Każda technika znieczulenia, zarówno regionalna (znieczulenie podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe), jak i ogólna, może powodować powikłania. Ponadto zaobserwowano, że u pacjentek, które są w ciąży, nasilenie działań niepożądanych jest większe, co wynika ze zmian fizjologicznych związanych z ciążą oraz różnymi innymi czynnikami. Narastająca liczba przeprowadzanych cesarskich cięć w czasach rosnącego wieku matki, otyłości i innych współistniejących chorób stanowi wyzwanie dla anestezjologa w zapewnieniu bezpiecznego znieczulenia regionalnego i ogólnego. Kiedy stosuje się znieczulenie w czasie ciąży i jakie mogą wystąpić powikłania?
Kiedy stosuje się znieczulenie w ciąży?
Znieczulenie w ciąży stosuje się głównie podczas porodu. Źródłami bodźców bólowych w pierwszym jego okresie są skurcze, wzrost napięcia macicy oraz rozwieranie się szyjki macicy. W drugim okresie porodu dołączają się takie bodźce jak rozciąganie się kanału rodnego i ucisk rodzącego się płodu na niektóre struktury anatomiczne, takie jak jajniki, otrzewną, pęcherz moczowy i odbytnicę. Znieczulenie wykonuje lekarz anestezjolog. Należy jednak pamiętać, że wszystkie środki znieczulenia ogólnego i przewodowego w różnym stopniu przechodzą przez łożysko i mogą niekorzystnie wpływać na płód i funkcjonowanie noworodka w pierwszych chwilach jego życia.
Znieczulenie w ciąży może być zastosowane nie tylko z przyczyn położniczych, ale również, gdy niezbędna jest nagła operacja. Najczęściej jest to zapalenie wyrostka robaczkowego, schorzenia jajników (skręt lub nowotwór) oraz urazy na skutek odniesionego wypadku. Na szczęście tylko 1-2% kobiet w ciąży wymaga operacji niepołożniczej. Dodatkowo znieczulenie stosowane jest w przypadku, gdy wykonywany jest zabieg podwiązania szyjki macicy zmniejszającego ryzyko przedwczesnego jej rozwierania się, a także podczas operacji na płodzie wewnątrz macicy. Kiedy jest taka możliwość, powinno się unikać zabiegów w pierwszym trymestrze ciąży, ze względu na to, że w tym czasie rozwijają się narządy zarodka i leki stosowane w anestezji mogą zaburzyć te procesy, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powstawania wad wrodzonych. Na ogół najbezpieczniejszym czasem dla kobiet w ciąży na operację, której nie można odłożyć na termin po porodzie, jest drugi trymestr. Ryzyko poronienia lub porodu przedwczesnego jest wtedy najniższe, a macica nie jest tak duża, co ułatwia pracę chirurgowi. Zabiegi stomatologiczne wykonywane w warunkach ambulatoryjnych są generalnie bezpieczne w czasie ciąży i w tym wypadku również można zastosować znieczulenie. Z tego powodu nie należy odkładać wizyt u dentysty.
Zalety znieczulenia w ciąży
Znieczulenie zewnątrzoponowe pozwala na ciągłe, bardzo skuteczne łagodzenie bólu porodowego, bez utraty zdolności kontrolowania ruchu ciała. Warto dodać, że nie hamuje ono czynności skurczowej macicy ani nie spowalnia funkcji życiowych dziecka. Zaletą zastosowania znieczulenia w czasie ciąży jest niewątpliwie możliwość przeprowadzenia cięcia cesarskiego, kiedy są przeciwwskazania do porodu naturalnego lub istnieje zagrożenie życia dla matki i dziecka.
Powikłania płucne znieczulenia w czasie ciąży
Powikłania płucne mogą pojawić się na skutek konieczności zastosowania znieczulenia ogólnego. Może ono prowadzić do niedotlenienia i aspiracji treści żołądkowej do płuc, co stanowi ryzyko chemicznego zapalenia płuc. Ryzyko aspiracji jest wysokie u pacjentek położniczych ze względu na zmiany fizjologiczne, takie jak zmniejszone prędkość opróżniania żołądka, jego zwiększona objętość, obniżone pH i obniżone napięcie zwieracza żołądkowo-przełykowego. Do czynników ryzyka należą także otyłość oraz nudności i wymioty wywołane porodem.
Powikłania sercowe znieczulenia w czasie ciąży
Niedociśnienie u matki jest bardzo częstym skutkiem znieczulenia podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego. Warto wiedzieć, że łożysko nie ma zdolności do autoregulacji w związku z tym, gdy ciśnienie krwi matki jest obniżone, dopływ krwi do płodu jest zmniejszony, co może prowadzić do jego niedotlenienia. Po podaniu znieczulenia podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego może również wystąpić gwałtownie wzrastająca duszność, bradykardia, bezdech i zatrzymanie akcji serca. Zatrzymanie krążenia występuje istotnie częściej po znieczuleniu podpajęczynówkowym niż po znieczuleniu zewnątrzoponowym. Zgłoszono ogólną częstość występowania 7 przypadków zatrzymania krążenia na każde 10 000 znieczuleń podpajęczynówkowych w porównaniu z 1 przypadkiem na każde 10 000 znieczuleń zewnątrzoponowych.
Powikłania znieczulenia w ciąży ze strony ośrodkowego układu nerwowego
Przejściowe objawy neurologiczne to ból pośladków i ud z możliwością promieniowania do kończyn dolnych. Mogą pojawić się kilka godzin po znieczuleniu podpajęczynówkowym i utrzymywać się nawet do 10 dni. Poważne powikłania neurologiczne związane ze znieczuleniem regionalnym są na szczęście bardzo rzadkie. Wynikają z bezpośredniego urazu tkanki nerwowej, która może wystąpić na poziomie rdzenia kręgowego, czy korzenia nerwu podczas podawania znieczulenia. Powoduje to przejściowe zapalenie nerwu, które zwykle ustępuje w ciągu trzech miesięcy do jednego roku. Urazy te mogą objawiać się drżeniem mięśni, utratą czucia i osłabieniem mięśni, które są unerwione przez uszkodzony nerw.
Toksyczne reakcje na środki znieczulenia miejscowego w czasie ciąży
Miejscowe środki znieczulające działają toksycznie głównie na ośrodkowy układ nerwowy oraz układ sercowo naczyniowy. Wynika to z ich wpływu na kanały sodowe, od których na poziomie komórkowym zależy prawidłowe funkcjonowanie tych układów. Jest to rzadkie, ale poważne powikłanie znieczulenia miejscowego w czasie ciąży. Może objawiać się drżeniem mięśni, sennością lub pobudzeniem, szumem usznym, metalicznym posmakiem w ustach lub zawrotami głowy. Dodatkowo dochodzi do obniżenia częstotliwości rytmu serca i spadku ciśnienia krwi.
Zapamiętaj: Znieczulenie w ciąży może być zastosowane nie tylko z przyczyn położniczych, ale również, gdy niezbędna jest nagła operacja.
Ból głowy wywołany znieczulenie podpajęczynowym i nadoponowym w ciąży
Jest to tak zwany ból popunkcyjny. Spowodowany jest nakłuciem opony twardej, które powoduje wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR). To wiąże się ze spadkiem ciśnienia wewnątrzczaszkowego, co wywołuje dolegliwości bólowe. Nasilenie objawów obserwuje się podczas siedzenia lub stania. Co ciekawe, częstość występowania tego powikłania w podpajęczynówkowym znieczuleniu położniczym zmniejszyła się z 30-35% do 1% lub mniej po wprowadzeniu nowych leków i technik postępowania. Popunkcyjny ból głowy zwykle ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni.
Nieudana lub utrudniona intubacja w ciąży
Znieczulenie ogólne do cięcia cesarskiego, w którego trakcie konieczna jest intubacja kobiety w ciąży, jest obecnie wykonywane jedynie z przyczyn nagłych. To znaczy w przypadku bezpośredniego zagrożenia życia matki lub dziecka, kiedy nie ma czasu na wykonanie znieczulenia podpajęczynówkowego, lub kiedy są przeciwwskazania do jego podania. Warto wiedzieć, że wszystkie leki anestetyczne stosowane podczas znieczulenia ogólnego szybko przechodzą przez łożysko i negatywnie wpływają na stan noworodka w pierwszych chwilach po urodzeniu. Istnieje również realne zagrożenie niedotlenienia płodu podczas indukcji do znieczulenia, szczególnie podczas trudnej, przedłużającej się intubacji. W czasie ciąży dochodzi do wielu zmian anatomicznych i fizjologicznych, które mogą technicznie utrudniać udrażnianie dróg oddechowych, wykonanie intubacji i zwiększają ryzyko zachłyśnięcia się treścią żołądkową. Dodatkowo występuje obrzęk górnych dróg oddechowych, co również utrudnia intubację. W przypadku gdy nie powiedzie się, można wentylować pacjentkę w trakcie operacji za pomocą maski twarzowej lub maski krtaniowej.
Jak zapobiegać powikłaniom po znieczuleniu w ciąży?
Jeśli chodzi o profilaktykę aspiracji treści żołądkowej do płuc ważne jest, aby pacjentki poddawane planowym zabiegom chirurgicznym np. cięciu cesarskiemu, powinny być na czczo i nie przyjmować pokarmów przez 6 do 8 godzin przed daną procedurą. Można pić niewielkie ilości płynów do 2 godzin przed znieczuleniem.
W celu zmniejszenia ryzyka spadku ciśnienia krwi po podaniu znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego należy rozważyć dożylne nawodnienie, co zwiększa wypełnienia płynem naczyń, a w konsekwencji niedociśnienie. Oczywiście ważny jest sposób podania znieczulenia przez anestezjologa. Samo prawidłowe podanie środka znieczulającego zewnątrzoponowo czy podpajęczynówkowo zmniejsza ryzyko powikłań neurologicznych. Co więcej, istotne jest również, aby kobieta w trakcje operacji była ułożona w odpowiedni sposób, aby ciężarna macica nie uciskała dużych naczyń. Ból popunkcyjny łagodzi leżenie na płasko. Dlatego też powinno się utrzymać pozycję na plecach przez kilka godzin, a także nie podnosić, ani nie przyginać głowy.
Czy wiesz że: dane ze Stanów Zjednoczonych wskazują, że aspiracja treści żołądkowej jest nadal główną przyczyną zgonów matek spowodowanych znieczuleniem, stanowiąc 33% zgonów?
Zarówno znieczulenie miejscowe, jak i ogólne niosą ze sobą potencjalne powikłania, z których niektóre, choć rzadkie, mogą być poważne, zagrażające życiu lub trwale powodujące niepełnosprawność. Należy jednak pamiętać, że jest ono konieczne do przeprowadzenia operacji, a pacjentki są zwykle do nich przygotowywane. Oczywiście oprócz przypadków, kiedy niezbędna jest nagła operacja. W ciąży unika się przeprowadzania zabiegów, które nie stanowią bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia i mogą być odroczone do wykonania po porodzie.