Krzywa przegroda nosa, czy też nieprawidłowa budowa zatok są jednymi z najczęstszych problemów laryngologicznych. W sytuacji, gdy powodują one uciążliwe objawy, potrzebne może być leczenie operacyjne. FESS to technika operacyjna, której celem jest przywrócenie drożności nosa oraz drenaż i uzyskanie odpowiedniej wentylacji zatok, co pozwala na usunięcie lub redukcję dolegliwości. Jakie są możliwe powikłania? Kto może poddać się tej operacji?
Co to jest czynnościowo-endoskopowa chirurgia zatok przynosowych?
FESS, inaczej zwana mikrochirurgią wewnątrznosową zatok przynosowych, została opracowana w latach 80. XX wieku przez profesorów Stammbergera i Kennedy’ego. Charakteryzuje się odejściem od założeń klasycznych wewnątrznosowych operacji zatok. Metoda pozwala na mniejszą inwazyjność, skrócenie pobytu pacjentów szpitalu. Lekarz wykonujący operację ma możliwość bardzo precyzyjnego operowania ze względu na możliwość stałej obserwacji pola zabiegu na monitorze.
Zapamiętaj: Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych to grupa schorzeń - stan, który utrzymuje się przez minimum 12 tygodni.
Założenia FESS, w kontrze do metody klasycznej, opierają się na unikaniu zewnętrznych cięć skóry; stworzeniu warunków do regeneracji i normalizacji zmienionej zapalnie błony śluzowej, przy założeniu usuwania jedynie nieodwracalnie uszkodzonych tkanek i pozostawienia jak największej ilości tych, w których proces chorobowy może ulec odwróceniu.
Metoda klasyczna polegała na zewnętrznym dojściu do zatok, często radykalnym wycięciu chorobowo zmienionej błony śluzowej. Co więcej operacje klasyczne wiążą się z dłuższym pobytem w szpitalu oraz większymi dolegliwościami bólowymi. Mikrochirurgia wewnątrznosowa polepsza również warunki penetracji leków do zatok jak i umożliwia korygowanie nieprawidłowości anatomicznych nosa i tym samym polepszenie przepływu powietrza oraz lepszy drenaż zatok przynosowych. W chwili obecnej coraz więcej ośrodków w Polsce preferuje wykonywanie zabiegów endoskopowych, operacje klasyczne pozostają opcją w rzadkich przypadkach.
Wskazania do wykonania FESS
Wskazania obejmują:
- stany zapalne błony śluzowej zatok przynosowych – ostre, nawracające i przewlekłe;
- leczenie powikłań wewnątrzczaszkowych i wewnątrzoczodołowych powikłań powyższych zapaleń;
- skrzywienia i deformacje przegrody, które zakłócają drożność nosa;
- leczenie grzybicy zatok przynosowych np. w przebiegu aspergillozy u osób z obniżoną odpornością;
- obecność ciał obcych w nosie lub zatokach przynosowych;
- wady rozwojowe zatok przynosowych lub nosa;
- łagodne lub złośliwe guzy (jeżeli nie naruszają struktur kostnych) zatok przynosowych lub nosa;
- guzy podstawy czaszki.
W praktyce, leczeniu są poddawani najczęściej pacjenci z przewlekłym zapaleniem zatok, u których leczenie zachowawcze nie przyniosło rezultatów oraz pacjenci z powikłaniami w przebiegu ostrych zapaleń zatok – najczęściej oczodołowymi. Na ogół u 70% objawy udaje się opanować problem, a jedynie u pozostałych 30% rozważane jest bardziej inwazyjne leczenie.
Przeciwwskazania do wykonania FESS
Warto zauważyć, że decyzja o kwalifikacji do operacji jest decyzją chirurga oraz anestezjologa. Przeciwwskazania do endoskopowych operacji zatok przynosowych nie różnią się w dużej mierze od tych ogólnych, a są to:
- brak zgody pacjenta;
- stosowanie leków przeciwkrzepliwych;
- ciężkie skazy krwotoczne;
- zaawansowana, niekontrolowana cukrzyca;
- czynna infekcja dróg oddechowych;
- ogólny zły stan pacjenta;
- uczulenie na leki znieczulające.
Przygotowanie do zabiegu FESS
Jak w przypadku każdego zabiegu operacyjnego, wymagana jest kwalifikacja i ocena ogólnego stanu zdrowia pacjenta, obecnych dolegliwości i zasadności interwencji inwazyjnej przez specjalistę. Przed zabiegiem należy wykonać panel podstawowych badań: morfologię krwi, grupę krwi, sód, potas, glukozę, a także EKG. W przypadku współistnienia innych chorób lekarz może wymagać dodatkowych badań i konsultacji lekarskich.
W przypadku osób palących, wskazane jest powstrzymywanie się od palenia na 3-4 tygodnie przed zabiegiem, gdyż palenie znacząco utrudnia gojenie ran i może wiązać się z większym ryzykiem powikłań. W przypadku regularnego przyjmowania leków, zwłaszcza przeciwkrzepliwych (popularnie zwanych rozrzedzającymi krew) należy powiadomić o tym lekarza ze względu na czasową potrzebę ich odstawienia. Dodatkowo należy powstrzymywać się od przyjmowanie aspiryny, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. ibuprofen) do 2 tygodni przed operacją.
Przebieg zabiegu FESS
Chirurg podejmując się przeprowadzenia tego typu zabiegu, musi perfekcyjnie znać nie tylko uwarunkowania anatomiczne tego regionu, a także punkty topograficzne, których przekroczenie może wiązać się z powikłaniami. Przed przystąpieniem do operacji chirurg musi mieć gotową koncepcję tak, aby zabieg i odpowiednie cięcia był wykonane według ściśle określonego planu. Sam zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym co powoduje wymóg bycia na czczo przed operacją. W przypadku nieprawidłowej przegrody nosa, utrudniającej dostęp do zatok przynosowych zasadne jest wykonanie operacji korekcji przegrody i przystąpienie do kolejnych etapów po jej wygojeniu.
Czy wiesz że: jednoczesne wykonanie operacji przegrody nosowej i zatok przynosowych jest możliwe, ale niezwykle trudne technicznie?
Endoskopowa operacja zatok i przegrody nosa jest przeprowadzana wewnątrz nosa pod kontrolą endoskopu lub mikroskopu. Zastosowanie którejkolwiek z technik nie wpływa na założenia samej operacji. Sama FESS również nie odnosi się do konkretnej techniki operacji, a jedynie koncepcji wewnątrznosowego dostępu do pola operacyjnego. Dzięki temu możliwe jest dokładne zlokalizowanie przyczyny dolegliwości.
Operacja zatok polega głównie na przywróceniu adekwatnej wentylacji dzięki udrożnieniu tzw. kompleksu ujściowo – przewodowego. Jest to miejsce w jamie nosowej, w którym uchodzą: zatoki czołowa, szczękowa oraz komórki sitowe przednie po odpowiedniej stronie. Pogorszenie drenażu prowadzi do zaburzeń procesu “oczyszczania” zatok co jest główną przyczyną powstawania zmian błony śluzowej, przyczynia się do gromadzenia śluzu wewnątrz światła zatok i w konsekwencji rozwoju zapalenia. W trakcie operacji chirurg musi wytworzyć dostęp do określonych zatok.
Ze względu na swoją lokalizację, zatoka szczękowa jest udrażniana jako pierwsza poprzez powiększenie jej ujścia w komplekście ujściowo-przewodowym. Dojście do zatoki czołowej jest uważane za najtrudniejsze. Możliwe jest to poprzez całkowite lub częściowe usunięcie komórek sitowych. Pozwala to na poszerzenie ujścia zatok czołowych (istnieje kilka wariantów różniących się stopniem radykalności interwencji w struktury zatok). Dostęp do zatoki klinowej uzyskiwany jest przez rozszerzenie ethmoidektomi (usunięcie komórek sitowych) i polega na usunięciu przedniej ściany zatoki klinowej. Radykalność i zakres operacji uzależniony jest od indywidualnej sytuacji pacjenta, uwarunkowań anatomicznych i objawów.
Powikłania po zabiegu FESS
Ich częstość szacowana jest na poniżej 1% i jest porównywalna z częstością powikłań operacji klasycznych, dostępu zewnątrznosowego. Zdecydowanie najczęściej występującym powikłaniem jest masywne krwawienie, wynikające z toczącego się stanu zapalnego i ogólnego przekrwienia tkanek lub uszkodzenia tętnicy.
Uszkodzenie stropu zatok sitowych może powodować wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego oraz zagrażać przejściem zakażenia na struktury czaszki. Występowanie tego powikłania wymaga wewnątrznosowego zaopatrzenia chirurgicznego. W przypadku penetracji do struktury oczodołu może dojść do uszkodzenia jednego z mięśni poruszających gałką oczną lub nerwu wzrokowego, co w skrajnych przypadkach może skutkować ślepotą.
Podsumowując, podstawowym celem FESS jest odblokowanie naturalnych ujść zatok poprzez usunięcie zmienionych chorobowo tkanek oraz korekcję wad zmienności anatomicznych i ewentualne poszerzenie średnicy ujść zatok. Obecnie coraz więcej ośrodków laryngologicznych w Polsce posługuje się techniką FESS. Oczywiście wymaga to posiadania odpowiedniego sprzętu i dobrej znajomości anatomii zatok obocznych nosa. Technika zmniejsza jednak obciążenie pacjentów. Obecne dane wskazują na porównywalne ryzyko powikłań w stosunku do techniki klasycznej.