Wytrzeszcz oczu – objawy, przyczyny i sposoby leczenia

Gałka oczna osadzona jest w strukturze nazywanej oczodołem (łac. orbita). Dzięki jego kostnej podstawie oraz wypełniającym go tkankom miękkim, delikatne oko jest chronione i stabilizowane. Każda nieprawidłowość pojawiająca się w obrębie oka powinna wzbudzić naszą czujność. Wytrzeszcz oczu to jeden z częstszych objawów, pojawiających się w okulistyce, którego przyczyny są bardzo zróżnicowane. Jednak niezależnie od tego jak do niego doszło, pamiętajmy, że jest to stan wymagający konsultacji i badania. Niekontrolowany i nieleczony wytrzeszcz może doprowadzić nawet do utraty wzroku!

Co to jest wytrzeszcz oczu?

Ruch gałki ocznej jest czymś naturalnym i niezbędnym do prawidłowego funkcjonowania narządu, a jego delikatne przesunięcie do przodu lub do tyłu jest czynnością fizjologiczną, której przyczyną jest praca mięśni gładkich, określanych jako mięśnie Müllera. Jednak nadmierne wysunięcie gałki ocznej do przodu lub jej zapadnięcie do tyłu jest patologią, poważnym objawem, który powinien zwrócić uwagę lekarza.

Wytrzeszcz (exophthalmus; ex – na zewnątrz, ophthalmus – oko; proptosis) to przemieszczenie gałki ocznej w oczodole w kierunku zewnętrznym i wydawać się może, że stan ten jest widoczny od razu. Takie przekonanie może jednak wprowadzić nas w błąd. Prostą metodą diagnostyczną jest badanie za pomocą egzoftalmometru Hertla, służącego do pomiaru osadzenia gałek ocznych w oczodole (czyli egzoftalmometrii).

Czy wiesz że: istnieje coś takiego jak “wytrzeszcz pozorny”, którego przyczyną może być różna wielkość gałek ocznych, a powiększenie jednej z nich występuje w jaskrze wrodzonej lub w jednostronnej wysokiej krótkowzroczności?

Badanie jest raczej bezbolesne, a jego powikłaniem może być jedynie ustępujące po kilku godzinach zaczerwienienie na skórze, powstałe w okolicy skroniowej, czyli w miejscu przyłożenia aparatu. Urządzenie zaopatrzone jest w lusterka, które służą badającemu do oceny odległości odległości szczytu rogówki od skroniowej krawędzi oczodołu. Norma u mężczyzn wynosi 16,5–21,5 mm, natomiast u kobiet 15,5–20 mm. Za patologiczną uznaje się różnicę między oczami, która jest większa od 2 mm. W diagnostyce wytrzeszczu wykorzystuje się również dużo bardziej zaawansowane techniki obrazowania takie jak: USG lub TK (tomografia komputerowa).
Wytrzeszcz można podzielić na dwa rodzaje:

• Wytrzesz osiowy – wyłączenie w osi przednio-tylnej.
• Wytrzeszcz mimoosiowy – skojarzony z nieprawidłowym ustawieniem oka, które przemieszczone jest pionowo lub bocznie. Ten typ związany jest dodatkowo z zaburzeniami ruchomości gałki ocznej.

Przeciwieństwem wytrzeszczu jest zapadnięcie gałki ocznej w oczodole (łac. enophthalmos). Zarówno wytrzeszcz, jak i zapadnięcie gałki ocznej są wskazaniem do wykonania egzoftalometrii.

Wytrzeszcz oczu – objawy

Newsletter Medovita - przydatne informacje, dostęp do nowych e-booków przed premierą.

Zapisuję się

Objawy wytrzeszczu mogą różnić się w zależności od przyczyny, dlatego należy także wziąć pod uwagę nasilenie wytrzeszczu i długość jego trwania. Do objawów wytrzeszczu zaliczyć można:

• charakterystyczny wygląd twarzy (“zdziwiona/zszokowana twarz”);
• “cofnięcie” górnej i dolnej powieki;
• uczucie suchości oka;
• łzawienie;
• podrażnienie i zaczerwienienie gałki ocznej oraz spojówek;
• zapalenie;
• obrzęk powiek;
• ból;
• owrzodzenie – wytrzeszcz złośliwy, pojawiający się w przebiegu orbitopatii tarczycowej;
• ograniczenie ruchomości gałki ocznej;
• zez;
• podwójne widzenie (diplopia);
• zaburzenia w ostrości obrazu;
• nadwrażliwość na światło;
• tętnienie, słyszalny szmer skurczowy zgodne z akcją serca – objawy te związane są z wytrzeszczem tętniącym (exopthalmus pulsans).

Wytrzeszcz oczu – przyczyny

Wytrzeszcz może być bardzo poważnym objawem innych chorób, a nagły wymaga pilnej konsultacji lekarskiej. Może być on obustronny lub jednostronny (wtedy najczęściej będzie związany z obecnością dodatkowego tworu w oczodole lub jego okolicy). Lista schorzeń, w przebiegu których pojawia się wytrzeszcz jest bardzo długa. Przyczyny wysunięcia gałki ocznej mają bardzo zróżnicowane podłoże i zaliczamy do nich:

• chorobę Gravesa-Basedowa (omówiona poniżej);

• obecność przetoki tętniczo-żylnej w zatoce jamistej – ta nieprawidłowość może powstać w wyniku urazu, pęknięcia tętniaka umiejscowionego w odcinku jamistym tętnicy szyjnej wewnętrznej lub bez konkretnej przyczyny. Przetoka szyjno-jamista (tętniczo-żylna) jest patologicznym połączeniem pomiędzy tętnicą szyjną wewnętrzną a żylną zatoką jamistą. Nieprawidłowy, masywny przepływ krwi przez te naczynia prowadzi do podwyższenia ciśnienia w żyłach nadoczodołowych i gałki ocznej, czego skutkiem jest wytrzeszcz o charakterze tętniącym. Przetoka tętniczo-żylna może wywołać również upośledzenie widzenia (jaskra) oraz być przyczyną ucisku na nerwy czaszkowe: [CN] III, VI i/lub VII;
• odmę oczodołu, którą charakteryzują trzeszczenia ujawniające się po uciśnięciu gałki ocznej. Odma pojawia się w wyniku urazu np.: złamania ścian zatok przynosowych;
• ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (tzw. ziarniniak Wegenera) – to choroba, której istotą jest martwicze zapalenie ziarniniakowe, które zazwyczaj zajmuje układ oddechowy (górne i dolne drogi oddechowe), a także prowadzi do martwiczego zapalenia najczęściej małych i średnich naczyń. W jej przebiegu często dochodzi do zapalenia naczyń oka, ale objawy oczne są obecne u mniej, niż 50% chorych. Do objawów ocznych zaliczamy zapalenie tkanek oka lub wokół niego, a nawet wytrzeszcz spowodowany obecnością guza rzekomego. U pacjenta występuje wtedy podwójne widzenie. Brak interwencji prowadzić będzie do zapalenia nerwu wzrokowego, a to może skutkować nieodwracalną ślepotą;
• zapalenie tkanek oczodołu i okolicy oczodołowej np. w wyniku infekcji zatok (sitowej/czołowej) → może prowadzić do ropnia lub ropowicy;
• zakażenie tkanek miękkich wywołane przez bakterie (gronkowce, paciorkowce, Haemophilus influenzae) → może prowadzić do ropnia lub ropowicy;
• chłoniaka, białaczkę;
• naczyniaka żylnego;
• tętniaka;
• glejaka;
• żylaki oczodołu;
• oponiaka osłonki nerwu wzrokowego;
• guzy lite np.: neuroblastoma (nerwiak zarodkowy współczulny)- najczęstszy guz lity występującym pozaczaszkowo u dzieci;
• nerwiakowłókniaka;
• gruczolaki;
• guzy rzekome;
• torbiel;
• zakrzepicę zatoki jamistej, która występuje rzadko, a obrzęk twarzy i bolesny wytrzeszcz stanowią typowe objawy i wynikają z utrudnionego odpływu żylnego;
• dysplazja włóknista czaszkowo-oczodołowa;
• urazy mechaniczne.

Wytrzeszcz oczu a tarczyca

Wytrzeszcz oczu to objaw towarzyszący zarówno nadczynności, jak i (choć dużo rzadziej) niedoczynności tarczycy. Najbardziej znanym typem, jest orbitopatia tarczycowa, pojawiająca się najczęściej w przebiegu nadczynności tarczycy, a dokładniej w określonym jego typie, jakim jest choroba Gravesa-Basedowa (ChGB), która ma podłoże autoimmunologiczne. Tarczyca to bardzo ważny organ, produkujący hormony, od których zależny jest nasz metabolizm. Często opisywana jest jako narząd w kształcie motyla, składający się z dwóch płatów oraz cieśni (u niektórych osób występuje trzeci płat tzw. piramidowy), zlokalizowany w przednio-dolnej okolicy szyi. Nad tarczycą znajduje się krtań. Organ zbudowany jest z pęcherzyków, w których zachodzi synteza hormonów tarczycy (HT): T3-trójjodotyroniny i T4-tyroksyny. W przebiegu choroby Gravesa-Basedowa tarczyca wytwarza przeciwciała anty-TSHR, czyli przeciwciała przeciwko receptorowi dla tyreotropiny (TSH)-hormonu stymulującego pracę tarczycy i wytwarzanie T3 i T4.

W ChGB pojawiają się również tzw. objawy pozatarczycowe, do których należy orbitopatia tarczycowa, a także objawy skórne – dermatopatia tarczycowa (obrzęk przedgoleniowy). Przyczyną tego zjawiska jest obecność tego samego antygenu w skórze oraz w fibroblastach oczodołów (fibroblasty to komórki znajdujące się w tkance łącznej, gdzie produkują one białka np. kolagen). W efekcie następuje nadprodukcja substancji prozapalnych (cytokin) i rozwój objawów. Orbitopatia tarczycowa to cały zespół objawów, którego przyczyną jest zapalenie i zwiększenie objętości tkanek miękkich oczodołu, prowadzące do wytrzeszczu. Najbardziej niebezpiecznym powikłaniem tego stanu jest trwałe uszkodzenie wzroku. W przebiegu orbitopatii tarczycowej dochodzi do retrakcji powiek i pojawienia się dodatniego objawu Graefego – opóźniony ruch górnej powieki podczas patrzenie w dół.
U chorych występuje także:

• ból gałek ocznych;
• pieczenie i łzawienie;
• zmniejszenie ostrości widzenia;
• uczucie piasku pod powiekami;
• światłowstręt;
• diplopia;
• obrzęk;
• przekrwienie naczyń spojówek;
• ograniczenie ruchomości;
• zmniejszenie częstotliwości mrugania.

Charakterystyczne “spojrzenie tarczycowe” wynika właśnie z retrakcji (cofnięcia) górnej i dolnej powieki i wytrzeszczu, a w efekcie następuje uwidocznienie fragmentu twardówki. Orbitopatia tarczycowa wymaga diagnostyki oraz kontroli. Stopienie jej klasyfikacji, uwzględniające aktywność zapalenia immunologicznego (wg EUGOGO, 2016), dzielimy na:

a). Orbitopatię tarczycową łagodną (niewielki wpływ na życie codzienne).

b). Orbitopatię tarczycową od umiarkowanej do ciężkiej, bez zagrożenia utratą wzroku (istotny wpływ na życie codzienne).

c). Orbitopatię tarczycową bardzo ciężką z zagrożeniem utraty wzroku.

Skala umożliwienia ocenę aktywności orbitopatii tarczycowej na podstawie występowania cech zapalenia, to tzw. skala CAS-Clinical Activity Score. Za objaw dodatni przyznaje się 1 pkt, za jego brak 0 pkt, a zaliczamy do nich:

• samoistny ból zagałkowy;
• ból przy spojrzeniu w górę lub w dół;
• zaczerwienienie powiek;
• zaczerwienienie spojówek;
• zapalenie mięska łzowego i/lub fałdu półksiężycowatego spojówki;
• obrzęk powiek;
• obrzęk spojówek (chemoza).
• aktywnej orbitopatii tarczycowej stanowi wynik ≥3/7 pkt, a o nieaktywnej suma poniżej 3 pkt.

Przyczyną utraty wzroku jest owrzodzenie rogówki i ucisk na nerw wzrokowy! Warto wiedzieć, że szczególną postacią orbitopatii tarczycowej jest wytrzeszcz złośliwy, który wiąże się z ciężką, postępującą chorobą o charakterze naciekowo-obrzękowym i związany jest ze zwiększonym ryzykiem trwałych powikłań. Orbitopatia tarczycowa o łagodnym stopniu zaawansowania może wymagać zmiany pewnych nawyków. W badaniach wykazano, że palenie papierosów zaostrza orbitopatię tarczycową, dlatego zaleca się ich rzucenie. Dodatkowo należy pamiętać o ochronie wrażliwych oczu przed promieniowaniem słonecznym oraz regularnym ich nawilżaniu (krople, maści). U niektórych pacjentów zaleca się również suplementowanie selenu. W przypadku większych zmian włączane jest leczenie farmakologiczne, a czasami nawet chirurgiczne. Pamiętajmy, że regularne kontrole endokrynologiczne są niezbędne w monitorowaniu przebiegu choroby oraz ograniczeniu jej powikłań.

Wytrzeszcz oczu – leczenie

Leczenie wytrzeszczu związane jest ze stopniem nasilenia tego objawu, wiekiem oraz ogólną kondycją pacjenta. W celu łagodzenia objawów często przepisuje się sztuczne łzy do nawilżania oczu. Bardzo ważna jest diagnostyka i kontrola wytrzeszczu, ponieważ zwiększają one powodzenia leczenia i zmniejszają ryzyko powikłań. Sposoby postępowania w leczeniu wytrzeszczu, można ukazać na przykładzie orbitopatii tarczycowej, która wymaga także skutecznego leczenia nadczynności tarczycy. W orbitopatii tarczycowej z zagrożeniem utraty wzroku wskazane jest pilne leczenie immunosupresyjne i/lub dekompresja oczodołu (zabieg chirurgiczny), która jest rozważana w przypadku wystąpienia objawów ucisku nerwu wzrokowego i braku skuteczności leków immunosupresyjnych (glikokortykosteroidów) stosowanych przez 1–2 tyg.

Zapamiętaj: Wytrzeszcz oczu to objaw towarzyszący zarówno nadczynności, jak i (choć dużo rzadziej) niedoczynności tarczycy.

Leczenie ciężkiej/umiarkowanej aktywnej postaci rozpoczyna się od podania glikokortykosteroidów. Natomiast w postaci nieaktywnej rozważa się postępowanie operacyjne, na które mogą składać się: dekompresja oczodołu, leczenie zeza, który pojawia się w efekcie zwłóknienia mięśni okoruchowych, operacje powiek. Łagodna orbitopatia związana jest przede wszystkim z łagodzeniem objawów i kontrolą choroby. Nagły wzrost aktywności może być wskazaniem do podania glikokortykosteroidów. Lekiem podawanym w leczeniu immunosupresyjnym jest często steryd metyloprednizolon. Metodą dodatkową jest napromienianie oczodołów, które uzupełnia terapię glikokortykosteroidami. Łączenie obu metod przyczynia się do bardziej zadowalającego i trwalszego efektu, a jedynym przeciwwskazaniem jest retinopatia cukrzycowa. Nowe metody leczenie orbitopatii tarczycowej opierają się na wykorzystaniu przeciwciał monoklonalnych, do których należą rituximab oraz teprotumumab.

Przyczyny wytrzeszczu są różnorodne i jest ich naprawdę bardzo wiele, ale powinniśmy pamiętać, że nadmierne wysunięcie gałek ocznych do przodu nie jest samo w sobie chorobą, ale objawem, stanowiącym o poważnym stanie i wymagającym szybkiej konsultacji. W przypadku pojawienia się wytrzeszczu lub nasilonych objawów, mogących go zwiastować nie zwlekajmy z wizytą u lekarza, ponieważ konsekwencje zignorowania takiego stanu mogą być bardzo poważne.