Jedna z najbardziej powszechnych chorób – astma, choć czasem kłopotliwa, a nawet niebezpieczna, może być kontrolowana. Jej wzrost występowania, zwłaszcza u dzieci, może być powiązany ze wzrostem stężenia zanieczyszczeń w powietrzu. Czym jest astma? Czy można ją wyleczyć? Na czym właściwie polega?
Co to jest astma?
Astma jest chorobą, którą charakteryzuje napadowa duszność. Zwykle objawia się przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych. Rozpoznaje się ją na podstawie występowania charakterystycznych objawów, takich jak:
– świszczący oddech;
– duszność;
– uczucie ściskania w klatce piersiowej;
– kaszel.
Objawy te pojawiają się w zmiennym nasileniu, w zależności od występowania czynników, które wywołują napady lub powodują ich ciągłe występowanie.
Astmę można podzielić na wiele rodzajów. W każdym rodzaju podstawą procesu chorobowego jest toczący się w drogach oddechowych proces zapalny, prowadzący do skurczu mięśni gładkich i obrzęku błony śluzowej oskrzeli, wytwarzania czopów śluzowych, a z czasem przebudowy błony oskrzeli. Czynniki te powodują zwężenie dróg oddechowych (obturację) i odpowiadają za występowanie objawów.
Obecnie używa się krótkiej nazwy – astma, zamiast astma oskrzelowa, ponieważ nie używa się już dawniej stosowanego terminu “astma sercowa” (jest to objaw w niewydolności lewej komory serca). Ze względu na pochodzenie choroby, astmę dzielimy na alergiczną i niealergiczną. Pierwszy rodzaj występuje najczęściej od dzieciństwa, drugi jest charakterystyczny u osób dorosłych.
Czy wiesz że: astma częściej występuje wśród mieszkańców obszarów miejskich niż wiejskich? Odznacza się u nich również wyższym czynnikiem umieralności z jej powodu!
Rodzaje astmy
Astma niealergiczna: pojawia się zwykle u osób dorosłych, często ma postępujący przebieg – objawy nasilają się z czasem. Nie jest dokładnie jej przyczyna – we krwi u chorych nie stwierdza się alergenowo swoistych przeciwciał IgE (przeciwciała te odpowiadają za wywołanie stanu zapalnego w oskrzelach; pojawiają się one w odpowiedzi na czynnik alergiczny), także testy skórne są ujemne. Podejrzewa się jednak przyczynę w procesach immunologicznych wywoływanych przez zakażenia bakteryjne lub wirusowe. Astma ta gorzej odpowiada na leczenie wziewnymi glikokortykosteroidami.
Astma alergiczna (atopowa): rozpoczyna się najczęściej już w dzieciństwie i często współistnieje z innymi chorobami atopowymi (np. z atopowym zapaleniem skóry). Zwykle w badaniu krwi obecne są alergenowo swoiste przeciwciała IgE, także testy skórne z alergenami wziewnymi są dodatnie. Czasami wśród krewnych chorego występują choroby atopowe. Ten rodzaj astmy bardzo dobrze odpowiada na leczenie wziewnymi glikokortykosteroidami.
Astma sercowa
Jest to starsze określenie napadowej duszności nocnej – stanu występującego w przebiegu niewydolności lewej komory serca. Duszność ta pojawia się w pozycji leżącej, budzi chorego ze snu. Ustępuje po przyjęciu pozycji siedzącej, zazwyczaj powyżej 30 minut. Stan ten powodowany jest zastojem krwi w płucach – gdy lewa komora nie nadąża z pompowaniem krwi do aorty, powstaje zastój krwi w krążeniu płucnym. Astma sercowa zaostrza się w pozycji leżącej, ponieważ wówczas całe płuca są przekrwione. Wśród objawów może też występować kaszel (zwykle suchy lub z odkrztuszaniem różowo podbarwionej plwociny) oraz świszczący oddech.
Objawy astmy i jej rozpoznanie
Do objawów astmy należą:
– napadowa duszność, głównie wydechowa (czasem odczuwana jako ściskanie w klatce piersiowej) – może ustąpić samoistnie lub pod wpływem leczenia;
– świszczący oddech;
– suchy napadowy kaszel – czasem może być jedynym objawem astmy (częściej u dzieci);
– uczucie ściskania w klatce piersiowej.
Objawy astmy często są wywoływane przez wysiłek fizyczny, śmiech, alergeny i zimne powietrze. Często nasilają się w nocy (mogą budzić chorego) oraz po przebudzeniu. Również infekcje powodują ich nasilenie. Drażniący wpływ, szczególnie u dzieci, ma dym tytoniowy – jest przyczyną m.in. napadowego kaszlu. Objawy występują w różnych odstępach czasu i w różnym nasileniu. Pomiędzy napadami mogą wcale nie występować.
U chorych na astmę alergiczną występują też objawy innych chorób alergicznych, najczęściej alergicznego nieżytu nosa. Rozpoznanie astmy wygląda trochę inaczej u dorosłych i u dzieci. Opis astmy u dzieci znajduje się w dalszej części artykułu. U dorosłych natomiast rozpoznanie to lekarz stawia na podstawie stwierdzenia objawów choroby oraz badań czynnościowych, w których uwidacznia się występowanie zmiennie nasilającego się zwężenia oskrzeli. Do najważniejszych badań należą:
– badanie spirometryczne: służące do oceny czynności płuc (podczas badania oceniany jest oddech w spoczynku oraz prosi się pacjenta o wykonanie głębokiego wdechu, a następnie jak najdłuższego wydechu, badanie wykonywane jest w pozycji siedzącej);
W spirometrii podstawowej chorzy zazwyczaj osiągają prawidłowy wynik, natomiast w próbie rozkurczowej (badaniu, w którym lekarz sprawdza, czy wynik spirometrii polepszy się po podaniu pacjentowi leków rozkurczających oskrzela) osiągają wynik dodatni (dodatni wynik oznacza wzrost parametru FEV1 oraz/lub FVC, czyli poprawę czynności płuc po podaniu leków i wskazuje na obecność astmy):
FEV1 – natężona pojemność wydechowa pierwszosekundowa,
FVC – natężona pojemność życiowa.
W celu przygotowania się do takiego badania chory powinien odpowiednio wcześniej odstawić leki rozkurczające oskrzela jeśli takie zażywa. Ujemny wynik próby rozkurczowej wyklucza występowanie astmy.
– szczytowy przepływ wydechowy: badanie oceniające maksymalną prędkość przepływu powietrza, jaką pacjent może uzyskać podczas wydechu (polega na wykonaniu głębokiego wdechu, a następnie wydechu do specjalnego urządzenia – pikflometru).
Do innych badań wykorzystywanych w diagnostyce należą też na przykład: próba prowokacyjna z metacholiną lub histaminą badająca nadreaktywność oskrzeli, badania wykrywające alergię IgE-zależną (np. punktowe testy skórne), zdjęcie RTG klatki piersiowej (na ogół nie wykazuje ono żadnych zmian, ale w zaostrzeniach może w nim być widoczne rozdęcie płuc i ewentualne powikłania zaostrzenia, np. odma opłucnowa).
Leczenie astmy
Astmy nie da się wyleczyć, ale prawidłowe leczenie pozwala na jej kontrolowanie. Celem leczenia jest osiągnięcie kontroli nad objawami, utrzymanie tej kontroli, która pozwoli choremu na normalną aktywność życiową, w tym także na podejmowanie wysiłku fizycznego. Ma ono też za zadanie zminimalizować ryzyko wystąpienia zaostrzeń i utrwalenia zwężenia oskrzeli (obturacji), a także powodować jak najmniej działań niepożądanych.
Chory musi przestrzegać zaleceń lekarza na temat stosowania leków, techniki ich przyjmowania (w astmie najczęściej stosuje się leki wziewne). Lekarz z kolei powinien poinformować pacjenta o możliwych skutkach ubocznych leczenia oraz udzielić wszelkich informacji na temat leczenia. Podczas pierwszej wizyty powinien też wręczyć drukowane materiały zawierające informacje na temat choroby. Leki stosowane w astmie można podzielić na kilka kategorii (w nawiasach wypisano nazwy substancji czynnych leków):
1). leki kontrolujące przebieg choroby, przyjmowane regularnie – do tej kategorii należą : -glikokortykosteroidy wziewne (GKS wziewne – beklometazon, budezonid, cyklezonid, flutykazon, mometazon);
-b2-mimetyki wziewne o długim czasie działania (LABA – formoterol, salmeterol) ;
-długo działające leki przeciwcholinergiczne (np. tiotropium);
-leki przeciwleukotrienowe (montelukast);
-teofilina w postaci o przedłużonym działaniu;
2). leki objawowe, stosowane doraźnie w celu opanowania zaostrzenia:
– szybko i krótko działające b2-mimetyki wziewne (SABA – fenoterol, salbutamol);
-krótko działające wziewne leki przeciwcholinergiczne (np. bromek ipratropium);
-krótko działające preparaty teofiliny;
-czasem też – glikokortykosteroidy doustne;
3). dodatkowe, stosowane u chorych na astmę ciężką – tutaj zalicza się również:
-glikokortykosteroidy doustne (prednizon, prednizolon, metyloprednizolon);
-przeciwciała monoklonalne przeciwko IgE (omalizumab) i IL-5 (mepolizumab, reslizumab), przeciwciała te zmniejszają stan zapalny przez wiązanie IgE lub neutralizowanie IL-5 (a czynniki te odpowiadają za pobudzenie zapalenia);
Stosuje się odpowiednie połączenia tych leków w zależności od natężenia choroby. Obecnie wyróżnia się 5 stopni ciężkości (gdzie stopień 1 jest lekki, a ataki duszności w ciągu dnia występują sporadycznie(≤ 2 razy w miesiącu), brak objawów nocnych), a stopień 5 – ciężki i właściwie uniemożliwiający normalne funkcjonowanie z powodu ciągłych napadów).
Połączenia te to:
Stopień 1– można rozważyć glikokortykosteroid wziewny w małej dawce (doraźnie SABA);
Stopień 2– glikokortykosteroid wziewny w małej dawce lub leki przeciwleukotrienowe lub teofilina w małej dawce (doraźnie SABA);
Stopień 3– glikokortykosteroid wziewny w małej dawce z b2-mimetykami długodziałającymi lub : 1) glikokortykosteroid wziewny w większej (średniej lub dużej) dawce, 2) glikokortykosteroid wziewny w małej dawce z lekami przeciwleukotrienowymi, 3) glikokortykosteroid wziewny w małej dawce z teofiliną (doraźnie SABA lub glikokortykosteroid w małej dawce+formoterol);
Stopień 4– glikokortykosteroid wziewny w średniej lub dużej dawce z b2-mimetykami długodziałającymi i ewentualnie dołączone tiotropium lub 1) glikokortykosteroid wziewny w dużej dawce z lekami przeciwleukotrienowymi, 2)glikokortykosteroid wziewny w dużej dawce z teofiliną (doraźnie tak jak w stopniu 3.);
Stopień 5– zazwyczaj kieruje się chorego na badanie diagnostyczne i leczenie specjalistyczne w ośrodku, który zajmuje się ciężką astmą, żeby rozważyć inne metody leczenia. Ewentualnie dołącza się do wyżej wymienianych leków tiotropium lub glikokortykosteroid doustny w małej dawce;
Leki dobiera się w zależności od stopnia kontrolowania objawów – jeżeli np. chory musi przyjmować lek doraźny zbyt często, świadczy to o niewystarczającej kontroli i wymaga zmiany leczenia, np. zwiększenia stosowanej dawki lub dodania kolejnego leku.
Dodatkowo regularna aktywność fizyczna, stosowanie diety bogatej w owoce i warzywa, unikanie narażenia na dym tytoniowy – palenia papierosów, także w sposób bierny, mają korzystny wpływ na stan zdrowia chorych. U osób otyłych powinno się stosować metody redukcji masy ciała. Zaleca się coroczne szczepienia na grypę. U osób z astmą atopową pomaga unikanie narażenia na alergeny w okresie ich występowania, np. pozostawanie w domu w okresie pylenia roślin. Niekiedy zaostrzenia może powodować stres emocjonalny. Utrudnia on też leczenia astmy. W takim wypadku można stosować techniki relaksacyjne, techniki kontrolowanego oddychania (techniki te mają korzystne działanie także u chorych nie narażonych na stres), także niekiedy zaleca się pomoc psychologa lub psychiatry.
Astma u dzieci
Astma jest najczęstszą chorobą przewlekłą u dzieci, w Polsce dotyczy nawet do 10%! Wciąż zdarzają się przypadki, gdy może ona zagrażać życiu – wskaźnik umieralności sięga 28 na 1 milion dzieci z czynną astmą. Nawet jeden napad astmy może doprowadzić do zamknięcia dróg oddechowych, tragicznego w skutkach.
Objawy pojawiają się zazwyczaj przed 3 rokiem życia. Do czynników ryzyka należy w głównej mierze występowanie atopii u dziecka lub w rodzinie (atopia – genetyczna skłonność do wystąpienia alergii), narażenie na dym tytoniowy, szczególnie w przypadku palenia przez matkę. Czynniki wywołujące napad są takie same, jak w u dorosłych (jak wyżej, np. zimne powietrze, wysiłek).
Astma u dzieci ma zwykle podłoże alergiczne. Wśród objawów takich jak nawracający kaszel, duszność i częste epizody świstów (częściej niż raz na miesiąc) występują dodatkowo (w porównaniu do astmy u dorosłych) nawracające zapalenia oskrzeli i zapalenia płuc (więcej niż 4 stany zapalne w ciągu roku). W diagnostyce astmy u dzieci starszych (powyżej 6 roku życia) konieczne są: ocena objawów, badanie fizykalne, spirometria oraz badania wykonane po wysiłku, po ekspozycji na zimne powietrze, metacholinę lub histaminę (czynniki/ substancje drażniące oskrzela).
U dzieci niektóre choroby mogą zaostrzać przebieg astmy. Należy do nich np. zapalenie zatok. Także niektóre choroby mogą współwystępować: niekiedy u dzieci z astmą występuje refluks żołądkowo-przełykowy.
Płuca dzieci poniżej 5 roku życia są bardziej wrażliwe na środki obkurczające oskrzela niż płuca starszych dzieci, dlatego w ich przypadku nie wykonuje się wspomnianych wyżej badań. W przypadku podejrzenia astmy stosuje się natomiast próbne leczenie – około 2-3 miesięcy podawania krótko działających beta2-mimetyków, które rozszerzają oskrzela, i/lub glikokortykosteroidów, które m.in. hamują zapalenie. Jeżeli leczenie to działa, potwierdza to obecność choroby – nie ma bowiem astmy, która nie reaguje na leczenie.
W związku z alergicznym podłożem astmy, ważne w leczeniu jest usunięcie lub ograniczenie narażenia na alergen – np. u dzieci uczulonych na roztocza kurzu domowego sugeruje się ograniczenie w domu pluszowych zabawek, dywanów, bardzo ważne jest częste pranie pościeli – cotygodniowe, nawlekanie poduszek i pościeli materiałami nieprzepuszczalnymi dla alergenów. Znaczenie ma też utrzymywanie odpowiedniej wilgotności w domu – ograniczenie jej poniżej 50%.
Leki stosowane są w taki sam sposób jak u dorosłych – w zależności od wieku i ciężkości objawów. U dzieci problemem jest odpowiednie podawanie leków wziewnych. Dziecko musi “wziąć” lek z inhalatora wykonując wdech, co u małych dzieci jest niemożliwe do wytłumaczenia. W tym celu służą specjalne inhalatory ciśnieniowe, nebulizatory. Dzieci zwykle uczą się korzystać z “dorosłych” inhalatorów około 6 roku życia. Po zastosowaniu wziewnych glikokortykosteroidów powinno się płukać usta i umyć zęby, żeby uniknąć ryzyka grzybicy jamy ustnej – jest to jedno z możliwych powikłań tych leków.
Zapamiętaj: Astma u dzieci ma zwykle podłoże alergiczne, a u dorosłych - niealergiczne.
U dzieci objawia się zazwyczaj do 3 roku życia, a alergeny z nią związane to w głównej mierze alergeny całoroczne – m. in. roztocza kurzu, złuszczony naskórek zwierząt, pleśń. Diagnostyką zajmuje się lekarz alergolog lub pulmonolog.
Astma wymaga stałej kontroli, przy dobrej kontroli astmy, chory powinien odwiedzać lekarza co 3-12 miesięcy – w zależności od występowania objawów. Choroby tej nie da się wyleczyć, dlatego chorzy muszą stosować leki objawowo przez całe życie. Jednak, jak już wspomniano wyżej, osiągnięcie kontroli nad nią jest celem w jej leczeniu i jeżeli się go osiągnie chory nie musi ograniczać swojego trybu życia i nawet uprawianie sportów nie jest dla niego przeszkodą.