Glikemia to pojęcie określające poziom cukru we krwi, który wyrażany jest w mmol/l lub w mg/dl. Zawartość glukozy w osoczu uzależniona jest od pory dnia i spożytego posiłku, rano na czczo będzie najmniejsza i nie powinna przekraczać 99 mg/dl.. Wszelkie zaburzenia gospodarki glukozy mogą mieć bardzo poważne konsekwencje, dlatego warto być świadomym czym może skutkować zbyt mała lub zbyt duża ilość cukru we krwi, stąd zalecenie, aby co jakiś czas wykonać badanie stężenia glukozy. Hipoglikemia, obok hiperglikemii, kwasicy i śpiączki cukrzycowej, stanowi ostre i jedno z najczęstszych powikłań cukrzycy, szczególnie typu 1.
Co to jest hipoglikemia?
W języku greckim hypó oznacza oznacza pod. Przedrostek ten informuje nas o zjawisku, które jest poniżej normy, a zatem pojęcie hipoglikemia oznacza taki stan organizmu, w którym mamy do czynienia z nadmiernym obniżeniem poziomu glukozy, czyli z niedocukrzeniem wywołanym bezwzględnym lub względnym nadmiarem insuliny.
| Stan | Wartość [mmol/l] |
|---|---|
| Ciężka hipoglikemia | Pogorszenie lub upośledzenie czynności poznawczych, stan, w którym wymagana jest pomoc drugiej osoby |
| Klinicznie istotna hipoglikemia | <3 mmoll (54 mgdl) |
| Hipoglikemia (niedocukrzenia) (Alertowe stężenie glukozy we krwi) | ≤3,9 mmol/l (≤70 mg/dl) |
| Właściwe stężenie cukru we krwi (mierzone na czczo) | 3,9–5,5 mmol/l (70–99 mg/dl) |
| Stan przedcukrzycowy lub nieprawidłowy pomiar spowodowany np. późną kolacją, zjedzeniem czegoś słodkiego przed snem (mierzone na czczo) | 5,6–6,9 mmol/l (100–125 mg/dl) |
Hipoglikemia, stwierdzona niezależnie od tego, czy pacjent już zaczyna odczuwać objawy, pojawia się, gdy poziom cukru we krwi spada poniżej lub jest równy 70 mg/dl. Alarmowe (alertowe) stężenie glukozy, wynoszące 70 mg/dl (3,9 mmol/l), to takie przy którym człowiek powinien zacząć odczuwać skutki niedocukrzenia. Należy jednak być ostrożnym i pamiętać, że hipoglikemia nie zawsze daje typowe objawy, a co więcej, może okazać się asymptomatyczna. Zdarza się, że pomimo glikemii wynoszącej 100 mg/dl (5,6 mmol/l) lub więcej mogą wystąpić objawy niedocukrzenia, które są związane z szybkim obniżaniem poziomu cukru.
Stan klinicznie istotnej hipoglikemii pojawia się przy spadku cukru poniżej 3 mmol/l (54 mg/dl) i może wiązać się z bardzo niebezpiecznymi powikłaniami, zagrażającymi życiu, a każdy epizod, który doprowadza do upośledzenia czynności poznawczych pacjenta nazywamy ciężką hipoglikemią. Dodatkowo wyróżnia się ciężką hipoglikemię nawracającą, gdy w ciągu ostatnich 12 miesięcy u pacjenta wystąpiły dwa lub więcej epizodów. W przypadku powtarzającego się niedocukrzenia, może wystąpić zniesienie odczuwania patologicznie niskich wartości glikemii. Jest to zjawisko bardzo niebezpieczne i określane jest jako nieświadomość hipoglikemii.
Hipoglikemia jest również klasyfikowana ze względu na stan jej ciężkości:
- hipoglikemia biochemiczna: brak objawów, pomimo poziomu cukru poniżej 55 mg/dl (3,0 mmol/l);
- hipoglikemia lekka — zachowanie samodzielności i kontaktu z otoczeniem;
- hipoglikemia umiarkowana (średnio-ciężka) — utrudnienie kontaktu z otoczeniem, zachowanie możliwości samodzielnego udzielenia pomocy;
- hipoglikemia ciężka — objawy związane z zaburzeniami świadomości, może prowadzić do utraty przytomności, zagrożenie życia!
W przypadku dokonywania pomiaru pamiętajmy, że prawidłowa glikemia mierzona jest o poranku, na czczo. Jeśli w tych warunkach poziom cukru przekroczy 99 mg/dl i osiągnie wartości 100-125 mg/dl to może to oznaczać stan przedcukrzycowy lub źle wykonany pomiar (np.: zbyt późna kolacja w dniu poprzedzającym badanie, spożycie słodyczy lub owoców wieczór przed). Wartości powyżej 126 mg/dl na czczo świadczą o cukrzycy! Natomiast parametry wskazujące na hipoglikemię mogą pojawiać się po zjedzeniu posiłku jak i również na czczo.
Objawy hipoglikemii
Objawy hipoglikemii zależne są od stanu zaawansowanie niedocukrzenia i mają różne pochodzenie. Organizm ludzki posiada mechanizmy obronne i w sytuacji niedocukrzenia włącza zjawisko kontrregulacji, polegającej na hamowaniu uwalniania insuliny oraz aktywacji hormonów podnoszących stężenie glukozy we krwi, czyli działających przeciwnie do insuliny. Do substancji tych należą:
- adrenalina;
- glukagon;
- kortyzol;
- hormon wzrostu.
Czy wiesz że: dzieci poniżej 5 roku życia są bardziej narażone na powikłania ciężkiej hipoglikemii, ponieważ ich mózg nadal się rozwija? Nawracające ataki z drgawkami i utratą przytomności, mogą uszkodzić ten organ na stałe. Szczególnie narażone są jeszcze młodsze dzieci, poniżej 2 roku życia, a zabezpieczenie ich przed napadami niedocukrzenia jest jednym z priorytetów.
Hormony te odpowiadają za glikogenolizę – proces rozpadu glikogenu do glukozy – oraz glukoneogenezę – produkcja glukozy. Dodatkowo, powyższe substancje ograniczają zużycie glukozy na obwodzie i kierują jej dostawę do mózgu. W związku z tym, niektóre objawy będą powodowane przez wyrzut hormonów, a przyczyną innych będzie reakcja mózgu na brak glukozy. Organ ten jest niezwykle wrażliwy na niedocukrzenie, ponieważ nie potrafi gromadzić glukozy w formie zapasowej. Pamiętajmy więc, że stan hipoglikemii może być bardzo niebezpieczny. Klasyfikacja hipoglikemii w cukrzycy, w oparciu o objawy, ich nasilenie lub ich brak została zaproponowana przez Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (ang. American Diabetes Association). ADA wyróżnia:
| Typy hipoglikemii w cukrzycy: | Opis: |
|---|---|
| Ciężka hipoglikemia | Brak samodzielności chorego, osoba trzecia musi podjąć działania korygujące hipoglikemię. |
| Udokumentowana objawowa hipoglikemia | Objawy typowe, stężenie glukozy w osoczu ≤70 mg/dl. |
| Bezobjawowa hipoglikemia | Brak objawów, stężenie glukozy w osoczu ≤70 mg/dl. |
| Prawdopodobna objawowa hipoglikemia | Objawy typowe, brak oznaczenia stężenia glukozy w osoczu, prawdopodobnie wynosiło ≤70 mg/dl |
| Pseudohipoglikemia | Objawy typowe, stężenie glukozy w osoczu > 70 mg/dl, ale bliskie tej wartości. |
Typowe objawy hipoglikemii, które pojawią się jako pierwsze to:
- silny głód;
- drżenie;
- mrowienie wokół ust;
- osłabienie;
- rozdrażnienie i/lub niepokój;
- rozszerzone źrenice;
- niewyraźne widzenie;
- nadmierna potliwość;
- blada skóra;
- tachykardia- przyspieszenie pracy serca do ponad 100 uderzeń na minutę;
- uczucie kołatania serca- odczuwalna zmiana rytmu, częstotliwości lub siły skurczu serca;
- podniesienie ciśnienia krwi.
W związku z dalszym pogłębianiem się hipoglikemii, szczególnie przy hipoglikemii istotnej kliniczne pojawia się neuroglikopenia, czyli zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego związane z niedoborem glukozy :
- dekoncentracja;
- utrudnienie kontaktu z otoczeniem;
- zaburzenia mowy, równowagi, widzenia, czucia;
- zaburzenia koordynacji;
- zaburzenia świadomości.
W przypadku dalszego spadku poziomu glukozy dochodzi do:
- drgawek;
- utraty przytomności;
- śpiączki;
- niewydolności oddechowej.
Powikłania niedocukrzenia są nie tylko związane z ośrodkowym układem nerwowym, ale także z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi (np..: zawał mięśnia sercowego, miażdżyca). Pamiętajmy, że zaawansowana hipoglikemia może doprowadzić do zgonu!
Przyczyny hipoglikemii
Hipoglikemia najczęściej występuje u chorych na cukrzycę, jest związana z przyjmowaniem insuliny lub rzadziej leków doustnych i stanowi nieodłączny element terapii, a jednym z głównych wyzwań stojących przed diabetologiem jest utrzymanie właściwego stężenia glukozy we krwi z jednoczesnym ograniczeniem ryzyka wystąpienia hipoglikemii. Niedocukrzenie u osób bez cukrzycy, określane jako hipoglikemia reaktywna, może pojawić się u nie przyjmujących powyższych środków, ale będących w stanie przedcukrzycowym lub predysponujących do wystąpienia choroby w przyszłości. Przyczyną może być też zjedzenie posiłku bogatego w węglowodany, który doprowadzi do nadmiernego wyrzut insuliny lub rzadziej operacje na jelicie cienkim lub resekcja żołądka.
Możliwe przyczyny niedocukrzenia to:
- przyjęcie zbyt dużej dawki insuliny lub leków przeciwcukrzycowych- pochodne sulfonylomocznika (gliklazyd, glimepiryd i glipizyd);
- zbyt mała kaloryczność posiłku;
- pominięcie spożycia posiłku;
- za długa przerwa pomiędzy przyjęciem insuliny a posiłkiem;
- zbyt szybkie wchłonięcie insuliny;
- intensywny wysiłek fizyczny;
- biegunka;
- wymioty;
- spowolnione opróżnianie żołądka;
- spożywanie alkoholu;
- wzrost insulinowrażliwości będący skutkiem szybkiej utraty masy ciała;
- zaburzenie metabolizmu leków hipoglikemizujących;
- guz insulinowy (insulinoma).
Pochylając się nad przyczynami hipoglikemii, warto również wymienić czynniki ryzyka. Należą do nich:
- wiek: osoby bardziej narażone to dzieci i starsi;
- czas trwania cukrzycy: prawdopodobieństwo hipoglikemii wzrasta z czasem trwania choroby;
- aktywność fizyczna: zwiększona, o dużej intensywności;
- źle dobrane dawki insuliny;
- źle dobrane dawki leków hipoglikemizujących;
- czynniki wpływające na metabolizm glukozy (choroby, leki);
- nieświadomość hipoglikemii;
- sen: chory może nie rozpoznać objawów.
Diagnostyka hipoglikemii
Rozpoznanie hipoglikemii należy rozpocząć od dokładnego wywiadu, analizy stylu życia oraz chorób na które cierpi dany pacjent i przyjmowanych leków. Kolejnym krokiem są stosowne badania. W przypadku hipoglikemii reaktywnej wykonuje się test obciążenia glukozą, szerzej znany jako krzywa cukrowa (test tolerancji glukozy). Polega on na oznaczeniu glukozy we krwi, a następnie podaniu 75g glukozy i kontroli glikemii po 120, 150, 180 i 240 minutach od wypicia cukru. Pamiętajmy, że badanie musi zostać wykonane na czczo. O hipoglikemii świadczy niski poziom glukozy w próbkach po podaniu glukozy. Krzywa cukrowa wykonywana jest w celu rozpoznania, oprócz hipoglikemii, cukrzycy, hiperinsulinemii i insulinooporności. Do codziennej diagnostyki używa się glukometru, jednak należy pamiętać, że jeśli wcześniej nie mieliśmy napadów hipoglikemii, powinniśmy udać się na konsultację lekarską, po której zlecone zostaną fachowe badania laboratoryjne.
Leczenie hipoglikemii
Niezwykle ważna jest świadomość hipoglikemii, dlatego równolegle z leczeniem należy nauczyć chorego rozpoznawania objawów, uświadomić mu, że może znajdować się w grupie ryzyka, uwzględniając jego zawód oraz możliwość prowadzenia pojazdów oraz poinformować o odpowiednim postępowaniu w przypadku pojawienia się hipoglikemii.
Zapamiętaj: Hipoglikemia jest najczęstszym ostrym powikłaniem cukrzycy i zapobieganie jej stanowi jedno z ważniejszych wyzwań terapii.
Mając do czynienia z nawracającą hipoglikemię powinniśmy poddać analizie styl życia chorego- jego nawyki żywieniowe, aktywność fizyczną- oraz rozpatrzyć choroby, na które cierpi pacjent i terapie jakie stosuje. Lekarz może wprowadzić modyfikacje w terapii leczenia cukrzycy, aby zredukować do minimum ryzyko wystąpienia epizodów hipoglikemii. W leczeniu hipoglikemii stosuje się glukagon i diazoksyd. Diazoksyd to substancja zwiększająca produkcję glukozy w wątrobie oraz hamująca wydzielanie insuliny. Lek ten obniża również ciśnienie krwi. Do działań niepożądanych jego stosowania zaliczyć można: ból w klatce, anoreksję, lęk, tachykardię, mrowienie, drętwienie oraz małopłytkowość. Diazoksyd jest przeciwwskazany u osób z zawałem mięśnia sercowego oraz ze zmniejszoną rezerwą sercową. Postępowanie doraźne jest związane ze stanem chorego (zgodne z: Diabetologia Praktyczna, Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2018, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, tom 4, nr 1, str.43- 44, 2018):
Chory przytomny:
- podanie doustne 15-20 g glukozy- dawka uzależniona od nasilenia hipoglikemii;
- po kilkunastu minutach powinien nastąpić wzrost glikemii, który może być krótkotrwały;
- w celu uniknięcia kolejnego epizodu zaleca się spożycie węglowodanów złożonych;
- należy monitorować glikemię;
- w razie potrzeby należy rozważyć podskórne lub domięśniowe podanie glukagonu.
Chory nieprzytomny lub osoba z zaburzeniami świadomości i niemogąca połykać:
- dożylnie 20% roztwór glukozy (0,2 g glukozy, tj. 1 ml/kg mc.), a następnie 10% wlew roztworu glukozy podczas kontrolowania glikemii;
- gdy brak dostępu do żył, podać domięśniowo lub podskórnie 1 mg glukagonu (0,5 mg u dzieci poniżej 6. r. ż.);
- po odzyskaniu przytomności —można podać węglowodany doustnie.
U pacjentów z cukrzycą, stosujących leczenie insuliną lub pochodnymi sulfonylomocznika epizody hipoglikemii mogą się przedłużać!
Ciężka hipoglikemia wymaga hospitalizacji, ze względu na powikłania i możliwość uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.
Chory leczony – stosujący intensywną insulinoterapię (stosowanie analogów insulin) lub podczas leczenia za pomocą pompy insulinowej:
- podanie 15 g glukozy doustnie;
- kontrolea glikemii po 15 minutach;
- jeśli niedocukrzenie nie ustąpiło należy powtórzyć czynność;
- u osób stosujących pompę, które nie mogą przyjmować węglowodanów doustnie, zaleca się zatrzymanie podstawowego wlewu insuliny i kontrolę glikemii.
U pacjentów leczonych insulinami o przedłużonym działaniu istnieje możliwość opóźnionego nawrotu hipoglikemii po wcześniejszym wyprowadzeniu chorego ze stanu niedocukrzenia. Na koniec należy dodać, że lepiej podawać glukozę w tabletkach, saszetkach lub żelach lub, w razie braku takich substancji, owoce. Nie powinniśmy podawać słodyczy, ponieważ ich dokładna zawartość glukozy może być nieznana. Nie zaleca się również podawania produktów zawierających tłuszcze.
Hipoglikemia jest najczęstszym ostrym powikłaniem cukrzycy i zapobieganie jej stanowi jedno z ważniejszych wyzwań terapii. Pomimo tego, że wiemy już dużo, warto zaznaczyć, że badania nad zrozumieniem mechanizmów regulujących poziom cukru są nadal w toku. Ważne jest, aby każdy z nas był świadomy zjawiska oraz następstw hipoglikemii i w razie potrzeby umiał udzielić pomocy drugiemu człowiekowi lub samemu sobie.