W dawnych czasach obserwowano wysoką śmiertelność wśród rodzących kobiet. Na początku XX w. wynosiła ona od 6 do 9 na 1000 żywych urodzeń, a 100 na 1000 żywych urodzonych niemowląt umierało w ciągu pierwszych 12 miesięcy życia. W 2000 roku śmiertelność matek zmniejszyła się do mniej niż 0,1 na 1000 żywych urodzeń, a śmiertelność niemowląt do 7 na 1000 żywych urodzeń. Spadek ten wynika z postępu medycyny, udoskonalenia w zakresie odżywiania, a także z większego dostępu do diagnostyki w czasie ciąży i rozwoju medycyny prenatalnej. W latach 90. XX wieku wprowadzono możliwość wykonywania testu PAPP-A. Czy spowodowało to zwiększenie poziomu opieki nad kobietą spodziewającą się dziecka?
Co to jest test PAPP-A?
Test PAPP-A jest to jedno z badań prenatalnych, które służy do oceny rozwoju płodu w organizmie matki. Dostarcza ono również informacji o funkcjonowaniu łożyska, które ma za zadanie dostarczać składniki odżywcze dla dziecka w brzuchu mamy. PAPP-A (ang. pregnancy associated plasma protein A) jest to ciążowe białko osoczowe A, które powstaje w trofoblaście, czyli części łożyska. Prawidłowo wysoki wzrost jego stężenia obserwuje się w 6. tygodniu ciąży, ponieważ wtedy zaczyna się rozwijać ta struktura. Następnie rośnie ono, aż do porodu, po którym gwałtownie spada. Nieprawidłowy niski poziom może świadczyć o pewnych zaburzeniach rozwoju płodu oraz w przebiegu ciąży. Kobiety z niskim poziomem białka PAPPA we krwi w 8. do 14. tygodnia ciąży mają m. in. zwiększone ryzyko wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu, trisomii 21 chromosomu, przedwczesnego porodu, stanu przedrzucawkowego i porodu martwego płodu. Białko PAPP-A odgrywa również ważną rolę w immunosupresji, czyli hamowaniu odpowiedzi immunologicznej. Zapobiega ono rozpoznaniu trofoblastu jako ciała obcego. W przeciwnym razie doszłoby do pobudzenia układu odpornościowego, zniszczenia łożyska i w efekcie poronienia. Co ciekawe test PAPP-A wykonuje się wraz z oznaczeniem β-hCG, czyli ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej i nazywane jest to testem podwójnym pierwszego trymestru.
Kiedy wykonywany jest test PAPP-A?
Test PAPP-A wykonywany jest w I trymestrze ciąży między 11, a ukończonym 13 tygodniem. Dodatkowo Polskie Towarzystwo Ginekologiczne rekomenduje wykonanie w tym samym czasie badania ultrasonograficznego, w którym ocenia się między innymi przezierność karkową (NT), czyli odległość między tkanką podskórną, a skórą na wysokości karku płodu. Jest to możliwe tylko w tym ściśle określonym czasie, kiedy to długość ciemieniowo-siedzeniowa płodu (CRL) zawiera się w przedziale 45-84mm. Kiedy CRL przekroczy 84 mm jest to niemożliwe ze względu na to że dziecko przyjmuje już bardziej “pionową” pozycję i odchyla główkę do tyłu, co utrudnia uzyskanie odpowiedniego obrazu na ekranie USG. Co ciekawe ryzyko wad chromosomowych np. zespołu Downa rośnie wraz ze wzrostem przezierności karku.
W jaki sposób wykonuje się test PAPP-A?
Test PAPP-A wykonuje się w laboratorium. Polega ono na pobraniu krwi żylnej kobiety i oznaczeniu w niej białka PAPP-A. W celu lepszego obrazu diagnostycznego dodatkowo oznacza się z tej samej próbki β-hCG, co jak już wspomniano, nazywane jest testem podwójnym. Warto dodać, że są to badania nieinwazyjne i nie stanowią zagrożenia ani dla kobiety, ani płodu. Należy pamiętać, że zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego jak i Fetal Medicine Fundation (FMF) test PAPP-A powinno się wykonać tego samego dnia lub trochę wcześniej przed badaniem USG w pierwszym trymestrze ciąży, podczas którego ocenia się przezierność karkową. Co więcej rekomendowane jest również w przypadkach gdy nie wykazano nieprawidłowości we wcześniejszych badaniach. Jeśli pacjentka nie chce wykonać testu PAPP-A i oznaczenia β-hCG np. z przyczyn finansowych, powinna potwierdzić podpisem, że świadomie wybiera gorsze badanie przesiewowe, czyli samo USG z pomiarem przezierności karku (czułość, czyli zdolność do wykrycia badanej cechy wynosi około 75%), zamiast lepszego – gdzie dodatkowo analizuje się poziom markerów biochemicznych we krwi (czułość około 90%).
Zapamiętaj: Nie należy dokonywać samodzielnej interpretacji wyników testu PAPP-A, lecz zawsze trzeba skonsultować go z lekarzem, który je przeanalizuje i podejdzie do pacjentki indywidualnie. Weźmie on również pod uwagę USG pierwszego trymestru.
Dodatkowo jeżeli jest to możliwe, warto, aby pacjentka oddała krew na badania nieco wcześniej niż planowane jest USG pierwszego trymestru. Dzięki temu, gdy przyjdzie na to badanie z wynikami tych markerów lekarz będzie miał pełniejszy obraz kliniczny i będzie w stanie dużo dokładniej ocenić ryzyko wystąpienia wad genetycznych u płodu.
Czy wiesz że: podwyższony poziom białka PAPP-A występuje również w miażdżycy, a także w ostrych zespołach wieńcowych w tym np. w zawale serca? Badanie przeprowadzone w USA wykazało dodatkowo, że może być on również wykorzystywany w oszacowaniu ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych w przyszłości.
Wyniki testu PAPP-A
W zdrowej ciąży w komórkach zarodka będą obecne 22 pary autosomów (chromosomów takich samych w każdej płci) oraz jedna para chromosomów XX u płodów żeńskich lub XY u płodów męskich, czyli w sumie 46 chromosomów. Tak wygląda prawidłowy zestaw chromosomów, czyli kariotyp. Trisomia to stan, w którym do jednej z par chromosomów dołącza dodatkowo jeszcze jeden. Powoduje to wystąpienie różnych zespołów wad rozwojowych. Dzięki pomiarom stężeń białka PAPP-A oraz β-hCG można ocenić ryzyko wystąpienia trisomii 21, 18 i 13 chromosomu. Wyniki tych oznaczeń przedstawiane są jako wielokrotności median (MoM). Jest to rodzaj jednostki, w której na podstawie pomiarów u wielu różnych kobiet ustala się wartość średnią, oznaczaną jako 1 MoM. Takie rozwiązanie pozwala na oszacowanie ryzyka wad wrodzonych u skrajnie różnych kobiet. Im wartości coraz bardziej odbiegają od 1 tym ryzyko rośnie. Czynnikami wpływającymi na wartości MoM β-hCG i białka PAPP-A są m.in.: pochodzenie etniczne, masa ciała pacjentki oraz palenie tytoniu. Ponadto w obliczeniu ryzyka bierze się pod uwagę sposób zapłodnienia oraz ewentualne występowanie nieprawidłowości chromosomalnych w poprzednich ciążach. Wszystkie te czynniki są niezbędne do otrzymania jak najbardziej dokładnych i wiarygodnych wyników. Warto dodać że w ustalaniu wartości średniej nie bierze się pod uwagę wyniku USG, ponieważ jest ona charakterystyczna dla danych grup kobiet, a badanie obrazowe ma na celu jedynie zwiększyć czułość wykrycia nieprawidłowości.
Możemy wyróżnić trzy zespoły chorobowe, których ryzyko możemy wykryć za pomocą testu PAPP-A:
- Trisomia 21 – Zespół Downa, który jest najczęstszą genetyczną choroba chromosomalna. Ma on różny stopień nasilenia u poszczególnych osób, powodując opóźnienia rozwojowe i trwającą całe życie niepełnosprawność intelektualną. W zespole Downa często występują między innymi wady serca i zaburzenia dotyczące przewodu pokarmowego. Dla trisomii 21 charakterystyczny jest zwiększony poziom β-hCG, który średnio wynosi około 2 MoM oraz obniżony poziom białka PAPP-A – średnio wynosi 0,5 MoM;
- Trisomia 18 – Zespół Patau charakteryzuje się wadami rozwojowymi mózgu, dysmorfizmem twarzy, anomaliami ocznymi, wadami rozwojowymi narządów wewnętrznych i ciężkim upośledzeniem psychomotorycznym. Stężenia β-hCG oraz białka PAPP-A w tym zespole są obniżone o co najmniej 50%, średnio wynoszą około 0,33 MoM;
- Trisomia 13 – Zespół Edwardsa charakteryzuje się opóźnieniem wzrostu, zaburzeniami w budowie czaszki, anomaliami kończyn i wadami narządów wewnętrznych. Stężenia β-hCG oraz białka PAPP-A są obniżone o co najmniej 50%, średnio wynoszą około 0,33 MoM.
Testu PAPP-A i poziomu β-hCG nie należy traktować jako ostatecznego i w pełni wiarygodnego rozpoznania trisomii. W przypadku, gdy wynik badania będzie wskazywał na chorobę genetyczną należy poszerzyć diagnostykę. Konieczne jest wtedy wykonanie badania inwazyjnego np. amniopunkcji, która polega na pobraniu próbki płynu owodniowego i oznaczeniu kariotypu (zestawu chromosomów) płodu. Jednak każda ciąża jest inna, dlatego bardzo ważne jest indywidualne podejście do pacjentek.
Ciekawe jest, że niski poziom PAPP-A może być również związany z:
- Zaburzeniami funkcjonowania łożyska, co może sprawić, że dziecko będzie miało niską masę urodzeniową;
- Ryzykiem wcześniejszego porodu;
- Zagrażającym poronieniem w drugiej połowie ciąży;
- Zwiększoną szansę na rozwój stanu przedrzucawkowego, w którym dochodzi do znacznego zwiększenia ciśnienia >140/90 mmHg, co może zagrażać życiu matki i dziecka.
Wskazania do wykonania testu PAPP-A
Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zaleca wykonanie testu PAPP-A każdej kobiecie w ciąży. Jednak refundowane jest ono jedynie w niektórych przypadkach takich jak:
- ciąża po ukończeniu 35. roku życia;
- wcześniejsze urodzenie dziecka z chorobą genetyczną;
- występowanie w rodzinie dziecka z chorobą genetyczną;
- stwierdzona choroba genetyczna u kobiety w ciąży;
- nieprawidłowe wyniki badania USG.
Kobiety w ciąży, które nie spełniają wyżej wymienionych warunków mogą wykonać test PAPP-A odpłatnie. Jego koszt waha się w granicach 250 do 400 zł w zależności od miejsca.
Badania przesiewowe w pierwszym trymestrze ciąży mają wiele zalet. Dają one pacjentkom i lekarzom czas na ich dokładną interpretację i podjęcie odpowiednich decyzji dotyczących dalszej opieki nad ciążą, w tym badań diagnostycznych i konsultacji lekarskich ciężarnej. Warto wiedzieć, że są ośrodki kliniczne operujące niektóre wady w łonie matki. W przypadku decyzji o kontynuacji ciąży umożliwia to przygotowanie się do urodzenia chorego dziecka i zapewnienie całej rodzinie właściwej opieki medycznej i psychologicznej.