Skóra jest największym narządem naszego ciała, a jej powierzchnia wynosi od 1,5 do 2m2. Pełni ona bardzo liczne funkcje, a jedną z najważniejszych jest stanowienie bariery chroniącej wnętrze naszego ciała przed działaniem szkodliwych czynników zewnętrznych. Skóra, spełniając rolę powłoki ochronnej, nieustannie narażona jest na kontakt z różnego rodzaju czynnikami chemicznymi, fizycznymi oraz biologicznymi, które mogą ją uszkadzać i powodować powstawanie zmian skórnych. Jednym ze schorzeń dermatologicznych, powstających na skutek działania na skórę czynników drażniących lub alergicznych jest egzema. Jak objawia się to schorzenie oraz na czym polega leczenie egzemy?
Co to jest egzema?
Egzema, czyli inaczej wyprysk kontaktowy lub kontaktowe zapalenie skóry (są to synonimy) jest to schorzenie dermatologiczne powstające na skutek bezpośredniego działania na skórę substancji toksycznych lub alergicznych, pochodzących ze środowiska zewnętrznego.
Wiele osób mylnie utożsamia pojęcie egzemy z atopowym zapaleniem skóry (AZS), podczas gdy w rzeczywistości AZS jest chorobą, do której wystąpienia predysponują czynniki genetyczne, a jej podłoże, w przeciwieństwie do egzemy, jest wyłącznie alergiczne. Niejasności te wynikają prawdopodobnie częściowo z faktu, że w terminologii medycznej nie używa się z reguły pojęcia “egzema”, lecz wyprysk kontaktowy, które jest pojęciem szerszym niż atopowe zapalenie skóry. Termin “egzema” pochodzi od angielskiego słowa eczema, oznaczającego właśnie “wyprysk”.
Pojęcie “wyprysk kontaktowy” wskazuje, że czynnik chorobotwórczy prowokuje powstawanie zmian chorobowych poprzez bezpośredni kontakt ze skórą. Pod wpływem tych czynników dochodzi w skórze do wystąpienia reakcji zapalnej, objawiającej się różnego rodzaju zmianami skórnymi.
Wyróżniamy dwa główne rodzaje kontaktowego zapalenia skóry:
- wyprysk kontaktowy z podrażnienia – ten rodzaj egzemy wywołany jest drażniącym działaniem czynników zewnętrznych np. detergentów;
- wyprysk kontaktowy alergiczny – ta postać egzemy związana jest z rozwojem reakcji alergicznej, która została omówiona w dalszej części artykułu.
Egzema może wystąpić u osób w każdym wieku, jednak znacznie częściej jest ona obserwowana u osób dorosłych niż u dzieci. Szacuje się, że około 5% populacji zmaga się z problemami skórnymi pod postacią egzemy.
*alergen – substancja zdolna do wyzwalania reakcji alergicznej u osób predysponowanych.
Objawy egzemy
Obraz kliniczny egzemy jest taki sam niezależnie od czynnika przyczynowego i patomechanizmu leżącego u podstaw reakcji zapalnej. Wykwitem pierwotnym, czyli pierwszą pojawiającą się w przebiegu choroby zmianą skórną jest grudka wysiękowa (wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry) na podłożu rumieniowym (otoczona zaczerwienionym obszarem skóry). Na skutek gromadzenia się płynu w naskórku, grudka wysiękowa przekształca się w pęcherzyk, który pęka, wytwarzając drobną nadżerkę, czyli powierzchowny ubytek naskórka. Zasychająca na powierzchni nadżerek wydzielina tworzy strupy. Jeżeli działanie czynnika prowokującego występowanie zmian skórnych jest długotrwałe, wówczas stan zapalny staje się mniej nasilony, a skóra w danym obszarze zaczyna przejawiać cechy lichenizacji, czyli staje się pogrubiała, szorstka, z pogłębionymi fałdami skórnymi. Ogniska egzemy stają się nieostro odgraniczone od otoczenia. Cechą charakterystyczną egzemy jest to, że zmiany skórne ustępują bez pozostawiania po sobie blizn. Szczególnie często zmiany skórne o typie wyprysku kontaktowego powstają na dłoniach, co wynika z faktu, że ta część naszego ciała ma największy kontakt ze środowiskiem zewnętrznym i jest potencjalnie najbardziej narażona na działanie czynników drażniących. Objawem, na który najbardziej skarżą się pacjenci z egzemą jest bardzo nasilony świąd w obszarze zmian chorobowych. Przy nasilonym stanie zapalnym, obejmującym większą powierzchnię skóry może pojawić się także bolesność zmian.
Przebieg choroby ma charakter przewlekły i nawrotowy. Pod względem klinicznym egzemę dzieli się na:
- ostrą – obecne są zmiany skórne, z których sączy się wydzielina;
- podostrą – faza pośrednia;
- przewlekłą – przewaga procesów złuszczania i lichenizacji.
*lichenizacja – zapalne zgrubienie skóry, szorstkość i pogłębienie fizjologicznych fałdów skórnych. Skóra przybiera wygląd, jakby była “oglądana przez szkło powiększające”- widoczne jest jej wzmożone bruzdkowanie. Lichenizacja jest wyrazem przewlekłego procesu zapalnego w skórze i występuje m.in. w przebiegu wyprysku kontaktowego.
Lichenizacja skóry:
Przyczyny egzemy
Etiologia oraz mechanizm powstawania wyprysku kontaktowego z podrażnienia i wyprysku kontaktowego alergicznego są nieco odmienne i dlatego każdy z tych rodzajów egzemy omówimy oddzielnie.
Mechanizm powstawania wyprysku kontaktowego z podrażnienia (niealergicznego) polega na uszkodzeniu skóry substancjami drażniącymi, co jest związane z uszkodzeniem naturalnej bariery ochronnej naskórka. Uszkodzenie komórek bezpośrednio spowodowane jest przez czynniki chemiczne bądź fizyczne. Do najczęstszych substancji drażniących, które mogą wywoływać wyprysk z podrażnienia zaliczamy m.in. rozpuszczalniki, detergenty oraz płyny dezynfekujące. Substancje te uwalniają z keratynocytów (komórek naskórka) m.in. cytokiny prozapalne, co prowadzi do rozwoju stanu zapalnego w skórze, którego obraz kliniczny jest identyczny z tym obserwowanym w przypadku wyprysku alergicznego. Tego rodzaju zmiany skórne mogą pojawić się u każdej osoby, która miała kontakt z czynnikiem drażniącym już po jednorazowym kontakcie. Odróżnia to wyprysk z podrażnienia od wyprysku alergicznego, który objawia się dopiero po ponownym kontakcie z substancją uczulającą. Wyprysk z podrażnienia, w przeciwieństwie do wyprysku alergicznego nie jest spowodowany nieprawidłową reakcją układu immunologicznego. Rozpoznanie “wyprysk kontaktowy z podrażnienia” jest diagnozą z wykluczenia – nie ma testów potwierdzających tę chorobę, w jej diagnozowaniu kluczowe jest potwierdzenie narażenia na substancje drażniące. Niezbędne jest wykluczenie innych chorób skóry, które mogłyby przybierać podobny obraz kliniczny, w tym także wyprysku kontaktowego na tle alergicznym.
Wyprysk kontaktowy alergiczny spowodowany jest nieadekwatną, nadmierną reakcją układu odpornościowego na określoną substancję, określaną mianem haptenu. Hapteny są to związki o bardzo małej masie cząsteczkowej, które są zdolne do penetracji nienaruszonej bariery skórnej i łączenia się z białkami własnymi organizmu. Hapteny nie są w stanie samodzielnie wywoływać odpowiedzi immunologicznej organizmu, lecz zyskują taką zdolność po połączeniu się z białkami. Haptenami mogą być np. leki, atomy metali, składniki kosmetyków czy też toksyny zawarte w roślinach. W wyprysku o podłożu alergicznym po jednorazowym, zewnętrznym kontakcie z haptenem nie dochodzi do powstania zmian skórnych, a jedynie do “uczulenia” organizmu na daną substancję. Odpowiedź immunologiczna organizmu na daną substancję jest procesem wymagającym czasu i dopiero przy ponownym zetknięciu skóry z tym samym czynnikiem, w wyniku pobudzenia już wcześniej uczulonego układu odpornościowego, dochodzi do rozwoju reakcji alergicznej i powstania zmian skórnych o typie egzemy. Jak wskazuje nazwa schorzenia, zmiany skórne tworzą się najczęściej w miejscu kontaktu skóry z substancją uczulającą np. na nadgarstku w przypadku noszenia bransoletki zawierającej nikiel.
W diagnostyce alergicznego wyprysku kontaktowego metodą z wyboru są naskórkowe testy płatkowe. Polegają one na nałożeniu na skórę pleców krążków wykonanych z bibuły, które są nasączone różnymi haptenami potencjalnie wywołującymi wyprysk kontaktowy. Są to powszechne substancje, zawarte m.in. w kosmetykach, lekach, gumie czy metalach. Plastry z alergenami powinny być w kontakcie ze skórą przez 48 godzin. Po upływie tego czasu krążki usuwa się i dokonuje się pierwszego odczytu, a kolejna ocena ma miejsce po upływie 72h licząc od momentu nałożenia krążków. Wyniki naskórkowych testów płatkowych oceniane są w skali od 0 do trzech plusów (+++):
- 0 – brak reakcji; https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/patch+test
- (+) – rumień, czyli zaczerwienienie skóry w miejscu krążka testowego;
- (++) – rumień i grudki;
- (+++) – rumień, grudki i pęcherzyki.
Za wynik dodatni, potwierdzający uczulenie na dany czynnik uznaje się reakcję ocenioną na co najmniej dwa plusy (++). Wyniki testów płatkowych pomagają pacjentowi unikać zidentyfikowanych, uczulających haptenów, a tym samym ograniczyć występowanie objawów choroby.
Zarówno alergiczny wyprysk kontaktowy, jak i wyprysk z podrażnienia bardzo często mogą wywoływać substancje występujące w miejscu pracy. Dochodzi wówczas do rozwoju tzw. wyprysku zawodowego. Do najczęściej opisywanych substancji drażniących skórę w środowisku pracy, które mogą wywoływać wyprysk kontaktowy z podrażnienia, zaliczamy:
- alkohole;
- płyny dezynfekujące;
- pochodne ropy naftowej;
- ciecze chłodzące;
- mydła i substancje myjące;
- rozpuszczalniki.
Do rozwoju wyprysku zawodowego na tle alergicznym najczęściej dochodzi w wyniku długotrwałej ekspozycji na:
- kosmetyki i substancje zapachowe;
- nikiel i kobalt;
- konserwanty;
- tworzywa silnie alergizujące np. epoksydy, akrylany;
- chromiany.
Najczęstszą chorobą zawodową skóry jest wyprysk kontaktowy z podrażnienia, który stanowi około 60% chorób skóry o podłożu zawodowym. Według definicji choroby zawodowej zawartej w Kodeksie Pracy, za chorobę zawodową uważa się chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona wywołana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy lub w związku ze sposobem wykonywania pracy. Okres, podczas którego wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych (zmian skórnych) upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej skóry (pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym) w przypadku alergicznego kontaktowego zapalenia skóry wynosi 2 lata. W przypadku wyprysku kontaktowego z podrażnienia okres ten jest znacznie krótszy i wynosi 1 miesiąc.
*cytokiny prozapalne -białka wydzielane przez leukocyty (białe krwinki), odpowiedzialne za rozwój ogólnoustrojowej reakcji zapalnej.
Jak leczyć egzemę?
Leczeniem egzemy zajmują się dermatolodzy oraz alergolodzy, a sposób leczenia uzależniony jest od nasilenia choroby, lokalizacji i rozległości zmian skórnych. Rozpoznanie wyprysku kontaktowego oparte jest na wnikliwie przeprowadzonym wywiadzie, obrazie klinicznym, przewlekłym i nawrotowym charakterze choroby oraz w przypadku wyprysku alergicznego- dodatnich testach płatkowych naskórkowych.
Warunkiem powodzenia leczenia wyprysku kontaktowego jest wykrycie substancji drażniących i alergizujących oraz ich eliminacja z otoczenia pacjenta. Podstawę terapii stanowi leczenie miejscowe glikokortykosteroidami, które wykazują silne działanie przeciwzapalne (leki nakładane są na skórę w postaci płynów, aerozoli, maści, emulsji oraz kremów). Leczenie rozpoczyna się od glikokortykosteroidów o średniej sile działania, a następnie w razie niepowodzenia zaleca się włączenie coraz silniejszych preparatów. Wybór postaci preparatu miejscowego zależy od nasilenia stanu zapalnego. W początkowej fazie zapalenia zalecane jest stosowanie miejscowo na zmiany chorobowe okładów nasączonych roztworem soli fizjologicznej, które mają działanie łagodzące i chłodzące. Okłady należy przykładać na około 30 minut 4-6 razy dziennie. Gdy stan zapalny zmniejszy się, należy rozpocząć stosowanie glikokortykosteroidów w postaciach aerozoli, emulsji lub kremów- są one łatwe do nakładania i szybko się wchłaniają bez pozostawiania śladów.
Zapamiętaj: Zarówno alergiczny wyprysk kontaktowy, jak i wyprysk z podrażnienia bardzo często mogą wywoływać substancje występujące w miejscu pracy.
W egzemie przewlekłej lepsze działanie wykazują glikokortykosteroidy w postaci maści, ponieważ w przypadku długotrwającego stanu zapalnego dochodzi do pogrubienia skóry, a maści zapewniają najskuteczniejsze wchłanianie substancji aktywnej w głąb skóry. W przypadku przewlekłego stosowania glikokortykosteroidów, aby uniknąć wystąpienia licznych działań niepożądanych tych preparatów, wskazane jest robienie kilkudniowych przerw w kuracji. Za bezpieczny, maksymalny czas leczenia miejscowymi preparatami zawierającymi glikokortykosteroidy o średniej sile działania np. propionian flutykazonu, uznaje się u dorosłych 12 tygodni, a u dzieci – 4 tygodnie. W okresie przerw należy zamiast glikokortykosteroidów nakładać na skórę preparaty o działaniu natłuszczającym. W przypadku bardzo nasilonych zmian skórnych, niereagujących na leczenie miejscowe i obejmujących swym zasięgiem duże obszary skóry, możliwe jest włączenie do leczenia glikokortykosteroidów w postaci doustnej (ogólnej). Dawkę leku należy stopniowo zmniejszać, a całkowity czas leczenia nie powinien być dłuższy niż 3-4 tygodnie.
U pacjentów z nasilonym świądem wskazane jest włączenie do leczenia doustnych leków o działaniu przeciwhistaminowym (przeciwalergicznym). Korzystny efekt terapuetyczny u niektórych pacjentów z egzemą przynosi także fototerapia, czyli naświetlanie zmian skórnych promieniowaniem UVA i UVB. W razie wystąpienia powikłań o charakterze wtórnych zakażeń bakteryjnych, grzybiczych lub wirusowych, wskazane jest włączenie do leczenia preparatów skierowanych przeciwko danej infekcji (np. w przypadku nadkażenia bakteryjnego – antybiotyków).
W przypadku braku poprawy po wszystkich wymienionych powyżej sposobach terapii, przy występowaniu zmian obejmujących znaczną powierzchnię skóry, możliwe jest włączenie do leczenia doustnych preparatów o działaniu immunosupresyjnym (hamującym nadmierną, nieprawidłową odpowiedź naszego układu odpornośniowego), np. azatiopryny. Czas leczenia ustalany jest indywidualnie dla danego pacjenta, biorąc pod uwagę nasilenie jego zmian skórnych.
Poza leczeniem farmakologicznym, duże znaczenie w terapii i profilaktyce egzemy (zwłaszcza tej powstającej na podłożu alergicznym), ma także przestrzeganie ogólnych zasad właściwej pielęgnacji skóry, które polegają na:
- ochronie przed przesuszaniem skóry np. poprzez dobór odpowiednich kosmetyków myjących (o pH kwaśnym lub obojętnym);
- dbaniu o nawilżanie i natłuszczanie skóry np. przy pomocy emolientów;
- unikaniu noszenia odzieży wykonanej z materiałów sztucznych, drażniących oraz szorstkich;
- unikaniu kontaktu delikatnej skóry dłoni z preparatami o działaniu silnie drażniącym np. z substancjami chemicznymi zawartymi w środkach czystości.
Egzema w ciąży
Jak już wspomniano, egzema jest bardzo częstym problemem dermatologicznym i może ona dotyczyć także kobiet w ciąży. Nie wykazano bezpośredniego związku pomiędzy rozwojem kontaktowego zapalenia skóry a ciążą, co oznacza, że ciąża nie predysponuje do rozwoju tego schorzenia. Egzema może jednak po raz pierwszy pojawić się podczas ciąży, jak również może istnieć wcześniej, a w czasie ciąży ze względu na zachodzące w organizmie kobiety zmiany hormonalne i immunologiczne, stan skóry może ulec polepszeniu bądź też pogorszeniu- jest to indywidualna kwestia, niemożliwa z góry do przewidzenia.
Kobieta będąca w ciąży powinna unikać kontaktu z substancjami silnie drażniącymi skórę np. detergentami, substancjami zapachowymi oraz tworzywami sztucznymi. Powinna także powstrzymać się od noszenia biżuterii niewykonanej z metali szlachetnych, gdyż może ona zawierać nikiel, który jest jednym z najczęstszych alergenów predysponujących do rozwoju wyprysku kontaktowego o podłożu alergicznym. Bardzo ważna jest również dbałość o odpowiednie nawilżenie skóry, która podczas ciąży ma szczególną tendencję do przesuszania się. U kobiet ciężarnych świetnie sprawdzają się emolienty, które działają nawilżająco, natłuszczająco oraz uelastyczniają skórę.
Warto podkreślić, że egzema nie zagraża życiu i zdrowiu przyszłej mamy ani jej dziecka, lecz może pogarszać komfort życia ze względu na świąd towarzyszący zmianom wypryskowym. Lekiem o działaniu przeciwświądowym preferowanym w 1 trymestrze ciąży (ze względu na największą ilość badań potwierdzających bezpieczeństwo jego stosowania) jest chlorfeniramina. W 2 i 3 trymestrze ciąży zaleca się stosowanie loratadyny i cetyryzyny. W czasie ciąży dopuszczalne jest także krótkotrwałe stosowanie miejscowe glikokortykosteroidów, na niewielkie powierzchnie ciała. Dostępne badania nie potwierdziły zwiększonego ryzyka powikłań u płodu w wyniku miejscowego stosowania preparatów zawierających glikokortykosteroidy. Także glikokortykosteroidy przyjmowane doustnie w umiarkowanych dawkach przez cały okres ciąży są uważane za względnie bezpieczne u ciężarnych, a lekiem z wyboru jest prednizon. W przeszłości ich stosowanie wiązano ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia rozszczepu podniebienia u płodu, ale w kolejnych badaniach ten związek nie został potwierdzony. Należy jednak ograniczyć stosowanie doustnych glikokortykosteroidów do bezwzględnie tego wymagających przypadków choroby o dużym nasileniu, niereagujących na leczenie miejscowe. Podczas ciąży nie zaleca się stosowania azatiopryny, gdyż zwiększa ona ryzyko wystąpienia wcześniactwa oraz niskiej masy urodzeniowej dziecka.
Egzema u niemowląt
Najczęstszą postacią egzemy u dzieci jest wyprysk z podrażnienia. Może on powstawać na skutek kontaktu skóry ze śliną, moczem, kałem, pieluchami, środkami czystości czy też produktami stosowanymi do pielęgnacji skóry niemowląt. Szczególną postacią egzemy, typową dla wieku niemowlęcego jest pieluszkowe zapalenie skóry. Jest to stan zapalny skóry, w przebiegu którego występują typowe dla wyprysku zmiany skórne (grudki, pęcherzyki, nadżerki) zlokalizowane w miejscach przylegania pieluszki do skóry niemowlęcia. Najczęściej schorzenie to rozwija się między 7, a 12 miesiącem życia dziecka.
Przyczyną pieluszkowego zapalenia skóry może być:
- nadmierna wilgotność w pieluszce;
- mechaniczne otarcie naskórka;
- kontakt skóry z moczem lub enzymami zawartymi w kale
Czynniki te prowadzą do uszkodzenia naturalnej bariery ochronnej skóry, podrażnienia i rozwoju kontaktowego zapalenia skóry (egzemy).
Czy wiesz że: grupami zawodowymi najbardziej narażonymi na wystąpienie wyprysku kontaktowego na podłożu narażenia zawodowego są fryzjerzy, kosmetyczki, pracownicy personelu sprzątającego, pracownicy ochrony zdrowia oraz pracownicy sektora budowlanego?
Wyprysk kontaktowy, potocznie określany jako egzema, jest to częste schorzenie dermatologiczne dotykające osób w różnym wieku. W zależności od mechanizmu w jakim dochodzi do powstania choroby, wyróżniamy egzemę z podrażnienia oraz o podłożu alergicznym. Kontaktowe zapalenie skóry jest najczęstszą skórną chorobą zawodową, powstałą na skutek działania różnorodnych czynników o działaniu drażniącym bądź uczulającym, na które pacjent narażony jest w miejscu pracy. Kluczowym elementem terapii egzemy, decydującym o jej skuteczności, jest unikanie kontaktu z czynnikiem drażniącym bądź alergenem odpowiedzialnym za powstawanie zmian skórnych. W leczeniu stosuje się miejscowe preparaty glikokortykosteroidowe, a w przypadku nasilonego świądu także doustne leki przeciwhistaminowe.