteria wspierające:
a). kryteria konieczne do rozpoznania
- zapalenie nerwów wzrokowych;
- ostre zapalenie rdzenia kręgowego.
b). kryteria wspierające (muszą być spełnione 2 z 3):
- brak zmian demielinizacyjnych w wykonanym rezonansie magnetycznym głowy przy rozpoznaniu;
- obecność przeciwciał przeciwko akwaporynie 4;
- obecne zmiany w wykonanym rezonansie magnetycznym rdzenia kręgowego, obejmujące więcej niż 3 segmenty.
- *przeciwciała – są to białka wytwarzane w organizmie człowieka pod wpływem antygenów, czyli substancji rozpoznawanych przez komórki układu odpornościowego jako obce. W przypadku chorób autoimmunologicznych, układ odpornościowy mylnie atakuje i niszczy własne tkanki tworząc autoprzeciwciała.
Czy zespół Devica jest dziedziczny?
Około 3% pacjentów cierpiących na zespół Devica ma krewnych chorujących na tę chorobę. Stwierdzono związek niektórych antygenów układu zgodności tkankowej HLA ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na chorobę Devica, lecz jak dotąd nie wykryto ewidentnego sposobu dziedziczenia choroby.
*antygeny zgodności tkankowej – geny głównego układu zgodności tkankowej (HLA) kodują cząsteczki, zwane antygenami zgodności tkankowej, które są zaangażowane w regulację odpowiedzi immunologicznej. Są one obecne na wszystkich komórkach jądrzastych organizmu. W populacji istnieje duża różnorodność budowy antygenów zgodności tkankowej- udowodniono, że występowanie określonych antygenów u danej osoby związane jest z jej zwiększoną predyspozycją do zachorowania na różne choroby o podłożu autoimmunologicznym, w tym także na zespół Devica.
Zespół Devica – leczenie
Leczeniem zespołu Devica zajmują się specjaliści neurolodzy, a także okuliści, zwłaszcza gdy pierwszym objawem choroby było pozagałkowe zapalenie nerwów wzrokowych. Leczenie stosowane w zespole Devica możemy podzielić na:
a). leczenie rzutów – w przypadku wystąpienia rzutu pacjent zazwyczaj wymaga hospitalizacji w celu podania leków dożylnie (podane w ten sposób przynoszą one szybszą poprawę stanu klinicznego). W leczeniu zaostrzeń stosowane są:
- kortykosteroidy – wykazują one silne działanie przeciwzapalne i są podawane dożylnie przez co najmniej 5 dni np. metyloprednizolon;
- plazmaferezy – czyli oczyszczanie osocza krwi chorego z przeciwciał przeciwko akwaporynie 4. Ta metoda stosowana jest w przypadku ciężkich rzutów, opornych na leczenie steroidami.
b). leczenie zapobiegające nawrotom zaostrzeń choroby – w tej grupie znajdują się głównie leki o działaniu immunosupresyjnym, czyli hamującym nadmierną aktywność układu immunologicznego. Leki te chory powinien przyjmować przewlekle w małej dawce. Do tej grupy preparatów zaliczamy:
- azatioprynę;
- mykofenolan mofetilu;
- cyklofosfamid;
- rytuksymab;
- mitoksantron;
W ciężkich przypadkach podaje się chorym dożylnie preparaty ludzkich immunoglobulin, które mają działanie modulujące czynność układu odpornościowego (mogą hamować jego nadmierną aktywację w przypadku chorób z autoagresji).
Czy wiesz że: w 20-30% przypadków zespołu Devica, pierwszy epizod choroby poprzedzony jest infekcją np. wirusem Varicella zoster powodującym ospę wietrzną i półpaśca?
Poza leczeniem farmakologicznym niezwykle ważne jest wczesne rozpoczęcie działań usprawniających chorego, zapobieganie odleżynom oraz powikłaniom zapalnym ze strony dróg moczowych, które występują często ze względu na zatrzymanie moczu i jego zaleganie w pęcherzu moczowym. Po wstępnym leczeniu na oddziale neurologicznym wskazane jest przekazanie pacjenta, o ile to możliwe, na oddział rehabilitacji neurologicznej, gdzie pod okiem wykwalifikowanej kadry rozpocznie on intensywną, kompleksową rehabilitację.
Zespół Devica – rokowanie
Przebieg naturalny nieleczonego zespołu Devica cechuje się stopniowym pogarszaniem się czynności ruchowych, czuciowych, wzrokowych oraz czynności zwieraczy, wynikających z sumowania się zmian w ośrodkowym układzie nerwowym po każdym rzucie, dlatego tak ważne jest wczesne rozpoznawanie i leczenie tej jednostki chorobowej. Rokowanie odległe jest poważne, a wczesna śmiertelność sięga 20% pacjentów i jest ona związana z występowaniem zmian chorobowych w rdzeniu przedłużonym. Znajduje się tam ośrodek oddechowy kontrolujący oddychanie, którego zajęcie powoduje niewydolność oddechową i w jej następstwie zgon. Stopień niepełnosprawności chorych uzależniony jest głównie od liczby i ciężkości kolejnych epizodów zaostrzeń (rzutów) choroby. Rzuty następują w odstępie miesięcy albo lat, 55% chorych ma nawrót w ciągu roku, 78% — w ciągu 3 lat, a 90% — w ciągu 5 lat. Do czynników zwiększających ryzyko nawrotu choroby (rzutu) należą:
- długi okres remisji po pierwszym rzucie;
- późniejszy wiek zachorowania;
- płeć żeńska.
W okresie 5 lat od postawienia rozpoznania ponad połowa chorych nie widzi na jedno oko albo nie może chodzić bez pomocy. Przeżywalność 5 lat wynosi około 70%. Niemniej jednak stwierdza się również przypadki choroby Devica o względnie łagodnym, wieloletnim przebiegu, o ile postawienie diagnozy i włączenie leczenia nastąpiło odpowiednio wcześnie.
Zespół Devica jest to rzadkie schorzenie neurologiczne o podłożu autoimmunologicznym, przebiegające z zapaleniem nerwów wzrokowych oraz poprzecznym zapaleniem rdzenia kręgowego. Nieprawidłowa, nadmierna aktywacja układu odpornościowego inicjuje powstawanie przeciwciał przeciwko akwaporynie 4, co skutkuje rozwojem zapalenia, demielinizacji i ostatecznie martwicą nerwów. Wyróżniamy dwie odmiany przebiegu schorzenia- rzadszą jednofazową i bardziej powszechną wielofazową (z rzutami i remisjami), która to dotyczy aż 80-90% chorych. Schorzenie to znacznie częściej dotyka kobiet, a pierwsze objawy zazwyczaj pojawiają się około 40 roku życia. Na dzień dzisiejszy zespół Devica jest chorobą nieuleczalną, związaną z poważnym rokowaniem i obarczoną ryzykiem zgonu, ale odpowiednio wcześnie rozpoczęte leczenie zapobiegające rzutom i intensywna rehabilitacja dają szansę na wieloletni, łagodny przebieg choroby