Nadnercza są parzystymi gruczołami wydzielania wewnętrznego, przylegającymi obustronnie do nerek. Każde nadnercze zbudowane jest z 2 części – zewnętrznej oraz wewnętrznej, czyli odpowiednio składa się z kory oraz rdzenia. Pomimo swoich niewielkich rozmiarów, sprawnie działające nadnercza są nam niezbędne do życia, gdyż produkowane przez nie hormony wpływają na bardzo wiele procesów zachodzących w naszym organizmie. Jednym z głównych schorzeń nadnerczy jest choroba Addisona – jak się ona objawia i jakie są przyczyny jej powstawania?
Co to jest choroba Addisona?
Choroba Addisona, czyli pierwotna niedoczynność kory nadnerczy, jest to zespół objawów wynikających z niedoboru hormonów produkowanych przez korę nadnerczy – glikokortykosteroidów (kortyzolu), mineralokortykosteroidów (aldosteronu) i androgenów nadnerczowych (głównie dehydroepiandrosteronu – DHEA). Częstość występowania choroby Addisona w populacji światowej wynosi 40-140 przypadków na 1 000 000 osób rocznie. Szczyt zachorowań występuje między 30 a 50 rokiem życia, a schorzenie to 2,5-krotnie częściej dotyka kobiet niż mężczyzn.
Aby lepiej zrozumieć istotę choroby Addisona, przypomnijmy, jak zbudowane są nadnercza oraz jakie pełnią funkcje. Kora nadnerczy złożona jest z 3 warstw:
- warstwa kłębkowata – w tej warstwie produkowane są mineralokortykosteroidy, czyli takie hormony jak aldosteron i dezoksykortykosteron. Mineralokortykosteroidy uczestniczą w regulacji gospodarki wodno-elektrolitowej organizmu, odpowiadając za wydalanie jonów potasu z moczem oraz wchłanianie zwrotne jonów sodu. Niedobór aldosteronu prowadzi do znacznego odwodnienia i obniżenia ciśnienia tętniczego krwi (hipotensji);
- warstwa pasmowata – w tej warstwie syntetyzowane są glikokortykosteroidy, czyli kortyzol (najważniejszy steroid) i kortyzon. Główną funkcją kortyzolu jest zwiększanie stężenia glukozy we krwi w sytuacjach stresowych, szeroko pojęta “mobilizacja” organizmu do warunków stresowych oraz regulowanie odpowiedzi immunologicznej organizmu;
- warstwa siatkowata – odpowiedzialna jest za produkcję androgenów: siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEA-S), androstendionu i testosteronu. Niski poziom androgenów towarzyszący chorobie Addisona może powodować osłabienie mięśni, obniżenie libido oraz sprzyja powstawaniu zaburzeń miesiączkowania u kobiet.
Rdzeń nadnerczy odpowiedzialny jest za produkcję katecholamin, czyli adrenaliny, dopaminy i noradrenaliny. W przebiegu choroby Addisona dochodzi do uszkodzenia kory nadnerczy, natomiast rdzeń nie zostaje objęty procesem chorobowym.
Jakie są objawy choroby Addisona?
Objawy pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy wynikają z niedoboru kortyzolu, aldosteronu i/lub androgenów. Warto podkreślić, że do jawnej niedoczynności i wystąpienia objawów choroby Addisona dochodzi dopiero przy masywnym zniszczeniu tkanki gruczołowej (około 90% obu nadnerczy).
U pacjentów z chorobą Addisona najczęściej występują niespecyficzne objawy ogólne, takie jak:
- osłabienie;
- męczliwość;
- epizody omdleń (wskutek hipotensji ortostatycznej);
- złe samopoczucie;
- brak łaknienia i utrata masy ciała;
- niskie ciśnienie tętnicze (hipotensja);
- zawroty głowy;
- zaburzenia miesiączkowania u kobiet (rzadkie miesiączki lub wtórny brak miesiączki);
- obniżenie libido;
- bóle mięśni i stawów.
Specyficznym objawem prezentowanym przez pacjentów z pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy jest chęć spożywania słonych pokarmów. Symptom ten wynika z niedoboru sodu – jak już wspomniano, jedną z funkcji aldosteronu jest regulacja wydalania jonów potasu oraz wchłaniania zwrotnego jonów sodu. Niedobór aldosteronu w chorobie Addisona powoduje nadmierną utratę jonów sodu z organizmu, a niedobór tego pierwiastka powoduje bardzo charakterystyczną dla tego schorzenia wzmożoną ochotę na słone potrawy i przekąski. Ponadto, u chorych mogą występować także objawy ze strony przewodu pokarmowego, takie jak bóle brzucha, luźne stolce, uporczywe nudności i wymioty.
W badaniu przedmiotowym stwierdza się znaczną hiperpigmentację skóry i błon śluzowych, która jest bardzo charakterystycznym objawem choroby Addisona. Ciemnienie skóry szczególnie zauważalne jest w okolicach eksponowanych na słońce oraz w miejscach narażonych na ucisk, takich jak łokcie i kolana. Dochodzi do powstawania brunatnych przebarwień w obszarze linii zgięć na dłoniach i grzbiecie rąk, w okolicy brodawek sutkowych oraz w miejscach blizn. U niektórych pacjentów obecne są także brązowe plamy na błonie śluzowej jamy ustnej. U osób z naturalnie ciemną karnacją, aby stwierdzić hiperpigmentację skóry, konieczne jest porównanie intensywności przebarwień bruzd dłoniowych u pozostałych członków rodziny.
Hiperpigmentacja skóry u pacjentów z chorobą Addisona spowodowana jest przez nadmiar ACTH (hormonu adrenokortykotropowego) i melanokortyny (MSH) – hormonów produkowanych przez przysadkę mózgową. W warunkach fizjologicznych ich produkcja hamowana jest zwrotnie przez wytwarzany w nadnerczach kortyzol, natomiast w chorobie Addisona mamy do czynienia z niedoborem kortyzolu – brak hamującego działania na przysadkę. Produkowane w nadmiarze MSH pobudza produkcję melaniny w komórkach barwnikowych skóry (melanocytach), co skutkuje ciemnieniem skóry, czyli jej hiperpigmentacją.
W początkowej fazie destrukcji nadnerczy podstawowe wydzielanie hormonów jest prawidłowe, ale nie wzrasta w odpowiedzi na stres związany np. z operacją, urazem, ciężkim wysiłkiem fizycznym oraz infekcją. Są to sytuacje zwiększonego zapotrzebowania na hormony steroidowe, dlatego też pierwsze objawy kliniczne mogą pojawić się dopiero w wyżej wymienionych stanach klinicznych. Dalsze niszczenie komórek kory nadnerczy prowadzi do obniżenia wydzielania hormonów w warunkach podstawowych (w życiu codziennym) i dochodzi do wystąpienia pełnoobjawowej choroby Addisona.
Największym zagrożeniem dla pacjentów z chorobą Addisona jest możliwość wystąpienia przełomu nadnerczowego, czyli stanu zagrożenia życia spowodowanego nagłym, znacznym niedoborem kortyzolu. Przełom nadnerczowy może być pierwszym objawem choroby u pacjentów z nierozpoznaną niedoczynnością kory nadnerczy, którzy znaleźli się w sytuacji stresowej lub przechodzą infekcję z gorączką. Objawy zwiastujące przełom nadnerczowy są niespecyficzne i obejmują utratę łaknienia, osłabienie, ból mięśni oraz nudności. Symptomy te stopniowo nasilają się i dochodzi do obniżania się ciśnienia tętniczego.
Pełnoobjawowy przełom nadnerczowy charakteryzuje się występowaniem:
- bardzo znacznego osłabienia;
- zaburzeń świadomości (splątanie, patologiczna senność);
- wymiotów;
- biegunki;
- tachykardii (przyspieszonej akcji serca >100 uderzeń/minutę);
Przełom nadnerczowy może prowadzić do wstrząsu, czyli stanu, w którym układ krążenia nie dostarcza do tkanek tlenu w ilości wystarczającej do pokrycia ich zapotrzebowania. Wstrząs jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia, wymagającym natychmiastowego leczenia.
Hiperpigmentacja skóry i błon śluzowych u pacjenta z chorobą Addisona
*hipotensja ortostatyczna – spadek ciśnienia tętniczego krwi przyjęciu pozycji stojącej. Przyczyną występowania tego zjawiska w chorobie Addisona jest niedobór aldosteronu.
Przyczyny choroby Addisona
Najczęstszą przyczyną choroby Addisona jest przewlekły proces autoimmunologiczny (stanowi podłoże choroby w 80-90% przypadków). Autoantygenami są enzymy uczestniczące w syntezie hormonów steroidowych produkowanych w nadnerczach, głównie 21-hydroksylaza. Układ odpornościowy błędnie rozpoznaje enzymy własne organizmu jako obce cząsteczki i zaczyna produkować przeciwko nim przeciwciała. Przewlekły proces autoimmunologiczny prowadzi do stopniowego niszczenia nadnerczy i rozwoju ich niedoczynności, która skutkuje znaczącym zmniejszeniem syntezy hormonów nadnerczowych. U pacjentów z chorobą Addisona często współistnieją też inne choroby autoimmunologiczne, takie jak np. przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto).
Przyczynami choroby Addisona mogą być także:
- gruźlica – objawy występują dopiero wówczas, gdy zniszczeniu ulegnie >90% tkanki nadnerczy. W przeszłości gruźlica była najczęstszą przyczyną niedoczynności kory nadnerczy, jednak obecnie, ze względu na znaczny postęp w terapii gruźlicy, przypadki choroby Addisona o etiologii gruźliczej zdarzają się sporadycznie;
- chłoniaki nadnerczy lub bardzo rzadko obustronny rak nadnerczy;
- obustronne przerzuty do nadnerczy np. w przebiegu raka nerki;
- choroby metaboliczne np. amyloidoza (skrobiawica). W przebiegu amyloidozy dochodzi do odkładania się nieprawidłowego białka (amyloidu) w narządach wewnętrznych, w tym nadnerczach, co prowadzi do ich stopniowej destrukcji;
- zaburzenia krzepnięcia krwi, które mogą być przyczyną obustronnego wylewu krwi do nadnerczy;
- polekowe zmniejszenie syntezy hormonów kory nadnerczy – np. w przypadku przyjmowania mitotanu, który stosowany jest w leczeniu raka kory nadnerczy. Również takie leki jak ketokonazol, metyrapon oraz etomidat mogą hamować syntezę hormonów nadnerczowych, ale jest to zaburzenie przejściowe, ustępujące po odstawieniu leku;
- zaburzenia wrodzone np. hipoplazja (niedorozwój) nadnerczy.
*autoantygeny – antygeny własne organizmu, przeciwko którym produkowane są autoprzeciwciała. W przypadku choroby Addisona produkowane przeciwciała są skierowane przeciwko enzymom uczestniczącym w syntezie hormonów nadnerczowych.
Diagnostyka choroby Addisona
W celu potwierdzenia rozpoznania choroby Addisona należy wykonać szereg badań laboratoryjnych, hormonalnych i obrazowych, do których zaliczamy:
a). badania laboratoryjne
W badaniach biochemicznych krwi w przypadku choroby Addisona stwierdza się:
- hiperkaliemię – podwyższony poziom potasu;
- hiponatremię – obniżony poziom sodu;
- hipoglikemię.
Za powyższe zaburzenia elektrolitowe odpowiedzialny jest występujący w niedoczynności kory nadnerczy niedobór aldosteronu – w warunkach fizjologicznych aldosteron powoduje zatrzymywanie sodu w organizmie i wydalanie potasu. Hipoglikemia wynika z niedoboru kortyzolu, który jest hormonem o działaniu hiperglikemizującym (podnoszącym poziom cukru we krwi).
W wyniku morfologii krwi typowymi odchyleniami są:
- niedokrwistość;
- limfocytoza (podwyższona liczba limfocytów);
- monocytoza (podwyższona liczba monocytów);
- eozynofilia (zwiększona liczba eozynofilów).
b). badania hormonalne
Badaniem przesiewowym jest oznaczenie stężenia kortyzolu we krwi rano, czyli wtedy, kiedy ten hormon fizjologicznie osiąga w organizmie najwyższe stężenie. Niski poziom kortyzolu (<5 μg/dl) potwierdza niedoczynność kory nadnerczy, natomiast wysokie stężenie tego hormonu (>15 μg/dl) wyklucza chorobę Addisona.
Zapamiętaj: Leczenie przełomu nadnerczowego polega na wyrównywaniu niedoboru kortyzolu, płynów i glukozy oraz zaburzeń elektrolitowych.
Jeżeli stężenie kortyzolu w badaniu przesiewowym wynosi 5 μg/dl -15 mg/dl, wówczas należy wykonać dodatkowo krótki test stymulacyjny z ACTH (adrenokortykotropiną), który pozwala ocenić rezerwę nadnerczową. Pacjentowi podaje się dożylnie lub domięśniowo preparat syntetycznego ludzkiego ACTH i oznacza się stężenie kortyzolu w surowicy wyjściowo oraz po 30 i 60 minutach. O prawidłowej stymulacji (zachowanej rezerwie nadnerczowej) świadczy stężenie kortyzolu > 18,1 μg/dl. W przypadku choroby Addisona rezerwa nadnerczowa jest znacznie zmniejszona – w badaniu stwierdzamy brak wzrostu poziomu kortyzolu po stymulacji ACTH.
W diagnostyce choroby Addisona należy także oznaczyć poziom adrenokortykotropiny we krwi. Zwiększenie poziomu ACTH jest pierwszym objawem choroby Addisona – wynika ono z niedoboru kortyzolu, który w warunkach fizjologicznych zwrotnie hamuje produkcję ACTH przez przysadkę mózgową.
Poza wyżej wymienionymi odchyleniami, w badaniach hormonalnych stwierdza się ponadto obniżenie stężenia pozostałych hormonów produkowanych przez nadnercza, czyli:
- siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEA-S);
- androstendionu;
- aldosteronu.
W diagnostyce niedoczynności kory nadnerczy bada się także obecność przeciwciał przeciwnadnerczowych – głównie skierowanych przeciwko 21-hydroksylazie. Stwierdzenie ich obecności potwierdza autoimmunologiczne podłoże choroby u danego pacjenta.
c). badania obrazowe (radiologiczne)
W diagnostyce choroby Addisona badaniem obrazowym z wyboru jest tomografia komputerowa (TK) nadnerczy. Obraz obserwowany w badaniu TK uzależniony jest od etiologii schorzenia u konkretnego pacjenta:
- w przypadku autoimmunologicznej choroby Addisona w TK stwierdza się zanikowe nadnercza (długotrwały proces autoimmunologiczny prowadzi do stopniowej destrukcji nadnerczy i zmniejszenia ich objętości);
- jeżeli podłożem choroby Addisona jest nowotwór lub przerzut nowotworowy z innego narządu, wówczas w TK widoczny jest guz zlokalizowany w nadnerczu;
- w przypadku gruźlicy mogą być widoczne zwapnienia w nadnerczach.
*adrenokortykotropina (ACTH) – hormon wydzielany przez przedni płat przysadki mózgowej, “zarządzający” wydzielaniem hormonów przez nadnercza.
Leczenie choroby Addisona
Pacjent z chorobą Addisona wymaga stałej opieki w poradni endokrynologicznej. Leczenie tego schorzenia polega na trwającej całe życie substytucji glikokortykosteroidów, mineralokortykosteroidów i niekiedy androgenów. Chorego należy poinformować o konieczności posiadania przy sobie pisemnej informacji o tym, że cierpi na niedoczynność kory nadnerczy oraz o dawkowaniu leków.
Lekiem z wyboru jest hydrokortyzon (glikokortykosteroid) stosowany doustnie, którego dawka dobowa wynosi 20-30 mg w dwóch lub trzech dawkach podzielonych. Sposób podawania leku ma na celu odtworzenie rytmu dobowego wydzielania kortyzolu (największa dawka rano, najmniejsza wieczorem). W wyrównywaniu niedoboru mineralokortykosteroidów stosuje się fludrokortyzon w dawce 0,05-0,2 mg. Leczenie androgenami nadnerczowymi nie jest rutynowo zalecane – podawanie dehydroepiandrosteronu (DHEA) można rozważyć u kobiet, u których pomimo stosowania standardowych dawek glikokortykosteroidów i mineralokortykosteroidów występuje ogólne osłabienie, obniżenie nastroju i spadek libido.
Czy wiesz że: pierwotna niedoczynność kory nadnerczy w przeszłości była określana mianem cisawicy, a nazwa ta pochodziła od słowa “cisawy”, które odnosi się do koloru drewna cisowego ( kasztanowe, ciemnoczerwone)?
Leczenie substytucyjne dobiera się indywidualnie dla każdego pacjenta, gdyż wiele sytuacji wymaga modyfikacji leczenia. Najbardziej wiarygodnym sposobem monitorowania leczenia pozostaje dokładna ocena kliniczna pacjenta pod kątem objawów klinicznych spowodowanych nadmiarem lub niedoborem hormonów kory nadnerczy. U pacjentów odpowiednio leczonych substytucyjnie choroba Addisona nie wpływa na długość życia, ale nierozpoznana i nieleczona niedoczynność kory nadnerczy nieuchronnie prowadzi do zgonu.
Sytuacje szczególne
Każdy chory z rozpoznaną chorobą Addisona powinien zostać poinformowany o konieczności zwiększenia dawki hydrokortyzonu w przypadku:
- przeziębienia;
- zakażenia przebiegającego z gorączką;
- ekstrakcji zęba;
- silnego stresu fizycznego (np. operacji) lub psychicznego.
Sytuacje te są związane ze znacznie zwiększonym zapotrzebowaniem organizmu na glikokortykosteroidy i stosowana rutynowo dawka leku w powyższych przypadkach jest niewystarczająca. Podstawową, przyjmowaną dotychczas dawkę leku należy wówczas zwiększyć 2-3 krotnie i stosować ją do chwili poprawy stanu ogólnego (zwykle przez 3-4 dni). W przypadku wystąpienia nudności, wymiotów, biegunki, zasłabnięcia oraz poważniejszych urazów lub zakażeń, chory powinien niezwłocznie zgłosić się do szpitala w celu podania leków dożylnie.
Leczenie przełomu nadnerczowego
Leczenie przełomu nadnerczowego polega na wyrównywaniu niedoboru kortyzolu, płynów i glukozy oraz zaburzeń elektrolitowych. Pacjentowi podaje się:
- hydrokortyzon (glikokortykosteroid);
- 0,9% roztwór chlorku sodu i ewentualnie 10% roztwór glukozy (w przypadku zbyt niskiego poziomu glukozy we krwi);
- płyny krwiozastępcze np. dekstran, osocze, roztwór albumin (w celu wyrównywania niedoboru płynów – hipowolemii).
Choroba Addisona, czyli pierwotna niedoczynność kory nadnerczy, jest to zespół objawów klinicznych spowodowanych przewlekłym niedoborem hormonów produkowanych przez korę nadnerczy (glikokortykosteroidów, aldosteronu i androgenów). Za rozwój choroby w 80-90% przypadków odpowiada proces autoimmunologiczny, w przebiegu którego dochodzi do produkcji przeciwciał i stopniowej destrukcji komórek kory nadnerczy. Objawy choroby są wynikiem niedoboru hormonów wytwarzanych w korze nadnerczy, ale początkowo mogą być słabo nasilone i niespecyficzne, przez co schorzenie to jest dość późno rozpoznawane. Pacjenci z chorobą Addisona wymagają substytucji glikokortykosteroidów i mineralokortykosteroidów do końca życia, gdyż brak leczenia grozi wystąpieniem ostrego przełomu nadnerczowego, który jest stanem zagrożenia życia.