Gorączka, czyli temperatura ciała >38°C jest częstym objawem. Zazwyczaj szybko udaje się ustalić jej przyczynę. Trudności diagnostyczne mogą sprawiać pacjenci gorączkujący przez dłuższy czas bez uchwytnego czynnika sprawczego. Gdy ustalenie przyczyny jest niemożliwe, stawia się rozpoznanie gorączki o nieznanej przyczynie. Czym jest FUO?
Co to jest FUO?
Gorączka o nieznanej przyczynie, czyli FUO (ang. fever of unknown origin) jest stanem klinicznym, którego wiodącym objawem jest nieustająca samoistnie gorączka utrzymująca się przez czas dłuższy niż okres trwania przeciętnej choroby infekcyjnej. Pomimo wdrożenia postępowania diagnostycznego nie udaje się ustalić jej etiologii.
Objawy FUO
Oprócz charakterystycznej gorączki obraz kliniczny FUO jest zróżnicowany i zależy od choroby podstawowej. Objawy wynikające z zajęcia poszczególnych narządów i układów, a także wyniki podstawowych badań tworzą podstawę wstępnej diagnozy oraz są sugestią co do planowania dalszego postępowania diagnostycznego. Pewnych wskazówek może dostarczyć analiza toru gorączki, aczkolwiek zazwyczaj nie jest ona znacząca w diagnostyce różnicowej.
- Gorączka septyczna (trawiąca) charakteryzuje się gwałtownym wzrostem temperatury ciała w ciągu 24h, często do ~40°C, następnie spadek temperatury nawet do wartości prawidłowych. Różnica dobowa wynosi >2°C. Może wskazywać na ropień, gruźlicę prosówkową, chłoniaki, białaczki;
- 2 szczyty gorączki w ciągu doby często występują w przebiegu choroby Stilla u dorosłych, gruźlicy prosówkowej, malarii, leiszmaniozy trzewnej i gonokokowego zapalenia wsierdzia prawej części serca;
- Gorączka przerywana (okresowa) charakteryzuje się nawracającymi skokami temperatury w regularnych lub nieregularnych odstępach czasu po okresie względnie bezgorączkowym. Różnica dobowa wynosi >2°C. Taki typ gorączki może występować w przebiegu malarii, chłoniaków, białaczek, cyklicznej neutropenii;
- Gorączka ciągła cechuje się dobową różnicą temperatury ciała <1°C. Może ona sygnalizować występowanie duru brzusznego, duru rzekomego, zapalenia mózgu. Gorączka ciągła może być także wywołana przez leki;
- Gorączka falista wyróżnia się naprzemiennym występowaniem kilkudniowych okresów gorączki i bezgorączkowych. Może wskazywać na chłoniak Hodgkina, brucelozę;
- Wysoka gorączka >41°C może być efektem wpływu leków i substancji chemicznych, w tym dopalaczy i środków stosowanych przy odchudzaniu. Może również wskazywać na uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego przez nowotwór, uraz bądź zakażenie. Temperatura ciała >39°C może pojawić się w przebiegu ropnia, chłoniaków, białaczek, układowego zapalenia naczyń i zakażenia HIV;
- Przewlekająca się FUO trwa minimum 6 miesięcy. Jej przyczyna najczęściej jest niewyjaśniona, zazwyczaj samoistnie ustępuje. Może być jednak objawem ziarniniakowego zapalenia wątroby, choroby Stilla u dorosłych, sarkoidozy, choroby Crohna oraz rzadziej tocznia rumieniowatego układowego;
- Nawracająca FUO może mieć miejsce w przebiegu zakażeń, nowotworów i chorób układowych, jednak połowa przypadków pozostaje niewyjaśniona.
Diagnostyka FUO
W postępowaniu diagnostycznym gorączki o nieznanym pochodzeniu ogromne znaczenie ma zebranie szczegółowego wywiadu oraz przeprowadzenie dokładnego badania przedmiotowego. Objawy lokalizujące, czyli zespół głównych symptomów towarzyszących FUO i wyniki podstawowych badań pomocniczych stanowią podłoże do zaplanowania dalszej diagnostyki. O ile stan pacjenta jest dobry, może być ona prowadzona w warunkach ambulatoryjnych.
Czy wiesz że: najmniej precyzyjny jest pomiar temperatury pod pachą, gdzie jest ona niższa od podstawowej nawet o 0,8°C, a także w uchu, gdzie duża zmienność zależna jest m.in. od obecności woskowiny? Do błędów w pomiarze może również prowadzić żucie gumy tuż przed badaniem, które prowadzi do podwyższenia ciepłoty w jamie ustnej i w uchu. Analogiczny wpływ na temperaturę w jamie ustnej ma palenie papierosów przed pomiarem.
Prawidłowo zebrany wywiad powinien zawierać niedawną podróż zagraniczną, ukłucie przez kleszcza, kontakt ze zwierzętami, ryzykowne kontakty seksualne, uzależnienie od narkotyków, przyjmowanie leków oraz parafarmaceutyków, także ziołowych. Gorączce o nieznanej przyczynie mogą towarzyszyć objawy z różnych narządów i układów. Do tych najczęściej występujących można zaliczyć uczucie zmęczenia, splątanie, spowolnienie umysłowe, ból głowy, zaburzenia widzenia, suchy kaszel, nawracający krwotok z nosa, krwawienie z dziąseł, ból brzucha, ból mięśni, incydenty sercowo-naczyniowe.
Podstawowe badania laboratoryjne obejmują morfologię krwi z rozmazem, OB, prokalcytoninę, elektrolity, bilirubinę, enzymy wątrobowe, mocznik, kreatyninę, kwas moczowy, badanie ogólne moczu, czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciwjądrowe. Wykonywany jest również posiew krwi, moczu, badania serologiczne w kierunku HIV, CMV, EBV. Do badań obrazowych pomocnych w diagnostyce FUO możemy zaliczyć USG brzucha, RTG klatki piersiowej, FDG-PET-TK, MR jamy brzusznej i miednicy mniejszej. Poniższa tabela uwzględnia najważniejsze schorzenia, które należy wziąć pod uwagę w poszukiwaniu źródła gorączki o nieznanej przyczynie.
| Zakażenia | Choroby autoimmunologiczne | Nowotwory złośliwe | Leki | Inne |
|---|---|---|---|---|
| Gruźlica (najczęściej) Ropnie Infekcyjne zapalenie wsierdzia Zakażenie CMV Toksoplazmoza Dur brzuszny, dury rzekome Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego Grzybice układowe Choroby odzwierzęce: leptospiroza, bruceloza, tularemia, choroba papuzia, riketsjozy, gorączka Q, anaplazmoza, erlichioza, bartoneloza, choroba kociego pazura | Układowe choroby tkanki łącznej Choroba Stilla Guzkowe zapalenie tętnic Toczeń rumieniowaty układowy Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnicy skroniowej Polimialgia reumatyczna Reumatoidalne zapalenie stawów | Najczęściej nowotwory układu krwiotwórczego i chłonnego: chłoniak Hodgkina, chłoniaki nie-Hodgkina, białaczki, zespoły mielodysplastyczne Rak jasnokomórkowy nerki Gruczolaki i raki wątroby Rak trzustki Rak jelita grubego Pierwotne nowotwory złośliwe mózgu | Leki przeciwdrobnoustrojowe: penicylina (najczęściej), sulfonamidy, wankomycyna, amfoterycyna B Salicylany Bleomycyna Interferony Pochodne chinidyny Klemastyna Pochodne fenotiazyny Barbiturany Fenytoina Metyldopa Haloperydol Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne Lit | Marskość wątroby Alkoholowe zapalenie wątroby Nawrotowa zatorowość płucna Nieswoiste zapalenia jelit (przede wszystkim choroba Crohna) |
Rozpoznanie FUO
Aby rozpoznać klasyczną postać FUO muszą być spełnione wszystkie poniższe kryteria:
- gorączka >38,3°C utrzymuje się bądź wielokrotnie nawraca,
- czas trwania gorączki wynosi ponad 3 tygodnie,
- nie ustalono przyczyny stanu bądź rozpoznanie jest niejednoznaczne pomimo przeprowadzenia postępowania diagnostycznego przez ~1 tydzień (min. 3 dni w trakcie hospitalizacji lub min. 3 wizyty ambulatoryjne).
Inne kryteria rozpoznania FUO stosowane są u pacjentów przebywających w szpitalu (po 2. dobie hospitalizacji), u chorych z neutropenią (obniżenie liczby neutrofili poniżej 1500/μl) oraz u zakażonych HIV. W tych przypadkach gorączkę o nieznanej przyczynie można rozpoznać po spełnieniu poniższych warunków:
- gorączka >38,3°C utrzymuje się bądź wielokrotnie nawraca,
- nie ustalono przyczyny stanu bądź rozpoznanie jest niejednoznaczne pomimo przeprowadzenia w szpitalu 3-5-dniowego postępowania diagnostycznego.
Leczenie FUO
Leczenie przyczynowe jest zawsze najlepszą metodą terapeutyczną. W terapii FUO, gdzie źródło jest nieznane główną rolę odgrywa leczenie objawowe.
Zapamiętaj: Gorączka o nieznanej przyczynie, czyli FUO (ang. fever of unknown origin) jest stanem klinicznym, którego wiodącym objawem jest nieustająca samoistnie gorączka utrzymująca się przez czas dłuższy niż okres trwania przeciętnej choroby infekcyjnej.
Zastosowanie leków przeciwgorączkowych należy rozważyć indywidualnie. Lekiem pierwszego wyboru jest paracetamol, a alternatywnymi farmaceutykami są ibuprofen, kwas acetylosalicylowy, metamizol. Istotne jest uzupełnianie wody traconej w czasie gorączki oraz korygowanie zaburzeń elektrolitowych i kwasowo-zasadowych. Swoiste dla danej jednostki chorobowej leczenie można włączyć dopiero po ustaleniu rozpoznania. Wyjątek stanowi sytuacja, w której leczenie empiryczne stosowane jest celem potwierdzenia bądź wykluczenia podejrzewanej choroby. Przykładem może być gruźlica pozapłucna, gdy małe są szanse na otrzymanie dodatniego posiewu. Można wtedy zastosować empiryczną terapię przy pomocy leków przeciwgruźliczych.
U części pacjentów pomimo przeprowadzenia bardzo skrupulatnej diagnostyki nie udaje się ustalić podłoża gorączki. Jako że, zebranie dokładnego wywiadu często może naprowadzić na rozpoznanie, należy udzielić lekarzowi szczegółowych odpowiedzi na zadawane pytania. Brak odpowiedniej komunikacji pomiędzy lekarzem i pacjentem może wpłynąć na trudności bądź opóźnienie w postawieniu prawidłowej diagnozy.