Nie ulega najmniejszej wątpliwości, iż “wąska” miednica także dzisiaj jest znacznie przeceniana jako jedna z przyczyn zaburzeń przebiegu porodu. Szacuje się, że tylko około 0,5% wszystkich porodów obarczone jest niedającą się przezwyciężyć przeszkodą porodową. Do owych przeszkód porodowych zalicza się: anomalie kształtu miednicy, miednicę ścieśnioną czyli “wąską”, nadmierne rozmiary dziecka i anomalie kształtu dziecka.
Wąskie biodra a poród
Miednica, przez którą potocznie rozumie się biodra, zbudowana jest z dwóch kości miednicznych i kości krzyżowej. W skład każdej kości miednicznej wchodzą trzy mniejsze kości połączone ze sobą: kość biodrowa, łonowa i kulszowa. Kość krzyżowa zamyka od tyłu obręcz miednicy, łącząc się z powierzchniami kości miednicznych za pomocą stawów półścisłych (t.j. stawów o niewielkiej ruchomości). Z kolei od przodu obręcz miednicy zamyka spojenie łonowe – czyli połączenie kości miednicznych o typie chrząstkozrostu (również o niewielkiej ruchomości).
Powszechnie uważa się, że z pozoru “wąskie” biodra uniemożliwiają poród drogami natury, natomiast jest to przeświadczenie błędne a termin “wąskie” biodra w praktyce nie ma znaczenia przy określaniu prawdopodobieństwa powodzenia porodu naturalnego. W istocie, liczą się wzajemne stosunki poszczególnych punktów orientacyjnych kości tworzących miednicę oraz kształt miednicy. Ten ostatni, ulega zmianom podczas ciąży, ze względu na zmiany w strukturze elastyny – białka występującego w tkance chrzęstno-kostnej – dlatego kształt i ułożenie kości miednicy względem siebie powinno określać się co najmniej dwukrotnie – pierwszy raz w połowie ciąży, a następnie pod koniec ciąży. Najważniejszy przy określaniu anatomii miednicy jest jej wchód, czyli miejsce gdzie wstawia się główka płodu w końcowej fazie ciąży (ostatnie 4 tygodnie) i moment ten jest jednym ze zwiastunów porodu.
Wielkość miednicy a poród naturalny
Wzajemne stosunki pomiędzy punktami orientacyjnymi miednicy określa się podczas pomiarów wykonywanych przy pomocy miednicomierza (pelvimetru), wyglądem przypominającym cyrkiel. Dzięki danym uzyskanym podczas tego pomiaru lekarz może wysnuć podejrzenie zwężonej miednicy. Praktyczne znaczenie podczas określania budowy miednicy ma również kształt czworoboku Michaelisa – jest on widoczny na plecach ciężarnej w okolicy krzyżowej. Wierzchołki tego czworoboku wyznaczają następujące punkty: kolce biodrowe tylne górne, szczyt szpary pośladkowej oraz wyrostek kolczysty V kręgu lędźwiowego. W przypadku miednic o prawidłowej budowie czworobok Michaelisa ma kształt rombu. Jeśli występuje asymetria, można podejrzewać zwężenie miednicy.
Dla właściwego wyboru drogi porodu niezmiernie istotna jest również znajomość typów budowy miednicy kobiecej. Według podziału ustalonego przez Caldwella i Moloya wyróżniamy 4 typy miednic – ginekoidalny (wchód symetryczny, owalny), antropoidalny (wchód kształtu eliptycznego z wydłużonym wymiarem prostym miednicy, czyli wymiarem przód- tył), platypeloidalny (wchód eliptyczny) oraz androidalny (wchód ma kształt trójkąta).
Podział ten ustalony jest na podstawie różnych konfiguracji wchodu z uwzględnieniem charakterystycznych dla każdego typu cech części kanału rodnego. Najgorzej rokującym co do powodzenia porodu drogami natury jest typ androidalny miednicy.
Przeciwwskazania do porodu naturalnego
Poród drogami i siłami natury jest według PTG (Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego) preferowanym sposobem rozwiązania ciąży, ze względu na jego liczne korzyści na dalszy rozwój dziecka oraz stosunkowo krótki okres rekonwalescencji u matki. Niestety w pewnych sytuacjach istnieją przeciwwskazania do porodu naturalnego, które mogą być zarówno po stronie matki jak i płodu.
Do przeciwwskazań ze strony kobiety ciężarnej zaliczamy:
- choroby pulmonologiczne tj. astma oskrzelowa,
- dokonane odklejenie siatkówki oka lub jego wysokie prawdopodobieństwo, zaawansowana krótkowzroczność lub nadwzroczność,
- zaawansowana choroba serca lub nadciśnienie tętnicze,
- padaczka, jeśli w ostatnim miesiącu zwiększyła się liczba napadów padaczkowych,
- wady i anomalie miednicy, a także zwichnięcie stawów biodrowych,
- schorzenia narządu rodnego kobiet – masywne lub mnogie mięśniaki macicy, guzy jajnika,
- cukrzyca u matki – istnieje bowiem prawdopodobieństwo makrosomii (dużego rozmiaru) u płodu, nie jest to jednak przeciwwskazanie bezwzględne, ponieważ dzięki USG możemy oszacować wielkość płodu i na tej podstawie podjąć decyzję o sposobie rozwiązania,
- choroby psychiatryczne – lęk, brak akceptacji porodu siłami natury – przeciwwskazanie bardzo kontrowersyjne i często nadużywane.
Niewspółmierność porodowa
Oprócz nieprawidłowości dotyczących samej miednicy mogącej utrudnić prawidłowy przebieg porodu drogami natury wyróżniamy również stan zwany niewspółmiernością porodową. Niewspółmierność porodową (inaczej niestosunek porodowy) rozpoznaje się, gdy główka płodu jest zbyt duża aby przejść przez miednicę. Stan taki może wystąpić w przypadku wodogłowia u płodu lub przy miednicy o zaburzonych stosunkach anatomicznych.
Zapamiętaj: Wąskie biodra u kobiety wcale nie muszą oznaczać, że kanał rodny jest zbyt ciasny dla główki dziecka!
Najczęściej nieprawidłowości w anatomii miednicy wynikają z krzywicy lub innych chorób ortopedycznych przebytych w dzieciństwie. Czasem jest to również powikłanie po wypadkach, najczęściej komunikacyjnych. Gdy nie występują inne duże nieprawidłowości t.j. wodogłowie, niewspółmierność porodowa jest rozpoznana tylko w czasie porodu. Typowe w takich przypadkach jest wydłużenie pierwszego okresu porodu, brak postępu porodu i zaburzenia akcji serca płodu.
Nieprawidłowe zstępowanie główki można wówczas stwierdzić zarówno w badaniu przezpochwowym jak i zewnętrznym. W czasie porodu główka ma zdolność adaptacji do przestrzeni kanału rodnego poprzez zachodzenie kości czaszki na siebie. W normalnym porodzie, adaptacja ta jest później odwracalna i kości powracają na swoje miejsce. W niewspółmierności porodowej jest odwrotnie – kości czaszki nie powracają do stanu pierwotnego. Dodatkowo niestosunek porodowy może spowodować u matki pękniecie pęcherza moczowego lub pęknięcie mięśniówki macicy. Rozpoznanie niewspółmierności porodowej stanowi wskazanie do zakończenia porodu cięciem cesarskim.
Wskazania do cesarskiego cięcia
Według PTG cięcie cesarskie będące operacją położniczą ma na celu ukończenie ciąży lub porodu, gdy dalsze oczekiwanie na ich naturalne zakończenie stanowi niebezpieczeństwo dla matki i dziecka.
Obecnie bezwzględnymi wskazaniami do cięcia cesarskiego są:
- szacowana masa płodu > 3,75 kg
- poród przedwczesny (<34. tygodnia ciąży)
- ułożenie płodu stópkowe (gdy częścią przodującą są stópki płodu) lub kolankowe (część przodująca – kolana)
- nadmierne wyprostowanie lub odgięcie ku tyłowi główki wykryte podczas badania USG
- anomalie anatomiczne miednicy matki
- wady macicy
- nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą
- cukrzyca ciążowa matki
- łożysko przodujące
- przedwczesne pęknięcie błon płodowych (12 godzin)
- ciąża po terminie
- wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu (IUGR)
- niewydolność łożyska.
Czy po cesarskim cięciu można rodzić naturalnie?
To pytanie zadaje sobie wiele kobiet zarówno tych, które jeszcze nie rodziły jak i tych, które mają za sobą już poród lub cięcie cesarskie. Jest to kwestia szczególnie ważna, ze względu na dzisiejsze powszechne nadużywanie cięć cesarskich i częste wymuszanie przez pacjentki tego sposobu rozwiązania ciąży. Według PTG poród po przebytym cięciu cesarskim, jest jak najbardziej możliwy drogami natury, pod warunkiem istnienia dogodnych warunków ze strony rodzącej i płodu. Również zespół prowadzący poród powinien być przygotowany do ciągłego monitorowania porodu i ewentualnego szybkiego zakończenia porodu cięciem cesarskim jeśli wystąpią jakiekolwiek powikłania podczas postępu porodu.
Czy wiesz że: według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) odsetek ciąż rozwiązywanych przez cięcie cesarskie nie powinien przekraczać 15% w skali kraju.W Polsce według raportu z 2018 wskaźnik ten wynosi aż 43,9%?
Kobiety po przebytym cięciu cesarskim mogą być zakwalifikowane do porodu drogami i siłami natury, gdy akceptują próbę porodu drogami rodnymi i wyrażają świadomą zgodę na tą próbę, podpisaną w dokumentacji medycznej. Również u kobiet, które przebyły więcej niż jedno cięcie cesarskie można podjąć próbę porodu drogami rodnymi. Jednocześnie istotne jest, aby mieć dostęp do dokumentacji medycznej z poprzednich cięć cesarskich, aby mieć wgląd w sposób wykonania ówczesnych cięć ze szczególnym uwzględnieniem przebiegu blizn po owych interwencjach chirurgicznych.
Pomimo istnienia grupy przeciwwskazań do porodu drogami i siłami natury bez wątpienia ma on liczne korzyści zarówno dla płodu jak i matki. Jeśli kobieta rodząca wyraża chęć próby porodu naturalnego i jednocześnie nie istnieją przeciwwskazania do jego przeprowadzenia, powinno się zachęcać ją do podjęcia tej decyzji. Ważnym jest, aby zdać sobie sprawę, iż cięcie cesarskie, choć bardzo potrzebne w przypadku przeciwwskazań do porodu naturalnego, jest poważnym zabiegiem operacyjnym zaburzającym równowagę organizmu kobiety rodzącej.
W obliczu aktualnego nadużywania cięć cesarskich, trzeba rozważyć zarówno korzyści płynące z jego wykonania – większy komfort psychiczny dla matki, poród bez bólu i traumy, jak i negatywne aspekty tego sposobu rozwiązania ciąży – wydłużony czas rekonwalescencji, naruszenie ciągłości mięśniówki macicy, pozostała blizna pooperacyjna. Medycyna opracowała procedurę cięć cesarskich w celu radzenia sobie z sytuacjami kiedy poród naturalny jest przeciwwskazany, a nie jako alternatywa “na życzenie” i zarówno ciężarna, jak i jej lekarz prowadzący powinni mieć tego świadomość podczas decyzji w sprawie rozwiązania.
Najważniejsze pytania i odpowiedzi
Wielkość miednicy a poród naturalny
Wzajemne stosunki pomiędzy punktami orientacyjnymi miednicy określa się podczas pomiarów wykonywanych przy pomocy miednicomierza (pelvimetru), wyglądem przypominającym cyrkiel.
Przeciwwskazania do porodu naturalnego
choroby pulmonologiczne zaawansowana krótkowzroczność lub nadwzroczność, zaawansowana choroba serca lub nadciśnienie tętnicze, padaczka, cukrzyca u matki, choroby psychiatryczne
Czy po cesarskim cięciu można rodzić naturalnie?
Według PTG poród po przebytym cięciu cesarskim, jest jak najbardziej możliwy drogami natury, pod warunkiem istnienia dogodnych warunków ze strony rodzącej i płodu.
A dlaczego cc nie na życzenie? Moje zdrowie i mam prawo sama podejmowac decyzję.