Dna moczanowa znana także pod nazwą podagra uważana była w okresie międzywojennym za chorobę bogaczy. Dziś uważa się ją za typową chorobę XXI wieku. Jest to związane z dzisiejszym stylem życia (nieodpowiednia dieta, alkohol) Czym jest i jak się objawia?
Narodowy Fundusz Zdrowia przedstawił dane z 2013 roku, w którym idiopatyczna dna moczanowa stanowiła 656 przypadków hospitalizowanych, co stanowiło 52% wszystkich hospitalizacji z powodu krystalopatii (choroby wywołane odkładaniem się kryształów moczanu w narządach ciała). Zatem okazuje się, że problem dny moczanowej w polskim społeczeństwie jest jak najbardziej aktualny.
Co to jest dna moczanowa?
Dna moczanowa to zespół objawów klinicznych spowodowanych odkładaniem się kryształów moczanu sodu w tkankach, stawach i innych narządach organizmu. To choroba zapalna, w czasie której stężenie kwasu moczowego w surowicy osiąga poziom powyżej 6,8 mg/dl. Następuje wtedy przekroczenie granicy rozpuszczalności, czego następstwem jest tworzenie się kryształków kwasu moczowego, które są pochłaniane przez makrofagi i inne komórki wywołujące stan zapalny. Krystalizacja kwasu moczowego może również odbywać się przy normalnym stężeniu kwasu moczowego w tkankach niedostatecznie ukrwionych np. ścięgna, więzadła i nieunaczynionych np. w małżowinach usznych.
Zatem, aby doszło do zwiększonego stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi, który to stan mógłby rozpocząć krystalizację i odkładanie w tkankach i narządach, tworząc stany zapalne, konieczne jest jego zmniejszone wydalanie przez nerki i przewód pokarmowy, a także zwiększone spożycie z dietą.
Kwas moczowy jest to organiczny związek, który w organizmie człowieka wytwarzany jest w wyniku metabolizmu puryn, które to powstają w efekcie syntezy z pożywienia i rozpadu kwasów nukleinowych.
Objawy dny moczanowej
Dna moczanowa to zespół objawów, który charakteryzuje się pewną cyklicznością. Można zauważyć okresy zaostrzenia, jak i remisji stanów zapalnych stanów.
Występują cztery etapy przebiegu dny moczanowej:
1.Bezobjawowa hiperurykemia – to okres, w którym odnotowuje się podwyższone stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi. Stan ten nie jest jednoznaczny z pojawieniem się dny moczanowej. Zazwyczaj może trwać wiele lat, jedynie u kilkunastu procent przeobraża się w dnę moczanową.
Hiperurykemię może powodować:
- dieta bogata w puryny (podroby, wołowina, wieprzowina, cielęcina, kurczak, ryby, dziczyzna),
- alkohol,
- choroby metaboliczne (cukrzyca typu 2, otyłość, nadciśnienie tętnicze),
- podłoże genetyczne (mutację genów dla enzymu katalizującego powstawanie kwasu moczowego – oksydazy ksantynowej i białek uczestniczących w wydalaniu kwasu moczowego),
- inne choroby np. nowotworowe i stosowana radioterapia, niedokrwistość hemolityczna.
2.Okres napadów ostrego zapalenia stawów – to nagły, narastający ból stawu, który swój szczyt bólowy osiąga w przeciągu 12. godzin. Miejsce bolesnego stawu jest wówczas zmienione, zaczerwienione i opuchnięte. Zwykle jest cieplejsze w porównaniu do innych części ciała. Napady bólowe ustępują po podaniu przeciwzapalnych leków niesteroidowych w czasie do 4. dni. Początkowo napady występują raz na kilka miesięcy, jednak z upływem czasu mogą się nasilać. W zależności od zajętego stawu można mieć do czynienia z :
- podagrą – zajęcie stawu palca dużej stopy,
- chirargą – zajęcie stawu ręki,
- gonagrą – zajęcie stawu kolanowego,
- omagrą – zajęcie stawu ramiennego.
3.Okres międzynapadowy – to okres tzw. wyciszenia, gdzie mogą wystąpić mało intensywne i o niedużym nasileniu bólowym dolegliwości.
4.Dna przewlekła – niekiedy z upływem czasu dochodzi do trwałych i nieodwracalnych zmian stawów i narządów wewnętrznych, powodując niepełnosprawność. Na tym etapie występuje przewlekłe dnawe zapalenie stawów, w którym widoczne jest odkładanie się kryształków kwasu moczowego w guzkach oraz wydzielanie serowatych mas moczanu sodu z ubytków skóry w okolicach guzków.
Czynniki ryzyka dny moczanowej:
Dna moczanowa i jej występowanie jest zwykle kombinacją wystąpienia hiperurykemii oraz innych czynników.
Zaliczane są do nich:
- płeć męska,
- podeszły wiek,
- predyspozycja genetyczna,
- nadciśnienie tętnicze,
- cukrzyca,
- otyłość
- stan po transplantacji narządów,
- nadużywanie alkoholu,
- urazy oraz przebyte operacje,
- odwodnienie oraz leki np. cyklosporyna, diuretyki pętlowe.
Analizując powyższe czynniki ryzyka, na niektóre z nich można wpływać poprzez odpowiednie zmiany w stylu życia oraz nawykach żywieniowych. Zmiany te przyczynią się również do poprawy stanu zdrowia i ustabilizowania poziomu zaburzeń lipidowych w zespole metabolicznym. Warto również wspomnieć o płci żeńskiej, u której menopauza, będąca następstwem naturalnego procesu starzenia się organizmu, jest czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na dnę moczanową.
Rozpoznanie i leczenie dny moczanowej
Dnę moczanową rozpoznaję się w oparciu o dwa elementy:
- stwierdzenie zapalenia stawu, które rozwija się bardzo szybko, wówczas staw jest bolesny, zaczerwieniony oraz unieruchomiony. Stan zapalny mija średnio po upływie 3–14 dni;
- badania laboratoryjne, które będą wskazywały na związek obecności kryształów kwasu moczowego z występującymi dolegliwościami. Zaleca się wykonanie: oznaczenia stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi, w celu potwierdzenia obecności kryształków kwasu moczowego w płynie stawowym, odczynu stanu zapalnego, oznaczenia stężenia kreatyniny.
W przypadku przewlekłej dny moczanowej badania obrazowe np. rentgen powinny ujawnić deformacje oraz zmiany w stawach lub innych narządach wewnętrznych.
W 2013 roku międzynarodowy zespół opracował rekomendacje dotyczące diagnozowania i leczenia dny moczanowej. Zostały one ujęte w 10 zaleceniach zatytułowanych “Inicjatywa: Evidence, Expertise, Exchange”.
Inicjatywa zawiera następujące etapy diagnozowania i leczenia obowiązujące przy dnie moczanowej:
- identyfikacja kryształów kwasu moczowego powinna być przeprowadzona, w celu rozpoznania dny. Jeśli to niemożliwe, diagnoza powinna być poparta klinicznymi objawami (podagra, tophi, szybka odpowiedź na kolchicynę) i charakterystycznymi zmianami w badaniach obrazowych;
- u pacjentów z dną i hiperurykemią powinno się ocenić funkcję nerek i oszacować czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych;
- ostry napad powinien być leczony niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (np. indometacyna, etorikoksyb, naproksen), czasem glikokortykosteroidami (prednizon, triamcynolon), a w II rzucie niską dawką kolchicyny (do 8 mg dziennie w dawkach podzielonych aż do ustania bólu) zależnie od czynników ryzyka i działań niepożądanych;
- pacjent powinien przestrzegać zdrowego stylu życia (redukcja wagi ciała, ćwiczenia fizyczne, wykluczenie z diety alkoholu i słodzonych napojów);
- Allopurynol to lek należący do grupy leków o działaniu hamującym tworzenie kwasu moczowego. Powinien być pierwszym lekiem stosowanym do obniżenia stężenia kwasu moczowego. Powoduje ograniczenie ryzyka tworzenia złogów w nerkach, we krwi, a także zapobieganie tworzeniu się złogów w drogach moczowych. Alternatywą mogą być leki urykozuryczne Leki urykozuryczne to leki moczopędne, które zwiększają wydalanie kwasu moczowego np. sulfinpirazon. Leki są dopasowywane indywidualnie do organizmu oraz do efektów działania. Istnieją również inne leki stosowane głównie za granicą np. peglotykaza czy febuksostat, której stosowanie jest odpowiednie w ciężkich przypadkach dny moczanowej. Jednak koszty leczenia są bardzo wysokie, a objawy niepożądane są częstym zjawiskiem.
- w przypadku wdrożenia leczenia obniżającego kwas moczowy, ważna jest edukacja pacjenta. Można zastosować profilaktykę napadów z zastosowaniem kolchicyny (do 1,2 mg dziennie), w razie jej nietolerancji lub przeciwwskazań zastosowanie NLPZ lub glikokortykoidów w małych dawkach. Czas profilaktyki ustalany jest indywidualnie, zależnie od czynników ryzyka u pacjenta;
- łagodna lub umiarkowana niewydolność nerek − allopurynol powinien być stosowany pod ścisłą kontrolą (50–100 mg) lub febuksostat/benzbromaron;
- celem terapii jest uzyskanie stężenia kwasu moczowego w wysokości 6 mg/dl, zapobieganie atakom oraz zmniejszenie bądź całkowite zniknięcie guzków.
- Tophi (guzki) powinny być leczone przez obniżenie stężenia KM (kwasu moczowego). Leczenie chirurgiczne dopuszczalne jest tylko w wybranych przypadkach (ucisk nerwu, mechaniczny lub infekcja).
- Farmakologiczne leczenie bezobjawowej hiperurykemii nie jest zalecane w profilaktyce dny, chorób nerek czy zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Niezwykle ważna jest odpowiednia dieta, w której powinno ograniczyć się spożycie produktów bogatych w puryny.
Do produktów zalecanych należą:
- mięso w ograniczonej ilości np. wołowina, wieprzowina, kurczak (max. 50g/d),
- ryby w ograniczonej ilości np. sandacz, dorsz, mintaj, pstrąg,
- mleko, napoje fermentowane mleczne np. kefir, jogurt, maślanka, sery białe chude,
- mała ilość masła i śmietany,
- owoce, warzywa kapustne np. kapusta, brukselka, kalafior, kalarepa,
- jarmuż, ‘makaron,
- kasze,
- ryż,
- herbata ziołowa, owocowa,
- woda mineralna i alkaliczna.
Ponadto należy zmniejszyć ryzyko zbyt częstego kontaktu z metalami takimi jak: żelazo, ołów, kadm, glin np. poprzez jedzenie czy leki.
Podsumowując, dna moczanowa to zespół objawów związanych z hiperurykemią i odkładaniem się kwasu moczowego w stawach, tkankach i narządach. Niezwykle ważna jest odpowiednia diagnoza oraz wprowadzenie leczenia polegającego przede wszystkim na wprowadzeniu leków, ustabilizowaniu chorób współistniejących oraz wprowadzeniu zmian w stylu życia. Przede wszystkim należy zadbać o dietę, w której należy ograniczyć spożycie produktów bogatych w puryny np. podroby, mięso, ryby, alkohol.