Ciąża jest niezwykle burzliwym czasem dla organizmu każdej kobiety. Ważne jest, aby przez cały okres ciąży monitorować i obserwować rozwijający się płód. Dokonuje się tego za pomocą różnorodnych metod diagnostycznych. Wczesne wykrycie ewentualnych nieprawidłowości, zarówno w obrębie zarodka, a później płodu, jak i w organizmie matki, pozwala na szybką interwencję, rozszerzenie diagnostyki i wdrożenie odpowiedniego postępowania, mającego na celu pomoc zarówno matce, jak i dziecku. Jednym z badań, mających olbrzymią wartość, zwłaszcza w nagłych sytuacjach związanych z okresem tuż przed porodem, jest KTG. Co kryje się za tym skrótem? Kiedy badanie to jest przydatne? Jakie szanse daje ta metoda diagnostyki rodzącym kobietom i ich dzieciom?
Co to jest badanie KTG?
KTG to skrót od pełnej nazwy badania, jakim jest kardiotokografia. Jest to nieinwazyjne badanie diagnostyczne, co znaczy, iż podczas jego wykonywania nie narusza się w żaden sposób powłok brzusznych ciężarnej kobiety. Wykorzystuje się je zarówno w trakcie trwania ciąży, celem prognozowania stanu zdrowia płodu, jak również w samym okresie okołoporodowym. Badanie to rutynowo wykonywane jest w trakcie porodu oraz kiedy ciąża jest poza terminem, czyli trwa dłużej niż przewidywany pierwotny termin porodu, gdyż sytuacje te wymagają intensywnego nadzoru nad stanem płodu. Poza tymi sytuacjami wykonywane jest wcześniej jedynie u ciężarnych, u których istnieje podejrzenie nieprawidłowości w zakresie przebiegu ciąży. Pozwala ono wykryć tak poważne stany jak niedotlenienie płodu czy zakażenie w obrębie macicy. Polega ono na rejestrowaniu i graficznym zapisie na ekranie monitora trzech istotnych danych:
- czynności serca płodu (FHR – z angielskiego Fetal Heart Rate);
- aktywności ruchowej płodu;
- czynności skurczowej macicy.
Na czym polega badanie KTG?
Do badania służą dwie głowice wchodzące w skład urządzenia nazywanego kardiotokografem:
- głowica ultradźwiękowa – działająca na zasadzie takiej samej jak głowice wykorzystywane w badaniu USG. Informuje ona o akcji serca płodu oraz jego ruchach;
- głowica tokograficzna – informuje o skurczach macicy.
Na pełen graficzny zapis KTG składają się:
- częstość pracy serca płodu oraz czynność skurczowa macicy ukazane w formie krzywych;
- aktywność ruchowa płodu przedstawiona w postaci punktów.
Klasyczne badanie KTG zajmuje około pół godziny, ale może zostać przedłużone, jeżeli wykryte zostaną jakiekolwiek nieprawidłowości, gdyż wskazany jest wówczas stały, intensywny nadzór nad matką i dzieckiem. Kobieta poddawana badaniu powinna być spokojna, wygodnie ułożona, najlepiej na lewym boku. Istnieje grupa wskazań do wykonania KTG, kiedy badanie jest szczególnie istotne dla oceny dobrostanu płodu i można wykonać je poza okresem okołoporodowym. Można podzielić je na wskazania matczyne, wynikające z chorób występujących u ciężarnej, oraz wskazania związane bezpośrednio z ciążą i rozwijającym się płodem.
Do wskazań matczynych należą:
- nadciśnienie tętnicze;
- cukrzyca;
- przewlekła choroba nerek;
- niewyrównana nadczynność tarczycy;
- choroby reumatologiczne, takie jak toczeń układowy czy zespół antyfosfolipidowy.
Wskazania związane z powikłaniami ciąży to:
- ciąża mnoga, a więc np. bliźniacza;
- małowodzie lub wielowodzie, czyli zbyt mała lub zbyt duża ilość płynu owodniowego, który otacza i odżywia rozwijający się płód;
- stwierdzone ograniczone wzrastanie płodu;
- ciąża po terminie porodu;
- wystąpienie obumarłej ciąży w przeszłości u pacjentki;
- stwierdzone zmniejszenie ilości ruchów płodu, na podstawie opinii matki lub badania USG;
- stan przedrzucawkowy, a więc powikłanie nadciśnienia tętniczego w ciąży, w którym poza wysokimi wartościami ciśnienia występuje zwiększone wydalanie białka z moczem.
Od którego tygodnia ciąży KTG?
Monitorowanie stanu płodu za pomocą KTG należy rozpocząć dopiero wtedy, kiedy mamy pewność, iż płód jest na tyle dojrzały, aby móc samodzielnie przeżyć poza jamą macicy, gdyż stwierdzenie nieprawidłowości w zapisie KTG może być wskazaniem do natychmiastowego porodu drogą cesarskiego cięcia. Pierwsze badanie KTG można więc wykonać mniej więcej między 23 a 24 tygodniem ciąży. Najczęściej jednak, w przypadku prawidłowo przebiegającej ciąży, badanie to wykonuje się dopiero tuż przed porodem i w czasie jego trwania, chyba, że występują wskazania wymienione we wcześniejszej części artykułu.
Prawidłowe KTG
Aby móc we właściwy sposób zinterpretować zapis KTG, należy wyjaśnić pewne elementy nazewnictwa z zakresu badania, a mianowicie dwie tajemniczo brzmiące nazwy – akceleracje i deceleracje. Akceleracją nazywamy krótkotrwałe i przemijające przyspieszenie akcji serca płodu o co najmniej 15 uderzeń na minutę w stosunku do normy, trwające 15 sekund lub dłużej. Wskazuje ono na takie pobudzenie w zakresie układu nerwowego płodu, które doprowadziło do zwiększenia częstości pracy serca.Może być ono wynikiem każdej stresującej dla organizmu płodu sytuacji, m.in. oddziaływania skurczów mięśni macicy na płód podczas akcji porodowej. Deceleracje natomiast są to krótkotrwałe spowolnienia akcji serca płodu o co najmniej 15 uderzeń na minutę w stosunku do normy, trwające 10 sekund lub dłużej.
Na prawidłowy zapis KTG, wskazujący na pełen dobrostan płodu, składają się następujące elementy:
- prawidłowa akcja serca płodu – 110-160 uderzeń na minutę;
- zmienność uderzeń serca na minutę, czyli akceptowalne u zdrowego płodu wychylenia od normy w zakresie pracy serca – od 5 do 25 uderzeń na minutę za mało lub za dużo;
- więcej niż 2 akceleracje na 10 minut;
- całkowity brak deceleracji.
Brak istniejących nieprawidłowości pozwala na rutynowe prowadzenie kolejnych etapów ciąży, a następnie porodu z okresowymi kontrolami zapisu KTG w zależności od występujących wskazań lub czynników ryzyka.
Zapamiętaj: Pierwsze badanie KTG można więc wykonać mniej więcej między 23 a 24 tygodniem ciąży.
Co oznacza nieprawidłowe KTG?
Akcja serca płodu powyżej 160 uderzeń na minutę trwająca przez minimum 10 minut wskazuje na tachykardię, czyli zbyt szybką czynność serca. Może ono wskazywać na:
- niedotlenienie płodu, na przykład wskutek ucisku pępowiny, która dostarcza tlen do organizmu płodu;
- zakażenia wewnątrzmaciczne;
- anemię u płodu, a więc zbyt małą ilość krwinek czerwonych transportujących tlen;
- zaburzenia rytmu serca u płodu;
- zastosowanie niektórych leków (np. stosowanych w astmie).
Akcja serca płodu poniżej 110 uderzeń na minutę trwająca minimum 10 minut wskazuje na bradykardię, a więc zbyt wolną pracę serca. Wynikać ona może z istnienia kwasicy w organizmie płodu, a więc stanu będącego powikłaniem niedotlenienia, wskutek którego komórki ciała narażone na niedobór tlenu rozpoczynają beztlenowe zużywanie energii, a stanem ubocznym tego procesu jest właśnie kwasica, będąca jednocześnie wykładnikiem niedoboru tlenu. Jeżeli akceleracje powtarzają się przy każdym skurczu mięśnia macicy i współwystępują z nimi jakiekolwiek deceleracje wówczas jest to sygnał mówiący o istnieniu patologii, najczęściej przyczyną jest uciśnięcie naczyń doprowadzających i odprowadzających krew do płodu, znajdującymi się w pępowinie. Istnienie jakichkolwiek deceleracji świadczy o patologii.
Deceleracje podzielić można na cztery typy:
- deceleracje wczesne – występują synchronicznie ze skurczami macicy i są wynikiem odpowiedniego pobudzenia układu nerwowego wskutek ucisku główki dziecka w kanale rodnym podczas porodu;
- deceleracje późne – występują z opóźnieniem w stosunku do skurczów macicy i świadczą o narastającej niewydolności łożyska, a więc nieprawidłowej funkcji głównego narządu, będącej łącznikiem pomiędzy organizmem matki i płodu;
- deceleracje zmienne – w żaden sposób nie odpowiadają skurczom macicy, a przyczyną ich wystąpienia są zaburzenia w przepływie krwi pępowinowej;
- deceleracje złożone – kombinacje poszczególnych typów ze sobą.
Każdy zapis KTG posiadający wykładniki zagrożenia zdrowia lub życia płodu może być wskazaniem do przedwczesnego zakończenia ciąży i przygotowania się do porodu drogą cięcia cesarskiego.
Odklejanie łożyska a KTG?
Odklejanie łożyska to niebezpieczny stan w trakcie ciąży, podczas którego dochodzi do przedwczesnego oddzielania się łożyska od ścian macicy. Łożysko odpowiada za odżywianie i odpowiednie utlenowanie płodu, a także za odprowadzanie zbędnych produktów przemiany materii, a więc jego oddzielanie się przed planowanym terminem porodu jest wyjątkowo niebezpieczne i stanowi bezpośrednie zagrożenie życia dziecka, ale także i matki.
Czy wiesz że: akcja serca płodu jest znacznie szybsza niż u dzieci i osób dorosłych, a co za tym idzie, jej wysokie wartości, które u człowieka dorosłego świadczyłyby o chorobie, u płodu są zupełnie prawidłowe?
Najczęściej przyczynami takiego stanu są zaburzenia w krążeniu krwi ciężarnej, na przykład nadciśnienie tętnicze, ale także inne czynniki, takie jak nieprawidłowa budowa macicy, palenie tytoniu przez matkę lub uraz jamy brzusznej. Jak wspomniano już wcześniej, KTG pozwala z dużą dokładnością pokazać zmiany w zapisie, które świadczyć będą o narastającym niedotlenieniu płodu, będącego wynikiem niewydolności łożyska, między innymi w przebiegu jego odklejenia. Podejrzenie przedwczesnego oddzielania się łożyska wysnuć więc można na podstawie nieprawidłowego zapisu w KTG, objawów takich jak: krwawienie z dróg rodnych, bóle podbrzusza, nudności, wymioty czy wzmożone napięcie macicy w badaniu powłok brzusznych, a celem ostatecznego rozpoznania wykonuje się badanie USG, w którym dostrzec można odklejenie łożyska oraz zmniejszone przepływy w naczyniach pępowiny, która łączy organizm płodu z łożyskiem. Odklejanie łożyska jest wskazaniem do stałej hospitalizacji ciężarnej do momentu porodu lub często staje się bezpośrednią przyczyną definitywnego zakończenia ciąży.
Badania wskazują, iż od momentu, kiedy badanie KTG wprowadzono do powszechnego użytku w położnictwie, zmniejszyła się liczba noworodków urodzonych w złym stanie. Jasno wskazuje to na fakt, iż rozwój medycyny daje możliwość coraz dokładniejszego i szybszego rozpoznawania nagłych stanów zagrażających zdrowiu oraz życiu, w tym płodu oraz rodzącej matki.