W naczyniach krwionośnych ludzkiego ciała krąży około pięć litrów krwi niezbędnej do życia. Nasze ciało wyposażone jest w mechanizmy chroniące nas przed nadmierną utratą krwi, w sytuacji, gdy dochodzi do uszkodzenia ściany naczynia krwionośnego. Zjawisko krzepnięcia krwi pozwala zmniejszyć utratę cennego płynu jakim jest krew. Jakie badania laboratoryjne mogą być wykorzystywane do oceny zaburzeń procesu krzepnięcia krwi?
Na czym polegają badania laboratoryjne zaburzeń krzepnięcia?
Do zrozumienia na czym polega diagnostyka zaburzeń krzepnięcia krwi konieczne jest poznanie, chociaż w uproszczeniu, procesu krzepnięcia krwi. Samo krzepnięcie krwi jest złożonym zjawiskiem składającym się z kilku etapów.
Czy wiesz że: W kaskadzie krzepnięcia krwi bierze udział kilkanaście czynników krzepnięcia, a jednym z nich są jony wapnia?
W momencie przerwania naczynia krwionośnego w miejscu uszkodzenia dochodzi do gromadzenia i łączenia się ze sobą płytek krwi, nazywanych fachowo trombocytami. Gromadzące się płytki krwi tworzą czop płytkowy, który hamuje wydostawanie się krwi poza naczynie krwionośne. Proces ten nazywany jest hemostazą pierwotną. Utworzona przez trombocyty “łata” tamująca krwawienie nie jest jednak wystarczająco trwała, aby proces krzepnięcia mógł zakończyć się w tym momencie. Konieczne jest wzmocnienie utworzonego czopu płytkowego przez włóknik (fibrynę), białko o budowie włókienkowej (przypominającej fragment nici lub włóczki), które wbudowuje się w strukturę czopu utworzonego przez trombocyty. W normalnej sytuacji, gdy nie dochodzi do krwawienia, włóknik w przeciwieństwie do płytek krwi, nie znajduje się w krążącej krwi (gdyż mógłby utrudniać przepływ krwi przez naczynia!). Do jego wytworzenia prowadzą procesy nazywane kaskadą krzepnięcia krwi, w których bierze udział bardzo liczna grupa białek, nazywanych czynnikami krzepnięcia krwi. Czynniki krzepnięcia krwi aktywują się wzajemnie, a całą kaskadę krzepnięcia można porównać do kostek domina ułożonych w szeregu. Aktywowany czynnik krzepnięcia uruchamia następny, tak jak upadająca kostka domina popycha kolejną. W rzeczywistości wyróżnia się dwa szlaki krzepnięcia krwi, ale w obu przypadkach końcowym efektem kaskady krzepnięcia krwi jest utworzenie włóknika. Proces ten nazywany jest hemostazą wtórną. Nieprawidłowości w którymkolwiek z etapów krzepnięcia krwi mogą prowadzić do jego upośledzenia. Badania laboratoryjne zaburzeń krzepnięcia krwi mają na celu identyfikację, w którym momencie proces krzepnięcia krwi przebiega nieprawidłowo.
Zasady pobierania krwi do badań układu krzepnięcia
Do badania układu krzepnięcia krwi pacjent powinien zgłosić się na czczo, co oznacza 8 godzinne wstrzymanie się od spożywania pokarmów, dlatego w praktyce takie badanie najlepiej przeprowadzić w godzinach porannych. Po dezynfekcji miejsca wkłucia i założeniu stazy (opaski zaciskającej naczynia krwionośne, co zwiększa zastój krwi w żyłach i ułatwia uzyskanie materiału do badań), pobierana jest krew żylna, najczęściej z żyły łokciowej. Jeżeli jest to możliwe preferuje się nie stosowanie stazy w czasie pobierania krwi do badań układu krzepnięcia, gdyż zbyt długie uciśnięcie naczyń może wpłynąć na wyniki pomiarów. Krew zostaje umieszczona w specjalnych probówkach zawierających cytrynian, który hamuje proces krzepnięcia, dzięki czemu krew nie wykrzepi zanim dotrze do laboratorium, a przeprowadzone badania układu krzepnięcia będą wiarygodne. Czas transportu krwi do laboratorium nie powinien przekroczyć 2 godzin.
Metody pomiarowe stosowane w badaniach układu krzepnięcia
Istnieje wiele metod pomiarowych stosowanych w diagnostyce laboratoryjnej sprawności układu krzepnięcia:
- metody czynnościowe: mające na celu ocenę funkcji naczyń i płytek krwi (trombocytów);
- metody koagulometryczne: badające przebieg kaskady krzepnięcia krwi;
- metody immunologiczne: badania wykorzystujące przeciwciała (białka mające zdolność do rozpoznawania i łączenia się z swoistymi dla nich cząsteczkami);
- metody biochemiczne i diagnostyki molekularnej.
Dzięki rozwojowi diagnostyki laboratoryjnej obecnie możemy oznaczyć aktywność wielu białek biorących udział w procesie krzepnięcia krwi, a szczególnie białek kaskady krzepnięcia krwi. Oznaczanie poszczególnych białek kaskady krzepnięcia nie jest standardowym postępowania w diagnostyce skłonności do krwawień, ale może być przydatne, gdy przyczyna zaburzeń krzepnięcia pozostaje niejasna mimo przeprowadzonych podstawowych badań.
Diagnostyka skłonności do krwawień
Ze względu na złożony mechanizm krzepnięcia krwi występująca skłonność do krwawień może mieć wiele przyczyn. Predyspozycja do krwawień samoistnych lub urazowych określana jest terminem – skaza krwotoczna. Obecnie wyróżnia się trzy typy skaz krwotocznych:
- skaza płytkowa – spowodowana zbyt małą ilością płytek krwi lub ich nieprawidłową budową i funkcją, co utrudnia powstawanie czopu płytkowego tamującego krwawienie;
- skaza naczyniowa – której przyczyna leży w nieprawidłowościach w budowie naczyń krwionośnych, skłonności do przerwania ich ciągłości i w efekcie wystąpienia krwawień;
- skaza osoczowa – wynikające z niedoboru lub nieprawidłowej budowy czynników krzepnięcia krwi biorących udział w kaskadzie krzepnięcia, co sprawia, że nie dochodzi do powstawania wystarczającej ilości włóknika, wzmacniającego czop utworzony przez płytki krwi.
Diagnostyka skłonności do krwawień rozpoczyna się od dobrego zebrania wywiadu lekarskiego. Kolejnym etapem jest przeprowadzenie badań, które pozwolą różnicować, z którą z wymienionych wyżej sytuacji mamy do czynienia.
Czas krwawienia
Czas krwawienia to badanie umożliwiające ocenę małych naczyń krwionośnych i czynności płytek krwi (trombocytów) w hemostazie pierwotnej (tworzenie czopu płytkowego), na którą ma wpływ ilość trombocytów, a także ich zdolność do wzajemnego łączenia się ze sobą (agregacji) oraz przylegania do ściany naczynia krwionośnego (adhezja). Obecnie badanie wykonuje się rzadko, gdyż istnieją inne bardziej wiarygodne metody oceny funkcji trombocytów. Badanie czasu krwawienia polega na ustaleniu po ilu sekundach od zranienia dochodzi do zahamowania wypływu krwi. Wartości prawidłowe zależą od: metody wykonania badania (np. miejsce zranienia skóry), wieku osoby badanej, temperatury otoczenia i stanu nawodnienia organizmu. Przyjmuje się, że prawidłowy czas krwawienia powinien mieścić się w granicach 4 do 8 minut. Czas krwawienia może ulec wydłużeniu w przypadku:
- małopłytkowości (stan zmniejszonej liczby płytek krwi, zakres normy trombocytów wynosi 150- 400 tysięcy/mm3 krwi);
- chorobie von Willebranda: schorzeniu spowodowanym niedoborem czynnika von Willebranda (białka biorącego udział w adhezji płytek krwi);
- marskości wątroby;
- w przebiegu białaczek (chorób nowotworowych układu krwiotwórczego);
- stosowania leków mogących zmniejszać lub hamować funkcję płytek krwi.
Badanie funkcji naczyń
Gdy przyczyną skłonności do krwawień jest nieprawidłowość w budowie i funkcji naczyń krwionośnych badania laboratoryjne dotyczące układu krzepnięcia mogą być prawidłowe. Postawienie diagnozy skazy krwotocznej naczyniowej wymaga wykluczenia innych przyczyn nieprawidłowego krzepnięcia krwi, to jest: skazy krwotocznej płytkowej i osoczowej. Czasami w celu oceny funkcji naczyń krwionośnych wykonuje się testy opaskowe. Na kończynę górną zakłada się mankiet ciśnieniomierza lub opaskę w celu uciśnięcia naczyń krwionośnych. Jeżeli po kilkunastu minutach od założenia mankietu na skórze poniżej miejsca opaski pojawiają się wybroczyny (ciemnoczerwone plamy nie wyczuwalne dotykiem) może to świadczyć o nadmiernej kruchości naczyń krwionośnych jako przyczyny występującej skłonności do krwawień. Tego typu testy mają jednak charakter pomocniczy, gdyż wyniki są mało wiarygodne.
Badanie ilościowe i czynnościowe płytek
Badanie ilościowe płytek krwi ma na celu określenie liczby trombocytów znajdujących się w pobranej próbce krwi. Liczba płytek krwi jest jednym z parametrów, których wynik znajdziemy w morfologii krwi obwodowej, czyli badaniu oceniającym ilościowo i jakościowo obecne we krwi elementy morfotyczne (krwinki czerwone, leukocyty i płytki krwi). Za zakres prawidłowy przyjmuje się obecność 150 do 400 tysięcy płytek krwi w jednym milimetrze sześciennym krwi. Stan obniżonej liczebności trombocytów nazywany jest małopłytkowością, natomiast gdy liczba płytek krwi przekracza górny zakres normy, mamy do czynienia z nadpłytkowością.
Badania czynnościowe płytek krwi są przeprowadzane w celu oceny funkcji płytek krwi: ich zdolności do wzajemnego łączenia się ze sobą, a także przylegania do ściany naczynia krwionośnego, czy uwalniania substancji zmagazynowanych w ich wnętrzu, pełniących ważną rolę w procesie krzepnięcia krwi. Materiałem do badania czynności płytek krwi jest pełna krew pobrana do probówki zawierającej cytrynian. Istnieje wiele testów
- oceniających czynność płytek krwi, wśród najważniejszych można wyróżnić:
- ocenę agregacji płytek (zdolności trombocytów do zlepiania się ze sobą): badanie można wykonać różnymi technikami, zwykle do badanej próbki dodaje się substancje aktywujące płytki (pobudzające trombocyty do wzajemnego przylegania do siebie), takie jak: kolagen, adrenalina, ADP, trombina czy kwas arachidonowy. Następnie dokonuje się oceny ilości powstających w ten sposób konglomeratów (skupisk połączonych ze sobą płytek krwi);
- ocenę degranulacji płytek (zdolności trombocytów do uwalniania substancji w nich zawartych): badanie polega na oznaczaniu substancji uwalnianych z płytek, takich jak: serotonina, czynnik płytkowy, P-selektyna;
- ocenę receptorów adhezyjnych na powierzchni płytek (czyli obecności na powierzchni trombocytów specjalnych białek umożliwiających łączenie się płytek ze ścianą naczyń krwionośnych): do badania wykorzystuje się specjalistyczne urządzenie o nazwie cytometr przepływowy lub przeciwciała łączące się z tymi receptorami;
- czas okluzji PFA: badanie wykorzystywane do oceny hemostazy pierwotnej, dużo czulsze niż opisywany wyżej czas krwawienia. Pomiaru wykonuje się za pomocą urządzenia PFA (Platelet Function Analyzer), który ocenia czas potrzebny do zamknięcia przez czop płytkowy otworu w membranie pokrytej kolagenem i adrenaliną (aktywującymi płytki). Nieprawidłowy czas okluzji świadczy o upośledzonej funkcji płytek krwi.
Badania oceniające kaskadę krzepnięcia krwi
W przypadku występowania skazy krwotocznej osoczowej przyczyną skłonności do krwawień jest nieprawidłowość w przebiegu kaskady krzepnięcia krwi, której celem jest wytworzenie włóknika. Wyróżnia się dwa szlaki aktywacji układu krzepnięcia krwi:
- droga wewnątrzpochodna układu krzepnięcia krwi;
- droga zewnątrzpochodna układu krzepnięcia krwi (nazwa wynika z faktu, iż do jej aktywacji potrzebny jest czynniki tkankowy znajdujący się poza krwią).
Oba szlaki krzepnięcia krwi aktywowane są niezależnie od siebie i ostatecznie zbiegają się w jednym punkcie, dalej przebiegając jako szlak wspólny krzepnięcia krwi.
Do badań służących do oceny przebiegu kaskady krzepnięcia krwi należą:
- APTT (czas częściowej tromboplastyny po aktywacji) – najczęściej oceniany metodą koagulometryczną i polega na ocenie krzepnięcia osocza po dodaniu specjalnego odczynnika (tzn. częściowej tromboplastyny bez czynnika tkankowego) i chlorku wapnia. Oznaczenie wykonuje się za pomocą automatycznego analizatora, który ocenia czas potrzebny do powstania skrzepu zbudowanego z włóknika. Prawidłowy wynik badania wynosi 26 – 40 sekund, a wydłużenie oznacza zmniejszoną aktywność osoczowych czynników wewnątrzpochodnego szlaku krzepnięcia krwi;
- PT (czas protrombinowy) – najczęściej stosuje się metodę koagulometryczną według Quicka, która polega na pomiarze czasu krzepnięcia osocza po dodaniu do niego tromboplastyny, zawierającej czynnik tkankowy oraz jonów wapnia. Automatyczny analizator rejestruje czas potrzebny do powstania skrzepu włóknikowego. Prawidłowa wartość PT wynosi 12- 16 sekund, a wydłużenie oznacza nieprawidłowość w przebiegu zewnątrzpochodnej drogi aktywacji układu krzepnięcia krwi.
Zapamiętaj: Do badania układu krzepnięcia krwi pacjent powinien zgłosić się na czczo, co oznacza 8 godzinne wstrzymanie się od spożywania pokarmów, dlatego w praktyce takie badanie najlepiej przeprowadzić w godzinach porannych.
Proces krzepnięcia krwi jest skomplikowanym zjawiskiem przebiegającym w kilku etapach. Nieprawidłowości w którymkolwiek z etapów krzepnięcia krwi mogą prowadzić do jego upośledzenia. Badania laboratoryjne zaburzeń krzepnięcia krwi mają na celu identyfikację, w którym momencie proces krzepnięcia krwi przebiega nieprawidłowo. Skłonność do krwawień, czyli skaza krwotoczna, może być spowodowana wadliwą funkcją lub małą liczebnością płytek krwi, nieprawidłową budową lub uszkodzeniem naczynia, a także niedoborem czynników biorących udział w kaskadzie krzepnięcia krwi. Do badań wykorzystywanych w diagnostyce zaburzeń krzepnięcia krwi należy: ocena ilości i czynności płytek krwi, a także badania koagulologiczne oceniające przebieg kaskady krzepnięcia krwi (np. INR i APTT). Pomocniczo, wykorzystuje się testy opaskowe do oceny naczyń krwionośnych, a także czas krwawienia.