Nieprawidłowa funkcja tarczycy prowadzi do zaburzeń wielu procesów zachodzących w ludzkim organizmie. Ciąża to szczególny stan, w który rozwój płodu zależy głównie od organizmu matki. Jaki wpływ na rozwój płodu mają zaburzenia gruczołu tarczowego? Czy należy oznaczyć stężenie TSH w czasie ciąży? Jakie są normy TSH w ciąży?
Badanie TSH w ciąży
Tarczyca jako gruczoł endokrynny odgrywa niemałe znaczenie w życiu kobiety będącej w okresie rozrodczym. Zaburzenia funkcji tarczycy mogą prowadzić do niepłodności, czego skutkiem są problemy z zajściem w ciążę. W przypadku kobiet ciężarnych zaburzenia czynności tego gruczołu zwiększają ryzyko poronień, wystąpienie powikłań położniczych, mogą też niekorzystnie wpływać na rozwój płodu.
Badanie hormonów tarczycy nie wchodzi w skład badań przesiewowych wykonywanych w trakcie ciąży. Według wytycznych American Thyroid Association (ATA) 2017 oraz polskich zaleceń z 2011 roku rekomenduje się wykonanie badań w kierunku czynności tarczycy przed planowaną ciążą oraz w czasie jej trwania (pierwsza wizyta u ginekologa) w szczególności u kobiet, u których występują czynniki ryzyka rozwoju chorób tarczycy (np. występowanie w rodzinie chorób autoimmunologicznych, wiek powyżej 30 r.ż., obecność wola czy przebyta operacja tarczycy).
Nieprawidłowa praca gruczołu tarczowego w czasie ciąży może skutkować wystąpieniem nieprawidłowości u rozwijającego się płodu. Już w 5. tygodniu życia płodowego rozwija się uchyłek tarczycy, który w 10. tygodniu życia płodowego wytwarza hormony tarczycy w organizmie rozwijającego się płodu. Jednakże przez cały okres trwania ciąży przez łożysko z krwi matki przedostają się do krwi płodu zarówno hormony tarczycy, jak i przeciwciała. Zatem nieprawidłowe funkcjonowanie gruczołu tarczowego ma wpływ na rozwijający się płód, stąd istotne znaczenie ma wczesne wykrycie tych nieprawidłowości i podjęcie leczenia.
Kobiety leczone z powodu niedoczynności tarczycy w przypadku zajścia w ciążę powinny jak najszybciej zgłosić się do lekarza w celu ustalenia dawki przyjmowanych do tej pory leków (najczęściej ulega ona zwiększeniu). Nie należy odstawiać leków z powodu zajścia w ciążę. W przypadku kobiet z chorobą Gravesa-Basedowa należy ustabilizować poziom hormonów w zakresie wartości referencyjnych jeszcze przed zajściem w ciążę. Z uwagi na niekorzystne działanie leków przeciwtarczycowych na płód w przypadku ciąży należy jak najszybciej zgłosić się do lekarza.
Normy TSH w ciąży
Ciąża to stan fizjologiczny, który cechuje się wieloma zmianami zachodzącymi w organizmie kobiety. Wskutek nich stężenie wielu parametrów ulega zmianie, dlatego dla wielu z nich określone zostają inne wartości referencyjne, dedykowane dla kobiet w ciąży. Również TSH oraz hormony tarczycy podlegają tym zmianom. Wzrost stężenia ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (ß-hCG), która wykazuje podobne działanie do TSH na komórki pęcherzykowe tarczycy, skutkuje obniżeniem stężenia TSH (oraz czasami wzrostem stężenia wolnych hormonów tarczycy). Również leki stosowane w przebiegu ciąży (np. heparyna, glikokortykosteroidy) mogą mieć wpływ na wartości stężeń TSH i wolnych hormonów tarczycy.
Według wytycznych ATA 2017 zaleca się ustalenie wartości referencyjnych dla TSH (oraz wolnych hormonów tarczycy), odnoszących się do poszczególnych trymestrów ciąży w danej populacji. Gdy nie są one określone, należy przyjąć:
- górną wartość zakresu wartości referencyjnych – 2,5 mIU/l w I trymestrze,
- natomiast w II i III trymestrze – wartość 3,0 mIU/l.
W 2017 roku opublikowano wartości referencyjne TSH w poszczególnych trymestrach ciąży dla polskiej populacji na podstawie badań przeprowadzonych na grupie kobiet ciężarnych w wieku 27–47 lat mieszkających w okolicy miast takich jak: Kraków, Warszawa, Poznań, Białystok.
Tab. 1 Wartości referencyjne dla zdrowych kobiet w ciąży w Polsce (1).
| TSH mIU/l | I trymestr | II trymestr | III trymestr |
| 0,009–3,18 | 0,05–3,44 | 0,11–3,53 |
Prawidłowa interpretacja stężenia TSH w czasie ciąży wymaga wiedzy na temat wpływu fizjologicznych zmian zachodzących w trakcie jej trwania oraz dostosowania odpowiedniego zakresu wartości referencyjnych dla danego trymestru ciąży. W przypadku kobiet, u których jeszcze przed ciążą stwierdzono zaburzenia czynności gruczołu tarczowego (niedoczynność tarczycy) lub obecność przeciwciał (np. anty-TPO), określenie stężenia TSH jest niezbędne w celu ustalenia dalszego leczenia tych zaburzeń.
Wysokie TSH w ciąży
Wysokie stężenie TSH we krwi jest skutkiem zmniejszonej ilości hormonów tarczycy, co następuje wskutek niedoczynności gruczołu tarczowego. W pierwszych tygodniach życia rozwijający się płód nie produkuje jeszcze własnych hormonów tarczycy, stąd prawie całkowita ich pula pochodzi z krwi matki. Nieleczona niedoczynność tarczycy u matki szczególnie w pierwszych tygodniach ciąży może skutkować zaburzeniami rozwoju psychomotorycznego dziecka. Stąd zalecenia pomiaru TSH oraz hormonów tarczycy (głównie fT4) po rozpoznaniu ciąży. W przypadku wykrycia nieprawidłowości konieczne jest rozpoczęcie leczenia w celu wyrównania poziomu hormonów, a u wszystkich kobiet ciężarnych zaleca się suplementację jodu.
Wysokie TSH u ciężarnej również może świadczyć o autoimmunologicznej niedoczynności tarczycy – chorobie Hashimoto. W jej przebiegu przeciwciała przeciwtarczycowe mogą przez łożysko dostawać się z krwi matki do krwi płodu i atakować rozwijającą się tarczycę. Efektem tego może być rozwój wola widocznego u noworodka, przejściowa niedoczynność tarczycy, która wykrywana jest poprzez przeprowadzenie badań przesiewowych u nowo narodzonego dziecka. Wczesne wykrycie wrodzonej niedoczynności tarczycy oraz szybkie wdrożenie leczenia pozwalają zapobiec powstawaniu zaburzeń umysłowych u dziecka.
Niskie TSH w ciąży
Obniżenie stężenia TSH w surowicy krwi następuje najczęściej w efekcie nadmiernego wydzielania hormonów przez gruczoł tarczowy. Wśród przyczyn niskiego TSH w ciąży należy wymienić:
- tyreotoksykozę ciężarnych – to łagodna nadczynność tarczycy powstała na skutek wysokiego stężenia ß-hCG, które stymuluje receptor dla TSH. Postać ta nie daje żadnych objawów, stężenie hormonów oraz TSH zazwyczaj samoistnie normalizują się bez stosowania leczenia (tyreotoksykoza ciężarnych nie stanowi zagrożenia dla ciąży oraz rozwijającego się płodu);
- chorobę Gravesa-Basedowa – to autoimmunologiczna choroba, w której autoprzeciwciała pobudzają receptor dla TSH, wymaga leczenia;
- wole guzowate nadczynne – wskutek niedoboru jodu powstają autonomiczne guzy tarczycy, które nadmiernie wydzielają jej hormony.
Szczególnie groźne dla rozwijającego się płodu oraz ciężarnej jest wysokie stężenie TSH oraz obecność przeciwciał stymulujących receptor dla TSH w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa. Nieleczona lub nieprawidłowo prowadzona nadczynność tarczycy może prowadzić do poronień, martwych porodów, przedwczesnych porodów, zwiększa u ciężarnej ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego oraz nadciśnienia tętniczego. Nadmiar hormonów tarczycy u płodu (płodowa nadczynność tarczycy) może powodować zaburzenia wzrostu w okresie płodowym i niemowlęcym. Wskutek leczenia nadczynności tarczycy u matki może rozwinąć się niedoczynność tarczycy u dziecka, która zazwyczaj ustępuje bez leczenia.
Z uwagi na szkodliwy wpływ niektórych leków stosowanych w leczeniu nadczynności tarczycy w przypadku choroby Gravesa-Basedowa konieczna jest konsultacja lekarska w celu ustalenia sposobu kontrolowania przebiegu tego schorzenia w trakcie ciąży.