Choroby stawów są znane i dość powszechne, osoby zmagające się z tego rodzaju schorzeniami często ciężko znoszą ich dokuczliwe objawy. Jednak łuszczycowe zapalenie stawów (psoriatic arthritis) to choroba, o której nie mówi się dużo. Należy ona do grupy chorób o podłożu autoimmunologicznym. Z uwagi na mało specyficzne objawy i skomplikowaną diagnostykę może być mylona z innymi chorobami stawów. Jak zatem rozpoznać i leczyć łuszczycowe zapalenie stawów?
Objawy łuszczycowego zapalenia stawów
Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) najczęściej rozwija się u osób między 30 a 50 rokiem życia. Choroba ma charakter przewlekły, a przyczyna jej powstawania nie jest do końca poznana. Etiologia ŁZS jest wieloczynnikowa, można tu wymienić m.in. czynniki genetyczne, stres, urazy, przebyte infekcje. Łuszczycowe zapalenie stawów jest chorobą, która współistnieje z łuszczycą. U ok. 60% pacjentów cierpiących na łuszczycę najpierw pojawiają się zmiany skórne, u ok. 20% pierwszym symptomem są zmiany stawowe, z kolei u pozostałych objawy skórne i stawowe pojawiają się równocześnie.
Symptomy choroby są zróżnicowane i niespecyficzne, w związku z tym wyodrębniono pięć typów ŁZS – asymetryczna postać z zajęciem niewielkiej liczby stawów (mniej niż 5), symetryczna postać wielostawowa, postać osiowa (z zajęciem kręgosłupa), postać z zajęciem stawów międzypaliczkowch (dalszych – znajdujących się bliżej paznokci) oraz postać okaleczająca (zajęcie stawów bliższych i dalszych rąk). Od strony praktycznej ciężko jednak określić dany typ ŁZS z uwagi na postępującą ilość zajętych stawów. Łuszczycowe zapalenie stawów klinicznie może przypominać reumatoidalne zapalenie stawów, jednak w przypadku ŁZS nie jest obecny czynnik reumatologiczny we krwi.
Początek choroby zwykle jest stopniowy, jednak czasami może być ostry i nagły – często przypomina napad dny moczanowej. Kliniczne objawy łuszczycowego zapalenia stawów to zajęcie jednego lub wielu stawów obwodowych, dodatkowo może pojawić się zapalenie błony maziowej, nadżerki kostne występujące w dużej ilości, może także dochodzić do osteolizy (rozpad tkanki kostnej) dodatkowo często obserwuje się zmiany łuszczycowe na skórze i paznokciach. Zapaleniu stawów towarzyszy ból (najbardziej nasilony w nocy i nad ranem) oraz obrzęk zajętego stawu. Skóra nad obrzękniętym stawem bywa zaczerwieniona i napięta. Występuje także tzw. sztywność poranna chorych stawów utrzymująca się ponad godzinę. Charakterystycznym objawem dla łuszczycowego zapalenia stawów są tzw. palce kiełbaskowate (cecha ta jest obecna u ok. 30% chorych). Objawy pozastawowe oprócz łuszczycowych zmian na skórze obejmują także zmiany oczne np. zapalenie spojówek. Ogólnym objawem może też być przewlekłe zmęczenie. Choroba przebiega z okresami zaostrzeń i remisji.
Czy wiesz że: na łuszczycowe zapalenie stawów choruje w Polsce ponad 40 000 młodych ludzi?
Jak leczyć łuszczycowe zapalenie stawów?
Podstawowe leczenie łuszczycowego zapalenia stawów zwykle rozpoczyna terapia z udziałem niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Tego rodzaju leki nie zmieniają przebiegu choroby i nie zapobiegają niszczeniu stawów. Powinny być stosowane w monoterapii, w przypadku łagodnej postaci choroby. W przypadku, gdy leczenie z zastosowaniem NLPZ nie przynosi poprawy lub gdy choroba postępuje wskazane jest włączenie do leczenia środków modyfikujących przebieg ŁZS.
Najlepiej przebadanym lekiem stosowanym w terapii ŁZS jest metotreksat. Bardzo ważne jest ustalenie odpowiedniej dawki leku – nie może być ona zbyt niska (brak skuteczności), ani zbyt wysoka (pojawienie się niepożądanych objawów). Efekty stosowania tego leku pojawiają się po ok. 1–3 miesiącach. Metotreksat może być stosowany w terapii tak długo jak przynosi zadowalające rezultaty w leczeniu i nie przynosi działań niepożądanych. Najważniejsze działania uboczne to m.in. wysokie ryzyko teratogenności (czyli uszkodzenia płodu – nie wolno stosować leku w ciąży oraz nie można planować zajścia w ciążę w trakcie terapii metotreksatem oraz 3 miesiące po zakończeniu stosowania leku), możliwość uszkodzenia wątroby, wymioty. Z uwagi na to, że metotreksat jest antagonistą kwasu foliowego powinno się w trakcie stosowania leku stosować suplementację kwasem foliowym.
Kolejnym lekiem stosowanym w leczeniu łuszczycy jest cyklosporyna A – jest to lek, który jest stosowany w przypadkach, gdy konwencjonalne metody leczenia łuszczycy nie przynoszą oczekiwanych rezultatów lub u pacjenta stwierdza się przeciwwskazanie do stosowania innych leków. Warto pamiętać, iż stosowanie cyklosporyny A w połączeniu z dietą wysokotłuszczową może zwiększać biodostępność leku. W terapii łuszczycy zalecane jest stosowanie cyklosporyny A w formie terapii przerywanej – zaleca się 3-6 miesięczne cykle stosowane jednorazowo lub w razie potrzeby kilka razy. Jeśli pacjent dobrze znosi leczenie można podawać lek do 2 lat, dłuższa terapia wymaga dużej ostrożności ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych np. występowania nadciśnienia tętniczego czy uszkodzenia nerek.
W leczeniu ŁZS swoje zastosowanie mają także leki biologiczne. Najczęściej są to peptydy lub białka, uzyskiwane metodami technik molekularnych. Leki biologiczne stosowane w leczeniu łuszczycy można podzielić na inhibitory TNF alfa (czynnika martwicy nowotworu alfa), który odpowiada za pobudzenie makrofagów i neutrofili – do tego rodzaju leków zalicza się adalimumab, etanercept i infliksymab. Oddzielną grupę stanowi jeden lek – ustekinumab – blokuje on szlak interleukiny 12/23, prowadząc w ten sposób do hamowania dojrzewania limfocytów Th17. Specjalnie przeznaczonym lekiem biologicznym w łuszczycy stawowej jest golimumab (należy do grupy inhibitorów TNF alfa). Zwykle jest on podawany chorym w postaci comiesięcznych iniekcji podskórnych. W przypadku leczenia biologicznego w łuszczycy dziecięcej jedynym stosowanym lekiem jest etanercept, który może być stosowany od 6. roku życia.
Inne środki stosowane w leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów to m.in. sole złota (poprawę odnotowuje się u ok. 50–75% chorych, zwłaszcza w przypadku zajęcia chorobą wielu stawów). Jednak z uwagi na to, że terapia może znacznie zaostrzać zmiany skórne sole złota nie są często stosowane. Kolejnymi lekami są retinoidy (pochodne witaminy A) – wywierają efekt przeciwzapalny, modyfikują procesy immunologiczne, wykazują wysoką skuteczność, jednak mogą wywoływać także szereg działań niepożądanych.
Jedną z nowszych metod jest fotochemoterapia pozaustrojowa (ten sposób leczenia polega na pozaustrojowym naświetlaniu promieniami UV limfocytów chorego na ŁZS po uprzednim ich wyizolowaniu a następnie zostają one przetoczone z powrotem do organizmu pacjenta). Nie są to zabiegi często stosowane z uwagi na konieczność posiadania odpowiedniej aparatury. Dodatkowymi wspomagającymi metodami jest rehabilitacja i balneoterapia (wykazano korzystny wpływ stosując m.in. okłady borowinowe, czy też kąpiele siarkowe).
Dieta przy łuszczycy
Jak zostało wcześniej wspomniane łuszczycowe zapalenie stawów ściśle wiąże się z występowaniem skórnej postaci łuszczycy. Dieta może znacznie poprawić jakość życia chorego, a nawet wydłużać okresy remisji i łagodzić objawy chorobowe.
Istnieje wiele doniesień, iż stosowanie diety o obniżonej wartości kalorycznej pozytywnie wpływa na przebieg łuszczycy. Gromadząca się w organizmie tkanka tłuszczowa, a zwłaszcza ta, która jest zlokalizowana w obrębie jamy brzusznej wykazuje działanie endokrynne. Produkuje ona tzw. adipokiny (m.in. chemokiny, substancje hormonopodobne, cytokiny) działają one przede wszystkim prozapalnie wpływając tym samym na rozwój wielu chorób przewlekłych. Nadmiar tkanki tłuszczowej jest źródłem cytokin (TNF-alfa, IL-6, IL- 8, IL-17, leptyny, wisfatyny i innych) biorących udział w zapaleniu łuszczycowym. Stosowanie diety niskokalorycznej niesie ze sobą również zmniejszenie podaży kwasu arachidonowego (zmniejsza to produkcję leukotrienu B4 – działa on silnie prozapalnie). Źródłem tego kwasu jest m.in. mięso, z tego względu korzystne może okazać się stosowanie diety wegetariańskiej, która dodatkowo obfituje w dużą zawartość antyoksydantów.
Dieta pacjentów cierpiących na łuszczycowe zapalenie stawów, powinna zawierać dużą ilość świeżych warzyw i owoców, ze względu na zawarte w nich antyoksydanty (np. flawonoidy, witamina C, czy też beta karoten) tego rodzaju dieta korzystnie modyfikuje przebieg choroby. Osoby chore na ŁZS mają obniżoną aktywność działania enzymów oksydoredukcyjnych, co jest spowodowane wytwarzaniem wolnych rodników tlenowych (ROS). Prowadzi to do nasilenia tzw. „stresu oksydacyjnego” nasilając tym samym zmiany łuszczycowe. Wolne rodniki działają szkodliwie m.in. przez rozszczelnianie drobnych naczyń, umożliwiając tym samym nasilenie migracji czynników prozapalnych. Pod wpływem ROS zwiększa się również produkcja eikozanoidów prozapalnych. Zapamiętaj: Łuszczycowe zapalenie stawów to choroba przewlekła!
Ważne jest także stosowanie odpowiedniej podaży wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (WNKT). Optymalne jest utrzymanie stosunku kwasów należących do WNKT, czyli kwasów z grupy omega-3 (np. EPA, DHA, kwas linolenowy) do omega-6 (np. kwas linolowy, kwas arachidonowy). Wzajemny stosunek omega 3: omega 6 powinien wynosić 1:4–5, w typowej diecie zachodniej wynosi on nawet 1:20! Jest to bardzo ważne, ponieważ zbyt duży stosunek wywiera działanie prozapalne, dlatego korzystna może okazać się suplementacja kwasów omega-3 lub uzupełnianie diety w produkty bogate w te kwasy tłuszczowe takie jak tłuste ryby morskie np. śledź, łosoś, dorsz. W wyniku transformacji tych kwasów w organizmie powstają prostaglandyny i leukotrieny o znacznie słabszych właściwościach prozapalnych. Dodatkowo przez regulację ekspresji genów kwasy tłuszczowe omega-3 mają swój udział w obniżaniu produkcji cytokin prozapalnych oraz enzymów (COX – 2 i 5-LOX), które biorą udział w tworzeniu eikozanoidów prozapalnych.
Interesującą, choć nie do końca przebadaną, kwestią jest zastosowanie diety bezglutenowej u chorych na ŁZS. Jak wynika z obserwacji łuszczyca często współistnieje z chorobą trzewną (celiakia), ale także u osób, które nie mają tej choroby, jednak mają podwyższony poziom przeciwciał IgA lub IgG AGA (przeciwciała przeciwko gliadynie). Jest wysoce prawdopodobne, że nadwrażliwość na gluten powoduje rozszczelnienie ścian jelit, które są przepuszczalne dla drobnoustrojów – działają one jak antygeny (łuszczyca należy do schorzeń autoimmunologicznych) powodując tym samym zaostrzenie przebiegu choroby. Warto więc zrezygnować ze spożywania glutenu w celu sprawdzenia reakcji organizmu, dietę taką można próbnie wprowadzić na okres 3 miesięcy.
Dodatkowym i bardzo istotnym czynnikiem modyfikującym przebieg łuszczycy jest spożywanie alkoholu. Alkohol przyczynia się do powstawania „stresu oksydacyjnego”, rozszerza naczynia krwionośne, ułatwiając tym samym migrację czynników prozapalnych, jest czynnikiem wzmacniającym podatność organizmu na zakażenia, prowadzi do niedoborów i wyniszczenia całego organizmu. To tylko niektóre przykłady szkodliwego wpływu alkoholu – warto z niego całkowicie zrezygnować!
Łuszczycowe zapalenie stawów to trudna do diagnostyki przewlekła choroba, której towarzyszą również objawy pozastawowe. Jej leczenie opiera się głównie na farmakoterapii, ale korzystne efekty może przynieść także rehabilitacja czy też niedoceniana balneoterapia. Wykazano, że dieta może znacznie modyfikować przebieg choroby, warto zatem wprowadzić zmiany w swoim sposobie żywienia, ponieważ dieta sama w sobie działa korzystnie, ale warto również zaznaczyć, że jest ważnym czynnikiem, który może wspomagać działanie farmakologiczne.