Jeszcze w latach 90-tych ubiegłego stulecia, konflikt serologiczny i powodowana nim choroba hemolityczna noworodków, stanowiły jeden z poważniejszych problemów w zakresie medycyny matczyno – płodowej (perinatologii). Obecnie problemy te są nadal istotne, lecz istnieją już skuteczne metody diagnostyczne i terapeutyczne.
Co to jest choroba hemolityczna noworodków?
Choroba hemolityczna noworodków to stan, będący konsekwencją niezgodności między grupą krwi matki i płodu (konfliktu serologicznego). Grupa krwi jest zestawem antygenów (węglowodanów) obecnych na powierzchni czerwonych krwinek (erytrocytów).
Zapamiętaj: Ryzyko choroby hemolitycznej noworodków w pierwszej ciąży kobiety jest znacznie mniejsze, aniżeli w kolejnych.
Ze względu na występowanie na erytrocytach swoistych antygenów wyróżnia się kilka układów grupowych. Konflikt serologiczny dotyczy głównie układów AB0 i Rh, znacznie rzadziej innych układów antygenów krwinkowych (Kell, Duffy, Kidd). Ma miejsce, gdy ojciec przekazuje potomstwu antygen, którego matka nie posiada. Istotą konfliktu serologicznego jest produkcja przeciwciał klasy IgG (immunoglobulin) przez układ odpornościowy ciężarnej, skierowanych przeciwko obcym dla siebie antygenom krwinkowym płodu. Powstanie przeciwciał jest skutkiem przedostania się do krwi matki obcych antygenowo krwinek. Przeciwciała te, mają zdolność przechodzenia przez łożysko i łączenia się z antygenami krwinek czerwonych płodu. W przebiegu choroby hemolitycznej noworodków następuje rozpad erytrocytów, czyli hemoliza.
Choroba hemolityczna noworodków – przyczyny
Obecnie konflikt serologiczny w układzie grup głównych (AB0) odpowiada za ⅔ zachorowań na chorobę hemolityczną noworodków. Jej przebieg jest łagodny, a nasilenie nie zwiększa się podczas kolejnych ciąż. Występuje, gdy matka ma grupę krwi 0, a dziecko grupę krwi A lub B. Immunizacja (wytworzenie przeciwciał) jest też możliwa, gdy matka posiada grupę krwi A, a dziecko grupę krwi B lub gdy matka ma grupę krwi B, a dziecko grupę krwi A (bardzo rzadko). W związku z wdrożoną profilaktyką, konflikt w zakresie czynnika Rh (związany z antygenem krwinkowym D) występuje sporadycznie. Dotyczy on matek Rh-ujemnych tzn. nieposiadających antygenu krwinkowego D, których potomstwo jest Rh-dodatnie. Bezpośrednią przyczyną choroby hemolitycznej noworodków jest przedostanie się przez łożysko przeciwciał, skierowanych przeciwko obcym antygenowo erytrocytom płodu, w sytuacji konfliktu serologicznego między matką, a dzieckiem. Do kontaktu krwi matki z krwią płodu, dochodzi zwykle w czasie:
- porodu;
- poronienia;
- operacji usunięcia ciąży pozamacicznej (ektopowej).
Szacuje się, że minimalna objętość krwi obcoantygenowej, niezbędna do uczulenia ciężarnej wynosi 0,2 ml. Ryzyko choroby hemolitycznej noworodków w pierwszej ciąży kobiety jest znacznie mniejsze, aniżeli w kolejnych – konieczny jest bowiem kontakt z krwią, a następnie aktywacja układu immunologicznego i wytworzenie swoistych przeciwciał, które przechodzą przez łożysko w trakcie kolejnych ciąż. Jednakże do immunizacji antygenami układu czerwonokrwinkowego może dojść także w wyniku:
- przetoczenia niezgodnej grupowo krwi;
- użycia sprzętów zanieczyszczonych obcą krwią;
- zabiegów wewnątrzmacicznych;
- krwawień śródciążowych.
W wyżej wymienionych przypadkach możliwe jest wystąpienie choroby hemolitycznej u noworodka pierworódki.
Choroba hemolityczna noworodków – objawy
Objawy choroby hemolitycznej noworodków zależą od stopnia nasilenia hemolizy. Ze względu na obraz kliniczny, wyróżnia się trzy postaci choroby:
- ciężką niedokrwistość (anemię);
- ciężką żółtaczkę hemolityczną;
- uogólniony obrzęk płodu.
Niszczenie erytrocytów prowadzi do anemii i żółtaczki. W procesie rozpadu erytrocytów powstaje bilirubina. Żółtaczka jest skutkiem gromadzenia się bilirubiny we krwi płodu. Płód z chorobą hemolityczną nie wydala jej przez łożysko. Jeśli poziom bilirubiny przekroczy 20 mg% może dojść do trwałego uszkodzenia jąder podstawy mózgu. Niedokrwistość powoduje zwiększenie wytwarzania erytroblastów, czyli komórek macierzystych z których powstają czerwone krwinki. W sytuacji, gdy niszczenie erytrocytów przebiega szybciej niż ich wytwarzanie, powstają pozaszpikowe ogniska tworzenia krwinek – między innymi w wątrobie i śledzionie. Powoduje to powiększenie tych narządów (hepatosplenomegalia) i upośledzenie ich funkcji. Zaburzenia te prowadzą ostatecznie do hipoalbuminemii (zmniejszenia ilości białek osoczowych), wzrostu przepuszczalności ścian naczyń krwionośnych i niewydolności krążenia, co skutkuje zbieraniem się płynu w otrzewnej, opłucnej, osierdziu i tkankach miękkich płodu. W efekcie dochodzi do ciężkiego niedotlenienia ośrodkowego układu nerwowego i wewnątrzmacicznej śmierci płodu.
Choroba hemolityczna noworodków – diagnostyka
Wszystkie kobiety zgłaszające się na pierwszą wizytę u ginekologa w trakcie ciąży, powinny mieć oznaczoną grupę krwi AB0, czynnik Rh oraz wykonane badanie w kierunku obecności przeciwciał odpornościowych. W tym celu wykonuje się najczęściej pośredni test antyglobulinowy, zwany odczynem Coombsa. W przypadku niezgodności w zakresie antygenu D między rodzicami dziecka (matka Rh(-), ojciec Rh(+)) badanie wykonuje się już w pierwszym trymestrze ciąży. Dla negatywnych wyników testu Coombsa (tzn. nie stwierdzono obecności przeciwciał anty-D w surowicy krwi) obowiązuje powtórzenie badania w II i III trymestrze. Pozytywny wynik (tzn. wykryto obecność przeciwciał) wymaga identyfikacji i oznaczenia miana, czyli ilości przeciwciał anty-D w surowicy krwi.
- niskie miano przeciwciał (≤ 16) – prowadzi się postępowanie zachowawcze, obejmujące kontrolę miana co miesiąc do 20. tygodnia ciąży, a później co trzy tygodnie;
- wysokie miano przeciwciał (≥ 32) i / lub ciężkie postaci choroby hemolitycznej noworodków w wywiadzie – wdraża się dalszą diagnostykę.
Metody diagnostyczne konfliktu serologicznego i choroby hemolitycznej noworodków dzielą się na: - nieinwazyjne – bezpieczne zarówno dla matki, jak i płodu (dopplerowska ocena przepływów w tętnicy środkowej mózgu, oznaczenie płodowego antygenu D z wolnokrążącego DNA w krążeniu matczynym metodą PCR);
- inwazyjne – obarczone pewnym ryzykiem powikłań (amiopunkcja, kordocenteza).
Obecnie uważa się, że każda procedura inwazyjna powinna być poprzedzona dopplerowską oceną przepływów w tętnicy środkowej mózgu. Istnieje korelacja między stopniem niedokrwistości płodu, a parametrami przepływowymi.
Czy wiesz że: odkrywcą przyczyn konfliktu serologicznego między matką, a płodem był polski lekarz i immunolog Profesor Ludwik Hirszweld, który w 1950 roku otrzymał nominację do Nagrody Nobla w dziedzinie medycyny?
Jeśli dochodzi do niedokrwistości, we wszystkich naczyniach obserwuje się przyspieszony przepływ krwi. Wybór tętnicy środkowej mózgu jest związany z łatwością dokonana pomiaru i jego dokładnością. Metody inwazyjne przeprowadzane są w warunkach szpitalnych, w wybranych jednostkach, przez wykwalifikowanych w tej dziedzinie specjalistów. Wykonywane są pod kontrolą USG. Wiążą się z pewnym ryzykiem powikłań (0,5 – 2%), w tym śmiertelnych dla dziecka. Przy ingerencji w środowisko wewnątrzmaciczne może dojść do wywołania czynności skurczowej macicy, co stanowi ryzyko porodu przedwczesnego. Naruszenie ciągłości tkanek może też prowadzić do infekcji wewnątrzmacicznych oraz krwawień doowodniowych. Amniopunkcja polega na pobraniu próbki płynu owodniowego poprzez nakłucie jamy owodni, zaś kordocenteza na pobraniu próbki krwi z żyły pępowinowej, z okolicy przyczepu łożyskowego pępowiny, przy użyciu igły wprowadzanej przezbrzusznie.
Choroba hemolityczna noworodków – leczenie
W przypadku zdiagnozowania choroby hemolitycznej u płodu, istnieje możliwość wewnątrzmacicznego przetaczania krwi w trakcie zabiegu kordocentezy. Po porodzie podejmuje się działania adekwatne do stopnia zaawansowania choroby. Żółtaczkę spowodowaną wysokimi stężeniami bilirubiny, leczy się fototerapią. Niedokrwistość może wymagać transfuzji uzupełniających krwi lub w ciężkich stanach transfuzji wymiennych. Celem przetoczeń jest usunięcie z krwiobiegu dziecka erytrocytów, uszkodzonych przez przeciwciała matczyne.
Choroba hemolityczna noworodków – profilaktyka
W zapobieganiu chorobie hemolitycznej noworodków najważniejsza jest profilaktyka konfliktu serologicznego. Polega ona na podaniu matce z grupą krwi Rh(-) immunoglobuliny anty-D, w okresie 72 godzin od sytuacji wysokiego ryzyka kontaktu z krwią Rh(+) m. in. po:
- urodzeniu dziecka z dodatnim czynnikiem Rh;
- poronieniu;
- ciąży pozamacicznej (ektopowej);
- inwazyjnych zabiegach diagnostycznych w czasie ciąży.
Zastosowanie immunoglobuliny anty-D ma na celu zniszczenie erytrocytów Rh(+), zanim układ odpornościowy matki zdąży na nie zareagować. Wprowadzenie powszechnej immunoprofilaktyki konfliktu serologicznego, spowodowało zdecydowane zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności, związanej z występowaniem konfliktu serologicznego i choroby hemolitycznej noworodków.