Każdemu z nas zdarzyło się choć raz w życiu doświadczyć uczucia “drgającej” powieki czy też drżenia rąk w stresującej sytuacji. Są to fizjologiczne zjawiska, które występują sporadycznie u każdego człowieka i zwykle szybko ustępują. Mało kto zdaje sobie jednak sprawę, że takie objawy jak utrzymujące się długotrwale drżenie kończyn, tiki czy gwałtowne, mimowolne ruchy kończyn należą do grupy ruchów mimowolnych i świadczą o uszkodzeniu układu nerwowego. Do grupy tej zaliczamy także mało znane zaburzenie ruchowe, nazywane balizmem. Czym charakteryzuje się balizm i jakie są przyczyny jego powstawania?
Co to są ruchy mimowolne?
Ruchy mimowolne są to, jak sama nazwa wskazuje, czynności ruchowe niezależne od woli pacjenta, świadczące o uszkodzeniu układu pozapiramidowego. Układ pozapiramidowy jest to część ośrodkowego układu nerwowego, utworzona przez jądra podkorowe (omówione w dalszej części artykułu), niektóre jądra wzgórza, część kory mózgu (a dokładniej korę przedruchową płata czołowego) oraz liczne połączenia nerwowe pomiędzy tymi strukturami. Układ pozapiramidowy odpowiada za mimowolne czynności ruchowe, czyli takie, które inicjowane są bez naszej woli i świadomości. Umożliwia on nam pewną automatyzację ruchów, przez co nie musimy nadmiernie skupiać się na codziennych czynnościach, takich jak np. chodzenie. Prawidłowe funkcjonowanie tego układu jest niezbędne do utrzymywania napięcia mięśniowego, właściwej koordynacji ruchowej, precyzji ruchów, kontroli ich siły i zakresu. Jakiekolwiek zaburzenia w obrębie tego układu mogą prowadzić do powstawania ruchów mimowolnych, które najogólniej dzielimy na dwie główne grupy:
a). hiperkinezy – jest to grupa zaburzeń charakteryzujących się nadmiarem ruchów. Do hiperkinez zaliczamy:
- atetozę – charakteryzuje się występowaniem wolnych, nierytmicznych ruchów, najczęściej dotyczących palców rąk. Ze względu na charakterystyczne, powolne wyginanie palców, tego typu ruchy określane są mianem “robaczkowych”;
akatyzję – określaną jako niepokój ruchowy. Pacjent z akatyzją nie jest w stanie usiedzieć w miejscu, ciągle się porusza np. drepcze lub co chwilę zmienia pozycję na krześle; - pląsawicę – są to niecelowe, chaotyczne i gwałtowne ruchy, swym przebiegiem przypominające rodzaj dziwacznego pląsu (stąd nazwa zaburzenia). Ruchy pląsawicze obejmują przede wszystkim proksymalne (bliższe) części kończyn, tułów, głowę i szyję. Najczęstszym schorzeniem, w którego przebiegu występują ruchy pląsawicze jest pląsawica Huntingtona;
- dystonię – jest to dynamiczne zaburzenie napięcia mięśniowego w obrębie głowy, tułowia oraz kończyn, z mimowolnymi, przetrwałymi skurczami mięśni. Najczęściej występującą postacią dystonii jest kręcz karku, który polega na trwałym skręceniu i pochyleniu do przodu lub do tyłu głowy i szyi. Dystonie prowadzą do utrwalenia nieprawidłowej postawy ciała i trudności w poruszaniu się;
- mioklonie – są to nagłe, szybkie, niezależne od woli ruchy, spowodowane skurczami mięśni. Mioklonie potocznie nazywa się także “zrywaniami mięśniowymi”, które najbardziej zauważalne są w obrębie powiek lub kończyn;
- tiki – szybkie, mimowolne i rytmiczne skurcze mięśni, które powtarzają się regularnie w krótkich odstępach czasu. Obraz kliniczny tików jest bardzo różnorodny i mogą one przybierać postać mrugania, unoszenia ramion, klaskania, podskakiwania czy chrząkania;
- drżenie – jest to niezależny od woli, rytmiczny lub nierytmiczny ruch części ciała o charakterze oscylacyjnym (wahadłowym). Drżenie dzielimy na: spoczynkowe, kinetyczne (występujące podczas ruchu), zamiarowe (pojawiające się pod koniec ruchu np. podczas podnoszenia szklanki do ust- im bliżej celu, tym drżenie jest bardziej zauważalne), pozycyjne (występujące tylko w określonej pozycji np. przy wyciągnięciu wyprostowanych rąk przed siebie).
- balizm.
b). hipokinezy – niemożność wykonywania określonych ruchów bądź spowolnienie ich wykonywania. W zależności od nasilenia objawów mówimy o hipokinezji (zubożeniu aktywności ruchowej) bądź akinezji (całkowitym bezruchu). Hipokinezja jest objawem typowym dla choroby Parkinsona.
*kora mózgowa – najbardziej zewnętrzna warstwa mózgu, zbudowana z ciał komórek nerwowych (neuronów), które tworzą tzw. istotę szarą.
Co to jest balizm?
Balizm jest rzadką postacią ruchów mimowolnych, powstającą na skutek uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego o różnej etiologii. Charakteryzuje się gwałtownymi, szybkimi ruchami kończyn górnych i dolnych o dużej amplitudzie. Ruchy balistyczne, na skutek swej gwałtowności i “wyrzutowego” charakteru, mogą prowadzić do urazów, wypadków i obrażeń ciała. Początek objawów jest zwykle nagły i dotyczą one najczęściej pacjentów po 60. roku życia, nieco częściej występując u kobiet.
Balizm – objawy
Pacjent cierpiący na balizm nie jest w stanie zapanować nad własnymi kończynami, które wykonują gwałtowne i wyrzutowe ruchy. Ruchy balistyczne dotyczą proksymalnych (bliższych) części kończyn tj. ramion i ud i są wynikiem szybkich skurczów mięśni proksymalnych odcinków kończyn. Opisuje się, że “kończyny wydają się fruwać wokół ciała”. Gwałtowne ruchy powodują upadki, spadanie chorego z krzesła oraz prowadzą do powstawania licznych podbiegnięć krwawych (potocznie nazywanych sińcami) na kończynach pacjenta. Najczęściej ruchy balistyczne obejmują jedną połowę ciała np. prawą kończynę górną i dolną, co określane jest mianem hemibalizmu. Znacznie rzadziej ten rodzaj ruchów mimowolnych dotyczy:
- tylko jednej kończyny – zaburzenie to nazywane jest wówczas monobalizmem;
- obu kończyn górnych – bibalizm;
- obu kończyn dolnych – parabalizm.
Rozpoznanie balizmu stawiane jest przez neurologa na podstawie obrazu klinicznego. Balizm należy różnicować z ruchami pląsawiczymi, które są z reguły łagodniejsze, wolniejsze i występują pomiędzy nimi przerwy. Podobnie jak w przypadku innych ruchów mimowolnych, również balizm nasila się w skrajnych stanach emocjonalnych np. gdy pacjent jest zdenerwowany lub podekscytowany. Kiedy chory jest rozluźniony i wypoczęty, ruchy balistyczne mają znacznie mniejsze nasilenie lub niekiedy całkowicie ustępują. Również podczas snu zaburzenia ruchowe są nieobecne.
Balizm – przyczyny
Balizm związany jest z uszkodzeniem układu pozapiramidowego, a dokładniej jąder podkorowych mózgu- najczęściej jądra niskowzgórzowego Luisa. Jądra podkorowe, nazywane także jądrami podstawy, są to skupiska istoty szarej (złożonej z ciał komórek nerwowych), zlokalizowane pod korą mózgu. Oddzielone są od niej istotą białą, zbudowaną z włókien nerwowych (aksonów). Aksony otacza osłonka mielinowa, która nadaje im białą barwę.
Źródło: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/4/42/Istota_szara_i_bia%C5%82a_w_m%C3%B3zgu.TIF/lossy-page1-250px-Istota_szara_i_bia%C5%82a_w_m%C3%B3zgu.TIF.jpg
Do jąder podstawnych zaliczamy następujące struktury:
- jądro ogoniaste;
- skorupę;
- jądro półleżące;
- jądro niskowzgórzowe Luisa;
- gałkę bladą (część wewnętrzna i zewnętrzna);
- istotę czarną.
Jądra podkorowe odpowiadają m.in. za regulację napięcia mięśniowego czy też współdziałanie mięśni agonistycznych i antagonistycznych w czasie wykonywania ruchów np. mięśni prostowników i zginaczy w kończynach. Dzięki połączeniom nerwowym jąder podkorowych z resztą mózgowia, możliwe jest utrzymywanie wyprostowanej, pionowej postawy ciała.
Czy wiesz że: trzy spośród jąder podstawy - jądro ogoniaste, jądro półleżące i skorupa, ze względu na charakterystyczny prążkowany wygląd na przekrojach mózgowia, są określane wspólnym terminem - prążkowie?
Jądro niskowzgórzowe Luisa swym kształtem przypomina dwuwypukłą soczewkę. Przebiegają przez nie drogi nerwowe łączące jądra podkorowe ze wzgórzem (częścią mózgu odpowiedzialną za integrację bodźców czuciowych i ruchowych). Uszkodzenie tego jądra wiązane jest z rozwojem zarówno hipokinetycznych (ze zmniejszoną ilością ruchów), jak i hiperkinetycznych (z nadmiarem ruchów) zaburzeń motorycznych. W przeszłości balizm utożsamiany był przez badaczy z uszkodzeniem przeciwległego jądra niskowzgórzowego Luisa tzn. jeśli przykładowo uszkodzeniu uległo jądro niskowzgórzowe zlokalizowane w lewej półkuli mózgu, to objawy balistyczne dotyczyły prawej kończyny górnej i dolnej. Współcześnie wiadomo, że za balizm mogą być odpowiedzialne również zmiany w jądrze ogoniastym lub innych jądrach podkorowych.
Do uszkodzenia jąder podkorowych może dochodzić z bardzo wielu przyczyn, między innymi w przebiegu:
- zmian naczyniopochodnych (w wyniku udarów niedokrwiennych lub krwotocznych mózgu) – jest to najczęstsza przyczyna powstawania balizmu. Dochodzi do nich głównie w wyniku zmian zakrzepowych w tętnicy podstawnej, odpowiedzialnej za unaczynienie jądra niskowzgórzowego Luisa;
- zaburzeń metabolicznych towarzyszących śpiączce hiperglikemicznej (występującej w przypadku nieleczonej lub niewłaściwie leczonej cukrzycy, głównie typu 2) – uważane obecnie za drugą co do częstości przyczynę balizmu;
- zmian zapalnych i nowotworowych ośrodkowego układu nerwowego;
- chorób tkanki łącznej np. tocznia rumieniowatego układowego;
- u pacjentów z obniżoną odpornością np. w przebiegu zakażenia wirusem HIV;
- malformacji (anomalii) naczyniowych w obrębie mózgowia;
- zaburzeń endokrynologicznych np. przełomu tarczycowego w nadczynności tarczycy;
- przebytego urazu głowy;
- jako efekt uboczny działania leków m.in. leków przeciwpadaczkowych, lewodopy stosowanej w chorobie Parkinsona czy flumazenilu (stosowanego jako odtrutka w przypadku przedawkowania benzodiazepin). Ruchy mimowolne (w tym balizm), powstające na skutek przyjmowania różnych leków określamy mianem hiperkinez objawowych.
Jak leczyć balizm?
Należy podkreślić, że balizm sam w sobie nie jest chorobą – stanowi objaw neurologiczny, świadczący o uszkodzeniu układu nerwowego o różnej etiologii. Identyfikacją problemu leżącego u podłoża balizmu i jego leczeniem zajmują się neurolodzy. Rokowanie pacjentów z balizmem ściśle uzależnione jest od przyczyny uszkodzenia mózgu np. jest względnie dobre u pacjentów z balizmem polekowym, który wycofuje się po zaprzestaniu podawania konkretnego leku. Chorzy, u których balizm jest konsekwencją przebytego udaru niedokrwiennego bądź krwotocznego mają znacznie mniejsze szanse na całkowity powrót do zdrowia. Jeżeli przyczyną powstania balizmu jest niewyrównana cukrzyca, wówczas leczenie z wyboru stanowi normalizacja poziomu glikemii przy pomocy intensywnej insulinoterapii.
Zapamiętaj: Ruchy balistyczne dotyczą proksymalnych (bliższych) części kończyn tj. ramion i ud i są wynikiem szybkich skurczów mięśni proksymalnych odcinków kończyn.
W większości przypadków balizm ustępuje samoistnie, zwykle w ciągu kilkunastu dni lub tygodni. Jest to korzystne dla pacjentów, gdyż na dzień dzisiejszy nie ma metody leczenia gwarantującej pełną skuteczność. W przypadku utrzymujących się ruchów balistycznych, neurolodzy wdrażają do terapii leki blokujące receptor dopaminowy (neuroleptyki), które zmniejszają nadmierne pobudzenie pacjenta i w pewnym stopniu łagodzą objawy. W szczególnie opornych na leczenie przypadkach, neurochirurdzy podejmują próby leczenia neurochirurgicznego, polegającego na przecięciu połączeń nerwowych pomiędzy uszkodzonymi obszarami układu pozapiramidowego. Ten rodzaj terapii stosowany jest jednak w bardzo nielicznych przypadkach.
Balizm jest rzadką postacią ruchów mimowolnych, świadczącą o uszkodzeniu układu pozapiramidowego. Powstaje najczęściej na skutek zmian naczyniopochodnych w obszarze jąder podstawnych mózgu. Gwałtowne, niekontrolowane ruchy bardzo utrudniają codzienne funkcjonowanie pacjenta, a ich spektakularny wygląd nierzadko bywa przyczyną niezrozumienia i odtrącenia przez najbliższe otoczenie, dlatego tak ważne jest zwiększanie świadomości problemu schorzeń neurologicznych w społeczeństwie. Leczenie balizmu polega na identyfikacji choroby pierwotnej, która spowodowała pojawienie się objawów balizmu oraz na łagodzeniu ruchów mimowolnych przy pomocy leków o działaniu antydopaminergicznym.