W prawidłowej donoszonej ciąży płód rozwija się w ciele matki przez około 40 tygodni. W tym czasie zachodzą skomplikowane procesy mające służyć rozwojowi jego narządów. Należy jednak brać pod uwagę to, iż na każdym jego etapie mogą pojawić się nieprawidłowości. Wynikają one między innymi z chorób współistniejących matki, zaburzeń pracy łożyska jak i stanów nagłych związanych np. z zaciśnięciem pępowiny. Zarówno przed, w trakcie jak i po porodzie istnieje ryzyko pojawienia się zamartwicy urodzeniowej. Jest to ciężkie powikłanie mogące skutkować wieloma konsekwencjami w dalszym rozwoju dziecka. Czy jest zatem możliwość leczenia zamartwicy urodzeniowej?
Co to jest zamartwica urodzeniowa?
Zamartwica urodzeniowa inaczej nazywana jest asfiksją okołoporodową. Oznacza ona brak dopływu wystarczającej ilości tlenu do mózgu i innych narządów płodu w okresie bezpośrednio przed, podczas porodu lub po nim. Zamartwica urodzeniowa może skutkować poważnymi następstwami ogólnoustrojowymi i neurologicznymi u dziecka. Gdy wymiana gazowa za pośrednictwem łożyska (w okresie prenatalnym) lub w płucach (bezpośrednio po urodzeniu) jest upośledzona lub całkowicie ustaje, następuje niedotlenienie narządów, w tym np. mózgu noworodka. Skutkuje to postępującą hipoksemią, czyli zbyt niską zawartością tlenu we krwi tętniczej i hiperkapnią, czyli podwyższeniem dwutlenku węgla we krwi. W momencie występowania ciężkiej hipoksemii w tkankach i narządach, głównie w mięśniach, wątrobie, sercu i mózgu, rozwija się dług tlenowy. Wynika on z tego, że w komórkach jest za mało tlenu, aby wydajnie tworzyć energię do zachodzących w nich reakcji. Ich sposobem na radzenie sobie w takich sytuacjach jest przejście na procesy beztlenowe, których produktem jest szkodliwy kwas mlekowy. Substancja ta w dużych ilościach powoduje uszkodzenia tkanek. Asfiksja urodzeniowa, przypuszczalnie związana z niedotlenieniem śródporodowym – niedokrwieniem, stanowi od 30 do 35 procent zgonów noworodków.
Rozległość skutków zamartwicy urodzeniowej zależy od tego:
- Jak długo dziecko było niedotlenione;
- Jak niski był poziom tlenu we krwi;
- Jak szybko zostało zastosowane prawidłowe leczenie.
Uraz mózgu związany z zamartwicą urodzeniową przebiega w dwóch fazach. Pierwsza następuje w ciągu kilku minut od spadku przepływu i utleniania krwi w łożysku. Konsekwencją tego jest obniżenie ilości dostarczanego tlenu do komórek mózgowych. Takie zjawisko nazywane jest właśnie asfiksją okołoporodową. Zmniejszenie dostarczania tlenu do mózgu skutkuje wcześniej wspomnianymi zmianami metabolicznymi, które ostatecznie prowadzą do śmierci komórek nerwowych. Jeśli jednak dziecko zostanie urodzone i z powodzeniem resuscytowane na sali porodowej, zostanie przywrócony mózgowy przepływ krwi. Rozpoczyna się wtedy druga faza, którą nazwano urazem reperfuzyjnym. Powrót przepływu krwi prowadzi do napływu tlenu i białych krwinek do niedokrwionej części mózgu. Powoduje to jego lokalne uszkodzenia i stan zapalny czego rezultatem może być nawet śmierć komórek. Ta druga faza trwa od 6 do 48 godzin. Zamartwica urodzeniowa niestety nie jest rzadkim zjawiskiem, a jej śmiertelność przekracza 30%. Większość zgonów ma miejsce w ciągu pierwszych kilku dni po urodzeniu. Niemowlęta, które przeżyją, często mają różnego stopnia deficyty neurologiczne, a także umierają np. z powodu infekcji ogólnoustrojowych. Ponadto w wyniku asfiksji okołoporodowej może wystąpić mózgowe porażenie dziecięce, niepełnosprawność i niedorozwój umysłowy, napady padaczkowe, ślepotę czy poważne uszkodzenie słuchu.
Objawy zamartwicy
Objawy zamartwicy można zaobserwować podczas wykonywania kardiotokografii (KTG) u kobiety w ciąży. Służy ona do rejestracji i zapisu graficznego tętna płodu i czynności skurczowej macicy. Jest to pierwszy krok do wykrycia nieprawidłowości, dlatego zapis ten prowadzi się przez cały okres porodu, aby w razie nagłego obniżenia tętna płodu wykonać cięcie cesarskie. Dodatkowo o zamartwicy wewnątrzmacicznej mogą świadczyć zielone wody płodowe. Takie zabarwienie obserwuje się, gdy płód w wyniku stresu, związanego m.in. z niedotlenieniem, oddał pierwszy stolec (smółkę) wewnątrz macicy. Po narodzinach dziecka lekarz dokładnie określa jego stan w pierwszej, piątej i dziesiątej minucie życia za pomocą skali Apgar. Ocenia ona oddech, akcję serca, kolor skóry, napięcie mięśni i reakcję na bodźce. Maksymalnie noworodek może otrzymać w skali Apgar 10 punktów. Bardzo niski wynik od 0 do 3 punktów trwający dłużej niż pięć minut może być oznaką zamartwicy okołoporodowej.
Czy wiesz że: częstość występowania zamartwicy urodzeniowej wynosi 2 na 1000 urodzeń w krajach rozwiniętych, ale wskaźnik ten jest do 10 razy wyższy w krajach rozwijających się, w których dostęp do opieki zdrowotnej może być ograniczony, zarówno dla matek jak i noworodków?
Objawy zamartwicy w momencie urodzenia mogą obejmować:
- Brak oddechu lub bardzo słaby oddech;
- Niebieski lub szary kolor skóry świadczący o sinicy;
- Niskie tętno;
- Słabe napięcie mięśni;
- Słabe odruchy;
- Drgawki.
Przyczyny zamartwicy
Zamartwica urodzeniowa może wynikać, z różnych nieprawidłowości związanych nie tylko z ryzykownych i zabronionych zachowań kobiety w ciąży, takich jak palenie papierosów, czy picie alkoholu, ale również z zaburzeń powstających z innych przyczyn w czasie ciąży jak i porodu. Asfiksja okołoporodowa może wystąpić z powodu zaburzeń sercowo-naczyniowych czy upośledzenia krążenia krwi u matki, którego przyczyną może być krwotok czy zator spowodowany przez płyn owodniowy. Dodatkowo do złego stanu noworodka może przyczynić się pęknięcie macicy w czasie porodu, które jest powikłaniem położniczym głównie u kobiet, które rodziły w przeszłości przez cięcie cesarskie. Bardzo ważnym narządem rozwijającym się wraz z płodem jest łożysko, które połączone jest z nim za pośrednictwem pępowiny. To właśnie dzięki niemu dziecko otrzymuje z krwi matki niezbędne składniki odżywcze jak i tlen, a oddaje dwutlenek węgla i szkodliwe produkty przemiany materii. Wszelkie nieprawidłowości związane z łożyskiem np. jego przedwczesne oddzielenie od macicy wiąże się z ryzykiem zamartwicy urodzeniowej. W sytuacji gdy pępowina zostanie zaciśnięta, lub owinie ona główkę dziecka w brzuchu mamy również zostanie zablokowany dostęp tlenu, co może przyczynić się do złego stanu noworodka po urodzeniu. Co ciekawe każda infekcja matki związana z gorączką w okresie śródporodowym również staje się potencjalnym ryzykiem zamartwicy urodzeniowej, gdyż może dojść do uogólnionego zakażenia, które obejmie również płód. Większość przypadków asfiksji okołoporodowej występuje w okresie śródporodowym, chociaż 20% występuje przed porodem, a pozostałe we wczesnym okresie poporodowym.
Zapamiętaj: Zamartwica urodzeniowa inaczej nazywana jest asfiksją okołoporodową. Oznacza ona brak dopływu wystarczającej ilości tlenu do mózgu i innych narządów płodu w okresie bezpośrednio przed, podczas porodu lub po nim.
Rodzaje zamartwicy
Zamartwicę urodzeniową można podzielić ze względu na czas jej powstania. Możemy wyróżnić:
- Zamartwicę wewnątrzmaciczną, która występuje, gdy do niedotlenienia płodu dochodzi jeszcze w brzuchu matki tuż przed porodem;
- Zamartwicę okołoporodową rozwijającą się w trakcie trwania porodu i wynikającą np. z przedłużającej się akcji porodowej;
- Zamartwicę urodzeniową, którą rozpoznaje się u dziecka po porodzie.
Leczenie zamartwicy
W przypadku rozpoznania zamartwicy wewnątrzmacicznej u płodu należy jak najszybciej przeprowadzić cięcie cesarskie. Natychmiastowa interwencja obejmuje wtedy resuscytację krążeniowo-oddechową na sali porodowej. Niezbędna może się okazać również wentylacja mechaniczna noworodka. Co ciekawe w leczeniu zamartwicy urodzeniowej stosuje się hipotermię terapeutyczną, czyli ochłodzenie ciała. Jej celem jest zminimalizowanie uszkodzeń neuronów (komórek nerwowych). Powodzenie hipotermii terapeutycznej zależy od stopnia niedotlenienia oraz od czasu jaki upłynął do jej zastosowania. Rozpoczęta w ciągu sześciu godzin od urodzenia, zmniejsza śmiertelność i ciężką niepełnosprawność z 62% do 48%. Opublikowano wyniki dużego i wieloośrodkowego badania oceniającego, czy umiarkowana hipotermia może zmniejszyć częstość zgonów lub zaburzeń neurologicznych. Zastosowano dwie różne metody do wywołania hipotermii: użycie koca chłodzącego na całe ciało w celu utrzymania temperatury ciała 33,5 C oraz ochłodzenie głowy za pomocą chłodzącej czapki w celu utrzymania temperatury ciała od 34 do 35 C. Wyniki okazały się obiecujące u dzieci z lekkim i umiarkowanym niedotlenieniem. Niestety, takie postępowanie nie wykazało znaczących korzyści dla noworodków, u których wystąpiło ciężkie uszkodzenie mózgu.
Zamartwica urodzeniowa jest poważnym problemem, wymagającym bardzo szybkiej interwencji całego zespołu oddziału ginekologiczno-położniczego. Liczy się czas. Im krócej dziecko będzie niedotlenione tym większa szansa na zminimalizowanie jego niekorzystnych skutków. Bardzo ważne jest, aby kobieta w ciąży była pod opieką specjalisty i wykonywała regularnie badania. Zwiększa to prawdopodobieństwo szybkiego wykrycia niektórych czynników wiążących się z wystąpieniem zamartwicy urodzeniowej np. nieprawidłowości w funkcjonowaniu łożyska. Co więcej w przypadku gdy kobieta cierpi np. na choroby układu sercowo-naczyniowego to ich kontrolowanie i leczenie jest niezbędne dla prawidłowego rozwoju dziecka.