Każdy z nas ma genetycznie określoną grupę krwi już od momentu poczęcia. Należy zauważyć, że płód jest dla organizmu matki czymś obcym, gdyż połowa materiału pochodzi od ojca i dlatego zachodzi tu mnóstwo mechanizmów umożliwiających utrzymanie ciąży. Co jednak, gdy ta odmienność dotyczy krwi, która może mieszać się między dzieckiem a matką? Czasem okazuje się, że mama ma inną grupę niż dziecko, które odziedziczyło ją po tacie. Co w takiej sytuacji? Czy jest to coś niebezpiecznego?
Co to jest konflikt serologiczny?
Konflikt serologiczny to wystąpienie u płodu lub noworodka zaburzeń, które wynikają z reakcji immunologicznej przebiegającej pomiędzy krwinkami dziecka, na których znajdują się specyficzne cząsteczki zwane antygenami, a przeciwciałami działającymi przeciwko tym antygenom. Przeciwciała są to cząsteczki białkowe, które mogą wchodzić w interakcje właśnie z tak zwanymi antygenami i w tym przypadku pochodzą one od matki. W związku z zajściem takiego procesu dochodzi do niszczenia krwinek płodu, a to prowadzi do szeregu objawów pojawiających się u dziecka. Występuje on średnio u 0,2-0,3% wszystkich ciąż, ale liczba ta spada. Konflikt ten może dotyczyć różnych krwinek (czerwonych, płytek krwi, a czasem neutrofili (rodzaj krwinek białych), jednak najczęściej wiąże się to z reakcją erytrocytów, czyli krwinek czerwonych i to ta reakcja ma największe znaczenie kliniczne i na niej skupia się ten artykuł.
Konflikt serologiczny – objawy
Pierwszym z objawów pojawiającym się czasem już u płodu może być uogólniony obrzęk, stwierdzany w badaniu USG lub po urodzeniu. W związku z niedokrwistością pojawia się w późniejszym czasie również niewydolność serca, która to właśnie prowadzi do obrzęku. Dziecko jest równomiernie obrzęknięte, blade, a jego serce bije zbyt szybko. Od samego urodzenia noworodek prezentuje objawy żółtaczki, która powstaje w związku z nasilonym rozpadem erytrocytów. Stężenie bilirubiny (barwnika powstającego z rozpadu krwinki) rośnie szybko i osiąga bardzo wysoki poziom, co może grozić poważnymi powikłaniami neurologicznymi. Należy wspomnieć, że żółtaczka może pojawić się u noworodka, bez żadnych innych nieprawidłowości i jest to tak zwana żółtaczka fizjologiczna, jednak pojawia się ona po kilku dniach, a jej nasilenie jest zdecydowanie mniejsze i niegroźne. Innym z objawów, który zwykle trwa kilka miesięcy jest późna niedokrwistość u dziecka. Dodatkowo może dojść do powiększenia się wątroby i śledziony. Natężenie objawów może być różne, zależy to od momentu ciąży w którym doszło do wspomnianej reakcji immunologicznej. W przypadkach najcięższych może dojść do niewydolności krążeniowo-oddechowej u dziecka, co wymaga leczenia w warunkach oddziału intensywnej terapii noworodka.
Konflikt serologiczny – przyczyny
Przyczyną niezgodności serologicznej jest wspomniana już reakcja immunologiczna. Na każdej krwince płodu znajdują się cząsteczki antygenu – D, C i E. To one (zwłaszcza antygen D) decydują o występowaniu u każdej osoby grupy krwi w znanym układzie Rh + lub Rh -.
Zapamiętaj: Objawy konfliktu Rh zwykle nie pojawiają się podczas pierwszej ciąży, dopiero po uczuleniu matki, jej organizm podczas kolejnych ciąż wyzwala tę reakcję.
Do konfliktu może dojść w przypadku, gdy matka ma grupę Rh-, a dziecko odziedziczyło po ojcu grupę Rh+. W grupie Rh- u matki brak jest antygenu D, który obecny jest u dziecka i dochodzi do swego rodzaju “uczulenia” na obce cząsteczki. W przypadku wystąpienia takiej reakcji organizm matki reaguje na wszystkie obce cząsteczki, nie rozróżnia czy są to białka jej dziecka, czy np. antygeny wirusowe i niejako zaczyna się bronić – produkuje przeciwciała przeciwko obcym dla niej antygenom D. Przeciwciała te jednak nie działają tylko w jej organizmie, przechodzą też do krwi dziecka, w którym to zaczynają atakować krwinki dziecka, posiadające tenże obcy antygen co prowadzi do rozpadu erytrocyta. Reakcja ta zachodzi masowo – wiele krwinek ulega zniszczeniu, przez co w ciele płodu jest ich zdecydowanie za mało, a zbyt dużo pojawia się produktów, które uwolniły się ze środka uszkodzonej komórki – nazywamy to chorobą hemolityczną. Rzadko taka reakcja zachodzi w związku z niezgodnością pozostałych antygenów – C, E lub mniej znanych grupach Kell i Duffy. Każdy z nas ma nie tylko grupę Rh, ale także A, B, AB lub 0. W związku z tymi grupami może zajść podobna reakcja, zwykle, gdy matka ma grupę 0, a noworodek A, B lub AB. Jednak w tych przypadkach zwykle te reakcje są dużo mniej nasilone. Objawy żółtaczki pojawiają się dopiero u noworodka, nie spotykamy jednak groźnego obrzęku płodu już w życiu wewnątrzmacicznym.
Konflikt serologiczny a ciąża
W prawidłowo prowadzonej ciąży, zwykle dzieci zagrożone wystąpieniem konfliktu serologicznego są identyfikowane już w życiu płodowym, regularnie monitorowane, a jeśli zachodzi taka potrzeba leczone. W każdej ciąży obowiązują badania w tym kierunku. Zarówno u kobiet Rh+ jak i Rh- przeprowadzany jest tak zwany odczyn Coombsa, który wykrywa przeciwciała obecne we krwi. Wynik ujemny u kobiet Rh+ zwalnia z dalszej diagnostyki, kobiety Rh – powinny powtórzyć badania w każdym trymestrze ciąży oraz miesiąc przed planowanym porodem. Gdy wynik jest dodatni, konieczna jest identyfikacja przeciwciał i oznaczenie ich ilości. Jeśli jest ich niedużo wystarczająca jest comiesięczna kontrola. Inaczej postępuje się w wypadku wywiadu obciążonego wcześniejszymi tego typu zaburzeniami i gdy ilość przeciwciał jest wysoka. Konieczna jest wtedy kontrola USG układu krążenia płodu specjalną metodą Doppler. Inną metodą, jednak bardziej inwazyjną jest kordocenteza, czyli pobranie krwi dziecka z żyły pępowinowej poprzez powłoki brzuszne matki. Mniej inwazyjne natomiast jest pobranie krwi matki, do której w ciąży przedostaje się również materiał genetyczny płodu i w ten sposób badanie grupy krwi dziecka. Jest to jednak metoda droga i rzadko dostępna. O sposobie monitorowania dziecka, decyduje zawsze położnik, biorąc pod uwagę wszystkie czynniki i możliwości diagnostyczne.
Objawy konfliktu Rh zwykle nie pojawiają się podczas pierwszej ciąży, dopiero po uczuleniu matki, jej organizm podczas kolejnych ciąż wyzwala tę reakcję. Jednak czasem może dojść do niezgodności już podczas pierwszej ciąży, gdy matka wcześniej została uczulona obcymi antygenami np. w trakcie przetaczania krwi. Również wcześniejsza ciąża utracona na wczesnym etapie czy nawet ciąża ektopowa (czyli taka, która nieprawidłowo umiejscowiła się np. w jajowodzie, a nie w macicy) często zapoczątkowuje już tę reakcję. Wystarczy 0,2 ml krwi płodu, która poprzez maleńkie przecieki dostaje się do krwioobiegu ciężarnej, by doszło do immunizacji. Dochodzi do nich podczas porodu, poronienia, zabiegów wewnątrzmacicznych czy krwawień.
Jak leczyć konflikt serologiczny?
Przede wszystkim należy postawić na profilaktykę, gdyż najlepszą z opcji jest zapobieganie konfliktowi. Należy ostrożnie i z zachowaniem wszelkich zasad doboru krwi zgodnej grupowo przetaczać krew kobietom przed i w wieku reprodukcyjnym. Można stosować też swoistą profilaktykę. Powinna ona zostać zastosowana do 72 godzin od spodziewanego przecieku między matką a płodem, a więc po porodzie, poronieniu, zabiegach. Konieczne jest wcześniejsze zbadanie krwi pacjentki na obecność przeciwciał i grupy krwi płodu, jeśli jednak nie jest ona znana można podać profilaktykę, każdej kobiecie o grupie Rh-. Podaje się immunoglobuliny, które blokują zachodzenie reakcję organizmu matki na obcy antygen z krwi dziecka. Mechanizm jej działania nie jest do końca poznany, ale zawiera ona dużą dawkę przeciwciał anty-Rh0(D) pobranych z ludzkiego osocza, które hamują zajście reakcji immunologicznej prowadzącej do powstania konfliktu. Dawka profilaktycznej immunoglobuliny dobierana jest indywidualnie. Zaleca się także profilaktykę śródciążową immunoglobuliną zwykle w 28. tygodniu ciąży oraz po porodzie u wszystkich kobiet Rh-.
Czy wiesz że: Jeżeli ojciec posiada grupę Rh+ niekoniecznie oznacza to taką grupę krwi u dziecka?
Profilaktyka ta konieczna jest w każdej kolejnej ciąży. Nie istnieje jednak profilaktyka dla konfliktów z innymi antygenami niż D. Zarówno niezgodność antygenów C i E, jak i grup AB0, nie ma swoistej profilaktyki. Jeżeli w związku z brakiem lub nieskutecznością profilaktyki dojdzie do choroby hemolitycznej konieczne jest nakłucie pod kontrolą USG naczyń pępowinowych i przetaczanie uzupełniające krwi dla płodu. Wykonywane jest to zwykle do 20 tygodnia ciąży. Jeżeli dojdzie do urodzenia dziecka z tą chorobą konieczne jest leczenie go od razu po urodzeniu. Stosuje się intensywną fototerapię (czyli umieszczenie dziecka pod specjalnymi lampami przyspieszającymi usuwanie szkodliwych produktów rozpadu krwinek z organizmu noworodka), przetoczenia wymienne krwi – usuwa się przeciwciała oraz nadmiarową bilirubinę, dostarczając jednocześnie krwi bez tych niebezpiecznych elementów. Inną metodą jest dożylne podawanie immunoglobulin, które chronią przed dalszym rozpadem krwinek. Ważne jest by skutecznie zapobiegać, a jeśli mimo to dojdzie do choroby, szybko ją leczyć, należy jednak pamiętać, że każda ciąża, dziecko są odmienne, a każdy konflikt serologiczny może przebiegać troszkę inaczej, dlatego najważniejsze jest umiejętne wybranie metod diagnostyki, profilaktyki i leczenia przez doświadczonego lekarza.
Badania i profilaktyka w tym kierunku są niezwykle istotne podczas każdej ciąży, nie tylko tej obciążonej zwiększonym ryzykiem. Na szczęście w obecnych czasach zarówno diagnostyka w tym kierunku, jak i profilaktyka są na zaawansowanym poziomie i powodują znaczny spadek powikłań tego typu. Jeśli jednak już dojdzie do hemolizy również istnieją możliwości leczenia dziecka i nie oznacza to nieuniknionych powikłań.