Zespół Kallmanna jest jedną z rzadszych przyczyn opóźnionego dojrzewania u nastolatków. Skutkuje ono nie tylko problemami z płodnością, ale również, co istotne, trudnościami w samoakceptacji. Niejednokrotnie zostaje to pogłębione przez negatywny stosunek i niezrozumienie ze strony rówieśników. Wszystko to sprawia, że okres dojrzewania, i tak już burzliwy i będący dużym doświadczeniem emocjonalnym dla nastolatków, staje się jeszcze większym wyzwaniem.
Co to jest zespół Kallmanna?
Zespół Kallmanna to wrodzony zespół genetyczny. W jego skład wchodzą dwie podstawowe dysfunkcje: zaburzenia węchu oraz hipogonadyzm, a więc opóźnione dojrzewanie płciowe. Obie cechy wynikają z nieprawidłowych procesów przebiegających jeszcze w życiu zarodkowym, polegających na niewłaściwym przemieszczaniu się i rozwoju specyficznych komórek układu nerwowego, mających u zdrowej osoby pełnić funkcję docelowego narządu zmysłu węchu oraz części podwzgórza produkującego neurohormon – gonadoliberynę (GNRH). Hormon ten odpowiada za pobudzenie przysadki mózgowej do wydzielania hormonów stymulujących pracę jajników i jąder, a co za tym idzie, prawidłowy rozwój płciowy. Szczególnie uciążliwe stają się skutki braku postępu dojrzewania, ujawniające się w okresie nastoletnim, przede wszystkim zaburzona płodność oraz obniżenie libido, które przy nie podjętym leczeniu rzutują na całe dalsze życie pacjenta. Jest to choroba rzadka, częstsza u płci męskiej. Częstość występowania u chłopców to około 1:10 000, a u dziewcząt około 1:50 000 żywo urodzonych dzieci.
Zespół Kallmanna – objawy
Aby dobrze zrozumieć objawy prezentowane przez osoby z zespołem Kallmanna, należy wspomnieć o funkcji źle działających elementów – podwzgórza oraz opuszek węchowych. Podwzgórze jest to struktura umiejscowiona w międzymózgowiu (jednej z części mózgowia), która jest bezpośrednio połączona z położoną tuż poniżej przysadką mózgową. Jedną z funkcji podwzgórza jest produkcja neurohormonów, w tym między innymi gonadoliberyny, odpowiednio hamujących i pobudzających przysadkę do produkcji tak zwanych hormonów tropowych. Te kolejno drogą naczyń krwionośnych są transportowane do pozostałych gruczołów w organizmie, wydzielających hormony, na potrzeby artykułu nazwijmy je obwodowymi, celem regulacji ich wytwarzania. Istnieje także inny mechanizm – tak zwanego ujemnego lub dodatniego sprzężenia zwrotnego – polegający na pobudzaniu lub hamowaniu wydzielania podwzgórzowego i przysadkowego przez zbyt niskie lub zbyt wysokie stężenia hormonów obwodowych. W przypadku uszkodzenia któregokolwiek z elementów opisanej osi dochodzi do rozregulowania gospodarki hormonalnej organizmu.
Opuszki węchowe natomiast to parzyste struktury zlokalizowane na podstawie mózgowia, będące centrum zawiadującym zmysłem węchu, do którego docierają impulsy nerwowe dające informację o zapachach, które odczuwamy. Głównym objawem występującym u chorych z zespołem Kallmanna jest wspomniany hipogonadyzm, a więc zaburzenie postępu dojrzewania. Ze względu na przyczynę w różnych stanach chorobowych wynikać on może z pierwotnej lub wtórnej dysfunkcji przysadki mózgowej w zakresie wydzielania hormonów gonadotropowych – hormonu luteinizującego (LH) i folikulotropowego (FSH) – uwalniających z jajników i jąder hormony płciowe. Wyróżniamy dwa typy opóźnionego dojrzewania płciowego:
- hipogonadyzm hipergonadotropowy – dotyczący innych chorób, niż zespół Kallmanna, wynikający z pierwotnej dysfunkcji gonad (jąder/jajników) w zakresie wydzielania hormonów płciowych, odpowiednio testosteronu i estrogenów, wskutek czego dochodzi do zwiększonego wydzielania LH i FSH;
- hipogonadyzm hipogonadotropowy – występujący w zespole Kallmanna, będący wynikiem pierwotnego zaburzenia działania podwzgórza lub przysadki, gdzie niskie stężenia LH i FSH skutkują nieprawidłowym funkcjonowaniem jajników i jąder.
W rozpoznaniu u chłopców pomocny jest wywiad dotyczący okresu noworodkowego i wystąpienia cech takich jak:
- mikropenis;
- wnętrostwo, a więc brak obecności jąder w worku mosznowym;
- mała objętość jąder.
Najczęściej do rozpoznania dochodzi w okresie dojrzewania, kiedy zauważalne zostają cechy braku postępu w dojrzewaniu, zwłaszcza w stosunku do zdrowych rówieśników. U chłopców pierwszym objawem będzie często mała objętość jąder, poniżej 4ml w wieku lat 14 lub więcej, kiedy zauważalne powinno być już zwiększenie ich objętości. U dziewcząt natomiast będzie to brak rozwoju piersi w wieku 13 lat lub więcej, także pierwotny brak miesiączki. Bez odpowiedniej substytucji hormonów osoby te borykają się z szeregiem dolegliwości w wieku dorosłym – mężczyźni z obniżonym libido, zaburzeniami erekcji, kobiety z brakiem lub nieregularnymi krwawieniami miesięcznymi, pacjenci obu płci z niepełnym wykształceniem cech wyglądu zewnętrznego charakterystycznych dla danej płci. Kluczowym problemem jest również bezpłodność. Drugą charakterystyczną składową zespołu są zaburzenia węchu. Mogą one przebiegać pod postacią hiposmii, a więc zmniejszonej zdolności wyczuwania zapachów lub anosmii, czyli całkowitego zaniku zmysłu powonienia.
Zapamiętaj: Zespół Kallmanna to wrodzony zespół genetyczny. W jego skład wchodzą dwie podstawowe dysfunkcje: zaburzenia węchu oraz hipogonadyzm, a więc opóźnione dojrzewanie płciowe.
Inne, rzadsze objawy, mogące wystąpić u pacjentów z zespołem Kallmanna to:
- wady linii pośrodkowej ciała, takie jak rozszczep warg lub podniebienia;
- zaburzenia widzenia;
- niedosłuch;
- wady zgryzu, podniebienie gotyckie, czyli wąskie i wysoko wysklepione;
- nieprawidłowe proporcje ciała – wysoki wzrost, długie kończyny przy stosunkowo krótkim tułowiu;
- ginekomastia, czyli rozrost tkanki gruczołów piersiowych u chłopców;
- wrodzone wady serca, nerek;
- wady kostne.
Zespół Kallmanna – przyczyny
W opisywanym zespole na etapie kształtowania się struktur przyszłego organizmu w życiu zarodkowym dochodzi do upośledzenia rozwoju i wędrówki na docelowe miejsca komórek, mających tworzyć w ukształtowanym organizmie odpowiednio opuszki węchowe oraz część podwzgórza wydzielającą gonadoliberynę (GNRH). Hormon ten pobudza przysadkę mózgową do produkcji LH i FSH, których rolą jest regulacja prawidłowego funkcjonowania jąder i jajników. Niedobór LH i FSH wtórny do niedostatecznej ilości produkowanego GNRH doprowadza do zmniejszenia stężeń odpowiednio męskich oraz żeńskich hormonów płciowych, wskutek czego dochodzi do opóźnionego dojrzewania płciowego. Jedynie u 30% chorych potwierdzone zostaje tło genetyczne zespołu, u większości zaś nie stwierdza się istnienia żadnej mutacji mogącej przyczyniać się do istniejących zaburzeń.
Zespół Kallmanna – diagnostyka
W toku diagnostyki kluczowym elementem jest poprawnie zebrany wywiad od rodziców/opiekunów pacjenta. Należy szczególną uwagę zwrócić na ewentualne występowanie zespołu u innych członków rodziny pacjenta oraz wystąpienie na wcześniejszych etapach życia cech naprowadzających na prawidłowe rozpoznanie, takich jak wnętrostwo czy mikropenis u noworodków płci męskiej. Istotna jest ocena zmysłu powonienia i zdolności do rozróżniania zapachów oraz szczegółowe badanie pacjenta, zwłaszcza w okresie dojrzewania. Oceny stopnia zaawansowania dojrzewania płciowego dokonuje się za pomocą tak zwanej skali Tannera. Bierzemy w niej pod uwagę odpowiednio u chłopców wygląd i wielkość owłosienia łonowego, prącia oraz objętość jąder, u dziewczynek natomiast rozwój gruczołów piersiowych i owłosienia łonowego. Na podstawie wymienionych cech wysnuwa się wniosek o przedwczesnym, prawidłowym lub opóźnionym dojrzewaniu w stosunku do obecnego wieku dziecka.
Czy wiesz że: pacjenci z zespołem Kallmanna, dzięki wcześnie wprowadzonemu leczeniu hormonalnemu, mają szansę na prawidłową płodność i posiadanie w przyszłości potomstwa?
W zakresie badań laboratoryjnych należy przede wszystkim oznaczyć poziom hormonów, których stężenia w zespole Kallmanna ulegają zmianie – FSH, LH, testosteronu, estrogenów, których poziom w omawianej chorobie będzie obniżony. Należy także wykluczyć możliwe inne przyczyny dysfunkcji podwzgórza lub przysadki oraz współistnienie niedoborów w zakresie innych osi hormonalnych, a więc oznaczyć stężenia innych hormonów przysadki – hormonu wzrostu, prolaktyny, TSH oraz innych – hormonów tarczycy i nadnerczy. Pomocnym badaniem będzie rezonans magnetyczny głowy, pozwalający wykluczyć nabyte uszkodzenia okolicy podwzgórzowo-przysadkowej, takie jak guzy czy torbiele, a także ewentualnie potwierdzić brak lub zanik opuszek węchowych. W każdym przypadku zespołu Kallmanna należy objąć pacjenta poradnictwem genetycznym i wykonać testy genetyczne celem potwierdzenia lub wykluczenia obecności mutacji w genach, mogących być podłożem choroby.
Zespół Kallmanna – leczenie
Głównym celem leczenia osób z zespołem Kallmanna jest redukcja skutków zahamowania postępu w dojrzewaniu płciowym, głównie niemożności posiadania potomstwa. W tym celu u osób z gotowym rozpoznaniem wdraża się substytucję hormonów płciowych, których brakuje w organizmie. U chłopców polega ona na domięśniowych zastrzykach z testosteronem, których podawanie wstrzymuje się po kilku miesiącach i ocenia wówczas, czy podwzgórze i przysadka podjęły samodzielne wytwarzanie hormonów we właściwych ilościach i można na stałe odstąpić od podawania testosteronu lub należy kontynuować jego uzupełnianie. Inną rzadziej stosowaną metodą leczenia jest podawanie drogą podskórną brakującego neurohormonu – gonadoliberyny (GnRH) za pomocą pompy, podobnej do tych stosowanych celem podawania insuliny u pacjentów z cukrzycą. W większości przypadków, odpowiednio wcześnie wdrożona terapia hormonalna pozwala pacjentom na uzyskanie płodności. Pacjenci wymagają stałych i regularnych kontroli u endokrynologa. Na każdym etapie diagnostyki i leczenia, o ile nie zostało to wdrożone na samym początku, warto przypominać o możliwości objęcia opieką psychologa lub psychoterapeuty zarówno pacjenta jak i jego najbliższych.
Rzadkie zespoły chorobowe mogą niejednokrotnie nastręczać wielu problemów na drodze do ich prawidłowego rozpoznania i leczenia. Dlatego tak ważna jest czujność w kwestii istnienia nietypowych objawów na każdym etapie rozwoju dziecka i nastolatka. Ważne jest, aby pamiętać, iż im wcześniej postawiona będzie prawidłowa diagnoza, tym wcześniej zostanie wdrożone kompleksowe leczenie, umożliwiające uzyskanie zadowalających dla pacjenta efektów.