Krwotok od krwawienia różni się tym, że w czasie trwania krwotoku, dochodzi do utraty znacznej ilości krwi w bardzo krótkim okresie. Takie zdarzenie stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Wyróżniamy krwotok wewnętrzny oraz zewnętrzny. W trakcie krwotoku wewnętrznego, krew przedostaje się do naturalnie występujących przestrzeni w obrębie ciała albo dostaje się do narządów wewnętrznych. Jedną z przestrzeni, do której może dostawać się krew jest przestrzeń podpajęczynówkowa. Znajduję się ona między dwiema oponami mózgowo-rdzeniowymi w obrębie czaszki: między oponą pajęczą, a oponą miękką. W stanie fizjologicznym, przestrzeń ta jest wypełniona przez płyn mózgowo- rdzeniowy.
Co to jest krwotok podpajęczynówkowy?
[Źródło: Frank H. Netter: Atlas anatomii człowieka Nettera. Polskie mianownictwo anatomiczne. Edra Urban & Partner. Wrocław, 2016]
Krwotok podpajęczynówkowy (SAH, subarachnoid hemorrhage) jest to nagłe przedostanie się krwi do płynu obecnego w przestrzeni podpajęczynówkowej. Schorzenie to występuje stosunkowo często i charakteryzuje się wysoką śmiertelnością. Szacuje się, że w ciągu roku od 6 do 16 osób na 100 000 dozna tego rodzaju krwotoku. Największą zapadalnością cechuje się Japonia oraz Finlandia. SAH jest przyczyną niemal 5% udarów mózgu. Niezwykle istotna jest odpowiednia diagnoza postawiona jak najszybciej i wdrożenie leczenia aby zwiększyć przeżywalności krwotoku podpajęczynówkowego.
Objawy krwotoku podpajęczynówkowego
Najbardziej charakterystycznym objawem świadczącym o krwotoku podpajęczynówkowym jest, występujący gwałtownie, bardzo silny ból głowy. Pacjenci stwierdzają, że jest to najgorszy ból, jakiego kiedykolwiek doświadczyli. Do innych, często występujących, objawów należą:
- Nudności;
- Wymioty;
- Nadwrażliwość na dźwięki;
- Światłowstręt.
U części chorych dochodzi także do utraty przytomności. Dalsze objawy mają związek z miejscem, w jakim wystąpił krwotok. Mogą wystąpić niedowład, zaburzenia mowy, czy utrata świadomości. W trakcie badania neurologicznego bardzo często stwierdzane są objawy oponowe – są to symptomy świadczące o podrażnieniu opon mózgowych. Chory ma problem, aby przygiąć szyję do klatki piersiowej, czy wyprostować nogę zgiętą w stawie biodrowym. Nieraz, na krótko po wystąpieniu krwotoku obecne jest znacznie podwyższone ciśnienie tętnicze oraz nieprawidłowy rytm serca. Najczęściej, aby potwierdzić SAH wykonuje się badanie metodą tomografii komputerowej.
Przyczyny krwotoku podpajęczynówkowego
Główną przyczyną wystąpienia krwotoku podpajęczynówkowego jest pęknięcie tętniaka jednej z tętnic wewnątrzczaszkowych. Wytworzenie tętniaka jest spowodowane osłabieniem jednego fragmentu ściany tętnicy. Wówczas płynąca przez to naczynie krew będzie wywierała nacisk na osłabione miejsce naczynia i powodowała jego patologiczne poszerzenie. W miarę upływu czasu, poszerzenie to będzie coraz większe, może wtedy dojść do przerwania ściany naczynia i wydostania się krwi poza jego obręb.
Zapamiętaj: Najbardziej charakterystycznym objawem świadczącym o krwotoku podpajęczynówkowym jest, występujący gwałtownie, bardzo silny ból głowy.
Nagły wzrost ciśnienia tętniczego, do którego może dojść na przykład w silnym stresie i podczas intensywnego wysiłku fizycznego, jest głównym czynnikiem powodującym pęknięcie tętniaka i rozwój krwotoku podpajęczynówkowego. Kolejną częstą przyczyną pęknięcia tętniaka jest uraz głowy. Zdecydowana większość tętniaków (88%) nie zostaje rozpoznana aż do momentu wystąpienia krwotoku podpajęczynówkowego. Na pęknięcie tętniaka ma wpływ jego średnica (powyżej 7 mm), umiejscowienie tętniaka (tylna część) oraz wcześniejsze wystąpienie SAH. Wzrost ryzyka powodują także takie czynniki jak:
- pochodzenie etniczne;
- wiek;
- płeć (u kobiet częściej);
- nadciśnienie tętnicze;
- palenie tytoniu;
- spożywanie alkoholu w dużych ilościach;
- stosowanie preparatów pobudzających układ współczulny (np. kokaina);
- występowanie przypadków krwawienia podpajęczynówkowego w rodzinie.
Niektóre źródła wskazują, że doustna antykoncepcja również zwiększa ryzyko pęknięcia tętniaka.
Wśród innych przyczyn mogących wywołać SAH wymienia się:
- malformacje tętniczo-żylne;
- naczyniaki;
- skazy krwotoczne;
- zapalenia naczyń;
- nowotwory;
- uraz czaszki;
- zażywanie leków zmniejszających krzepliwość krwi.
Leczenie krwotoku podpajęczynówkowego
Pacjent z krwotokiem podpajęczynówkowym, znajduje się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, zatem podstawowym zadaniem personelu medycznego jest ustabilizowanie jego parametrów życiowych, a następnie powstrzymywanie rozwoju powikłań związanych z niedokrwieniem części mózgowia i otaczających tkanek. Bardzo istotne jest obniżanie podwyższonego ciśnienia tętniczego, gdyż może to być przyczyną kolejnego krwotoku. Jeżeli przyczyną krwotoku jest pęknięcie tętniaka, leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne.
Czy wiesz że: w około 10 % przypadków wystąpienia krwotoku podpajęczynówkowego obraz uzyskany podczas badania metodą tomografii komputerowej jest prawidłowy i nie ujawnia wystąpienia krwotoku? W celu potwierdzenia diagnozy konieczna jest analiza płynu mózgowo – rdzeniowego pobranego od pacjenta podczas punkcji lędźwiowej.
Głównym celem tej metody, jest doprowadzenie do zamknięcia światła naczynia, które było przyczyną krwotoku. Najczęściej do tego celu używa się specjalnych klipsów albo blokuje się naczynie od wewnątrz wprowadzając ciało stałe, uniemożliwiające dalszy wypływ krwi. Najlepsze efekty osiąga się u chorych operowanych w pierwszych trzech dobach, jednak niekiedy stan pacjenta na to nie pozwala, wówczas do operacji dochodzi w drugim lub trzecim tygodniu. Należy także pamiętać, aby dostarczyć pacjentowi odpowiednią ilość płynów z elektrolitami. Kolejnym ważnym etapem jest znoszenie bólu, pojawiającego się już na samym początku incydentu. Pierwszym stosowanym w leczeniu bólu preparatem jest paracetamol, jednak w niektórych przypadkach wymagane jest zastosowanie opioidów. Wielu chorych odczuwa niepokój, lęk, czy pobudzenie, wówczas stosowane są środki sedacyjne. Trzeba także zapobiegać wystąpieniu powikłań zakrzepowo-zatorowych, stosuje się w tym celu specjalne pończochy, które poprzez wywieranie ucisku, poprawiają krążenie krwi. W niektórych przypadkach stosuje się także heparynę drobnocząsteczkową.
Krwotok podpajęczynówkowy – rokowania
Ryzyko zgonu w przypadku wystąpienia krwawienia podpajęczynówkowego jest 3 razy wyższe niż przy udarze niedokrwiennym mózgu. Szacuje się, że 22-25% wszystkich zgonów wynikających z chorób naczyniowo-mózgowych jest spowodowana przez SAH. Zgon występuje u około 15% pacjentów jeszcze przed dotarciem do szpitala, a jedynie 25% chorych może spodziewać się powrotu do zdrowia. Te negatywne rokowania głównie wiążą się ze śmiercią neuronów, następującą w wyniku niedokrwienia. Duży wpływ mają także deficyty poznawcze. Pacjenci zmagają się z zaburzeniami osobowości, wahaniami nastroju, czy deprywacją snu. Duża grupa pacjentów aktywnych zawodowo nie jest już zdolna do pracy.
Na te poważne rokowania wpływają takie czynniki jak stan zdrowia chorego przed wystąpieniem krwotoku podpajęczynówkowego, liczba krwotoków, wiek, podwyższona temperatura, czy infekcje.
Krwotok podpajęczynówkowy – rehabilitacja
Rehabilitacja jest niezwykle ważnym i w wielu przypadkach niezbędnym elementem terapii u pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym. Jej zasadniczym celem jest, aby pacjenci z niesprawnością powrócili do stanu sprzed zachorowania, a przynajmniej, aby osiągnęli sprawność pozwalającą na optymalne funkcjonowanie. Niestety, te struktury nerwowe, które zostały zniszczone w przebiegu SAH, jak i w przebiegu innych chorób uszkadzających ośrodkowy układ nerwowy, już nigdy nie powrócą do pełnienia swoich funkcji. Do poprawy stanu pacjenta dochodzi, dzięki aktywacji procesów kompensujących – zdrowa, nieuszkodzona część mózgu „stara się” przejąć funkcję obszaru, który uległ zniszczeniu. W powrocie do sprawności ważną rolę odgrywa powstawanie nowych wypustek komórek nerwowych i w konsekwencji powstawanie nowych połączeń. Pobudzeniu ulegają także te połączenia, które dotychczas nie były aktywne. Kolejnym celem rehabilitacji jest zapobieganie pogarszania się stanu pacjenta. Może do tego dochodzić na skutek zaników mięśni, które nie są używane, czy przykurczu.
Krwotok podpajęczynówkowy jest niezwykle poważną chorobą, której skutki często pozostają nieodwracalne. Wielu czynnikom zwiększającym ryzyko wystąpienia SAH nie możemy zapobiec, jednak na część z nich mamy wpływ i możemy je modyfikować. Warto unikać palenia tytoniu, nadużywania alkoholu, a także stosować odpowiednią dietę i regularne ćwiczenia fizyczne, aby nie podwyższać ryzyka wystąpienia choroby.