Wrodzone wady metabolizmu to bardzo różnorodna grupa rzadkich chorób, których pierwsze objawy występują już we wczesnym dzieciństwie. Ich istotą są zaburzenia w obrębie produkcji związków, takich jak białka, cukry i tłuszcze, oraz ich składowe. które uczestniczą w kluczowych procesach zachodzących w naszym organizmie. Jedną z częściej występujących wad metabolizmu jest homocystynuria. Czym jest ta choroba, jakie daje objawy i jak można ją leczyć?
Co to jest homocystynuria?
Homocystynuria to wrodzona wada metabolizmu, występująca z częstością 4 zachorowań na 1 milion żywo urodzonych dzieci. Choroba jest spowodowana wrodzonym defektem genetycznym, który prowadzi do nieprawidłowych przemian aminokwasów siarkowych, zwanych metioniną i homocysteiną. Przyczyną jest tzw. blok enzymatyczny, a więc niedobór lub całkowity brak enzymu, który jest odpowiedzialny za owe przemiany. W przypadku homocystynurii brakującym enzymem jest najczęściej syntaza cytationiny. Efektem tego błędu jest podwyższenie stężenia we krwi oraz wzrost wydalania z moczem związku, który gromadzi się wskutek niedostatecznych przemian – mianowicie homocysteiny, której choroba zawdzięcza swoją nazwę.
Podstawowym budulcem wszystkich elementów naszego organizmu są białka. Białko to złożony związek, który zbudowany jest z aminokwasów. W organizmie wyróżniamy dwie grupy aminokwasów:
- aminokwasy egzogenne, a więc takie, które musimy dostarczać z pożywieniem, gdyż organizm sam nie jest zdolny do ich produkcji;
- aminokwasy endogenne, które są tworzone w naszym organizmie i nie muszą być dostarczana z dietą.
Metionina oraz homocysteina, których przemiany są zaburzone w homocystynurii, są aminokwasami egzogennymi. A więc bez dostarczania ich wraz z pokarmem, nasz organizm nie jest w stanie sam sobie ich wyprodukować. Ma to kluczowe znaczenie w leczeniu choroby, które polega głównie na diecie eliminującej owe aminokwasy. Nadmierne gromadzenie się metioniny i homocysteiny w organizmie doprowadza do szeregu nieprawidłowości, które dają objawy charakterystyczne dla tej choroby.
Objawy homocystynurii
Noworodki rodzą się bez znaczących objawów, gdyż do ich organizmu nie została jeszcze z pokarmem dostarczona metionina. Pierwsze objawy pojawiać się mogą przed ukończeniem 1 roku życia, ale często zdarza się, iż są obserwowane dopiero u dzieci w wieku szkolnym. Podwyższone stężenie homocysteiny ma toksyczny wpływ na śródbłonek naczyń krwionośnych, a więc najbardziej wewnętrzną ich warstwę oraz na płytki krwi, a więc dwa elementy mające kluczowy wpływ na procesy krzepnięcia. Homocysteina, gromadząc się w nadmiarze w organizmie, bardzo istotnie więc zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe, co znaczy, iż jej nadmiar może prowadzić do powikłań zakrzepowo-zatorowych, takich jak zawał mięśnia sercowego, jelit, nerki czy wątroby, zatorowość płucna czy udar niedokrwienny mózgu. U chorych z homocystynurią stwierdza się różnych wielkości zmiany zakrzepowe, które mogą lokalizować się w praktycznie każdym naczyniu krwionośnym, także w naczyniach mózgowych. Skutkiem tego stosunkowo często są drgawki oraz objawy neurologiczne, które wynikają z uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego, wywołanych zmianami niedokrwiennymi.
Zapamiętaj: Nie istnieje leczenie przyczyny homocystynurii. Możliwe jest jedynie leczenie objawowe, mające na celu eliminację dolegliwości oraz zmniejszające ryzyko powstawania zakrzepów i zatorów.
Dzieci te często charakteryzują się opóźnieniem w rozwoju, zwłaszcza psychoruchowym, a więc zauważalne będą odchylenia od rówieśników, m.in. w zakresie umiejętności posługiwania się różnymi przedmiotami, zabawkami, kontaktu z innymi osobami. W wieku późniejszym często cechuje je obniżony iloraz inteligencji. U prawie wszystkich dzieci z homocystynurią dochodzi do podwichnięcia soczewki oka. Jest to stan, w którym soczewka, która prawidłowo położona jest centralnie za źrenicą, ulega przemieszczeniu, w przypadku homocystynurii najczęściej ku dołowi. Może do niej dochodzić w jednym oku lub stan ten może rozwijać się obuocznie. Wskutek podwichnięcia zaburzone jest prawidłowe widzenie, zwłaszcza w zakresie adaptacji oka do widzenia w dali i z bliska oraz w zakresie ostrości, prowadząc niejednokrotnie do wczesnego rozwoju krótkowzroczności. Dodatkowo, przemieszczona soczewka może zaburzać prawidłowy odpływ cieczy wodnistej z oka, co skutkować może wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego i rozwojem jaskry, która nieleczona może prowadzić nawet do całkowitej utraty wzroku. Chorzy ci mogą także cierpieć z powodu zaćmy, a więc utraty przejrzystości soczewki. Chorych z homocystynurią cechuje charakterystyczny, nieproporcjonalnie wysoki wzrost, który może skłaniać do diagnostyki w kierunku innych zespołów genetycznych, takich jak zespół Marfana, w którym również do czynienia mamy z bardzo wysokim wzrostem oraz także z podwichnięciem soczewek.
W przebiegu homocystynurii możemy ponadto zaobserwować:
- zmiany skórne – jasne, rzadkie włosy i jasna karnacja skóry;
- zmiany kostne – koślawość kolan, deformacje klatki piersiowej, wady w budowie kręgów kręgosłupa oraz kości stóp, wcześnie występujące osteoporoza;
- zaburzenia psychiczne;
- padaczkę.
Przyczyny homocystynurii
Bezpośrednią przyczyną choroby jest mutacja genetyczna, prowadząca do powstania wadliwego genu. Sytuacja ta doprowadza do niedoboru enzymu, najczęściej syntazy cystationiny, wskutek czego dochodzi do zaburzenia przemian dwóch aminokwasów, metioniny i homocysteiny oraz wzrostu ich stężenia w organizmie. Dodatkowo, nasileniu dolegliwości w przebiegu homocystynurii sprzyjać może niedobór witaminy B6 oraz kwasu foliowego, które są zaangażowane w szlaki przemian owych aminokwasów.
Rozpoznanie homocystynurii
W Polsce homocystynuria jest wadą wchodzącą w skład chorób, objętych programem badań przesiewowych, wykonywanych u wszystkich noworodków. Każdemu noworodkowi, średnio między 3 a 5 dobą życia, nakłuwa się piętę celem pobrania krwi włośniczkowej, którą umieszcza się na specjalnej bibule. Następnie wykonywane są pomiary stężeń określonych substancji, w przypadku homocystynurii, są to homocysteina oraz metionina. W przypadku wyniku dodatniego, to znaczy, gdy stężenia obu tych aminokwasów są podwyższone, noworodek jest kierowany na bardziej szczegółową diagnostykę. Wykonywane są pomiary wydalania, głównie homocysteiny, z moczem. W przypadku homocystynurii również wynik ten będzie podwyższony. Dodatkowo, celem rozpoznania przyczyny zaburzeń w homocystynurii, wykonuje się pomiar aktywności enzymu syntazy cystationiny. Można go dokonać mierząc aktywność enzymu w limfocytach, pobranych standardowo wraz z krwią żylną lub w komórkach wątroby oraz skóry, pobranych drogą biopsji. Potwierdzeniem rozpoznania są badania genetyczne, które stwierdzają mutację konkretnego genu, odpowiedzialnego za niedobór lub brak enzymu.
Ponieważ aktywność enzymu, którego niedobór stwierdza się w homocystynurii, może zależeć od stężenia witaminy B6 w organizmie, wykonuje się test oceny zależności od tej witaminy. Polega on na suplementacji witaminy B6 i ocenie, czy dochodzi do redukcji objawów. Jeżeli tak, homocystynurię ocenia się jako zależną od witaminy B6, jeśli nie – jako niezależną. Należy także ocenić, czy nie występuje niedobór kwasu foliowego, gdyż może to nasilać dolegliwości w przebiegu choroby. Ma to także istotne znaczenie w leczeniu homocystynurii. Z badań dodatkowych istotne do oceny powikłań choroby są badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa, które umożliwiają zlokalizowanie i uwidocznienie zakrzepów w obrębie naczyń krwionośnych oraz zmian niedokrwiennych w tkankach.
Leczenie homocystynurii
Nie istnieje leczenie przyczyny homocystynurii. Możliwe jest jedynie leczenie objawowe, mające na celu eliminację dolegliwości oraz zmniejszające ryzyko powstawania zakrzepów i zatorów. Podstawą leczenia jest odpowiednia dieta, polegająca głównie na ograniczeniu spożycia produktów pochodzenia zwierzęcego, takich jak mięsa, sery i jajka, które są bogate w metioninę. Jeżeli homocystynuria jest zależna od witaminy B6, zaleca się dożywotnią suplementację tej witaminy, a w przypadku istnienia niedoboru kwasu foliowego, również podaż tej witaminy. Zaleca się także dodatkowo suplementowanie witaminy B12, witaminy C oraz bezwodnej betainy, która ma udokumentowane działanie obniżające poziom homocysteiny. Podwichnięcie soczewki, które dotyka większość chorych, leczy się operacyjnie. W przypadku wystąpienia powikłań naczyniowych, jak zawał, zator czy udar, postępowanie jest identyczne, jak w przypadkach tych incydentów spowodowanych innymi przyczynami. Zapobiegawcze stosowanie leków przeciwkrzepliwych w homocystynurii jest kontrowersyjne i do tej pory nie znalazło uzasadnienia w badaniach naukowych. Rokowanie u chorych jest zależne od tego, jak wcześnie zostanie wdrożone leczenie dietetyczne eliminujące metioninę. Odpowiednia terapia i suplementacja mogą wydłużyć życie chorych oraz zapobiec rozwojowi niepełnosprawności intelektualnej i powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Czy wiesz że: głównymi powikłaniami u chorych na homocystynurię są incydenty zakrzepowo-zatorowe, a więc zawały czy udary, które mogą prowadzić do przedwczesnego zgonu u tych osób?
Homocystynuria to rzadka choroba, a więc z chorymi na tę przypadłość nie każdy zetknie się w swoim życiu. Bardzo ważne jest istnienie programu badań przesiewowych noworodków, który pozwala w pierwszych dniach życia ocenić występowanie konkretnych wad metabolizmu, w tym także homocystynurii. Możliwe jest wówczas wdrożenie odpowiedniej diety i suplementacji, które dają szansę na uniknięcie zagrażających życiu powikłań i optymalny rozwój.