Dla osób żyjących w krajach rozwiniętych, posiadających dobry i łatwy dostęp do opieki zdrowotnej, wiele chorób i dolegliwości jest tylko tematem poruszanym w prasie, czy na portalach internetowych. Zdjęcia oraz opisy problemów zdrowotnych dotykających najbiedniejszych rejonów Świata budzą współczucie, a często bywają wręcz szokujące. Jest tak zazwyczaj w przypadku chorób powodujących znaczne zniekształcenie ciała lub jego okaleczenie. Tymczasem w wielu krajach rozwijających się, schorzenia takie są realnym problemem, który dotyka nawet kilkaset tysięcy osób rocznie. Jednym z przykładów może być noma.
Czym jest noma?
Noma, potocznie nazywana rakiem wodnym, w rzeczywistości nie jest rakiem (czyli nowotworem złośliwym pochodzącym z komórek nabłonka), a chorobą bakteryjną, wywoływaną głównie przez bakterie z rodziny Fusobacterium. Objawia się zgorzelinowym zapaleniem śluzówek jamy ustnej i jest zakażeniem oportunistycznym – a więc takim, które jest charakterystyczne dla osób z obniżoną odpornością. Najczęściej spotykana jest w krajach Trzeciego Świata, u osób poważnie niedożywionych, z niedoborem białka w diecie, żyjących w złych warunkach higienicznych. Najwięcej przypadków dotyczy dzieci do 5 r.ż, chociaż chorują także dorośli. Występujący w chorobie proces zgorzelinowo-martwiczy stopniowo i nieodwracalnie niszczy wargi, dziąsła, policzki, nos oraz inne tkanki w obrębie twarzy, prowadząc do trwałego oszpecenia i kalectwa. Noma posiada także dwie szczególne postaci, mniej popularne niż opisana powyżej – noworodkową (która dotyczy dzieci przedwcześnie urodzonych) oraz drugą, obejmującą okolicę sromu.
Noma – występowanie
Pierwsze opisy choroby pochodzą już z czasów starożytnych, chociaż nazwę “noma” oficjalnie wprowadzono dopiero w 1816 roku. Obecnie choroba występuje głównie w Krajach Trzeciego Świata – najczęściej na terenie Afryki Subsaharyjskiej, opisywane są także przypadki w niektórych rejonach Azji, czy Ameryki Południowej, a pojedyncze występują na całym Świecie. W wieku XVIII i XIX spotkać można ją było często w Europie, a jeszcze w czasach II Wojny Światowej zbierała swoje żniwo, m.in. na terenie okupowanej Polski, w gettach i obozach koncentracyjnych – wszędzie tam, gdzie panował głód i nędza. Szacuje się, że noma rocznie dotyka około 140 tys. osób, przeważnie żyjących w biedzie – bardzo często (z powodu obniżonej odporności) są to dzieci, osoby dotknięte chorobą głodową, zakażone wirusem HIV, czy obciążone wieloma chorobami przewlekłymi. Częściej chorują kobiety niż mężczyźni. Śmiertelność w przypadku braku leczenia może sięgać nawet 80-90%, zwłaszcza u dzieci i w miejscach, gdzie dostęp do opieki zdrowotnej jest bardzo utrudniony.
Noma – objawy
Choroba przebiega w kilku etapach. Najczęściej rozpoczyna się od owrzodzenia dziąseł, które szybko postępuje, jeśli nie podejmie się odpowiedniego leczenia. Kolejnym etapem jest obrzęk i martwica chorych tkanek. Następnie dochodzi od obnażenia dziąseł, a potem zębów – aż do ich rozchwiania i utraty. Martwica obejmuje także odsłonięte kości i poszerza się na wargę oraz policzek po chorej stronie twarzy.
Zapamiętaj: Źródłem infekcji są bakterie żyjące w jamie ustnej pacjenta - tlenowe i beztlenowe (czyli takie, które rozwijają się zarówno w warunkach obecności tlenu jak i przy jego braku).
W następstwie tych procesów powstają przetoki (przetoka to połączenie pomiędzy dwoma przestrzeniami lub organami w organizmie, powstałe na skutek choroby lub interwencji chirurga – w tym przypadku jest spowodowana zniszczeniem tkanek i łączy jamę ustną z powierzchnią skóry). Pacjent z rozwiniętą chorobą ma gorączkę, obecny jest także odrażający zapach z ust i całej rany oraz wyciek śliny. W badaniach laboratoryjnych można dostrzec m.in. leukocytozę (charakterystyczną dla różnego rodzaju infekcji) oraz anemię. U dzieci może nastąpić zahamowanie wzrostu. Ogólny stan pacjenta zazwyczaj nie jest zadowalający, nie tylko z powodu samego zakażenia, ale także towarzyszących innych chorób lub niedożywienia. Choroba w szybkim czasie doprowadza do zniekształceń twarzy oraz kalectwa, uniemożliwia prawidłowe przyjmowanie pokarmów, utrudnia mowę, a nieleczona zazwyczaj doprowadza do zgonu.
Noma – przyczyny
Źródłem infekcji są bakterie żyjące w jamie ustnej pacjenta – tlenowe i beztlenowe (czyli takie, które rozwijają się zarówno w warunkach obecności tlenu jak i przy jego braku). Gdy odporność jest prawidłowa, bakterie te nie wywołują choroby, jednak kiedy z jakiegoś powodu bardzo się ona obniży, wtedy pacjent podatny jest na wiele więcej zakażeń, także tych wywodzących się z bakterii bytujących “na co dzień” w organizmie. Do rozwoju choroby przyczynia się wiele bakterii, najczęściej Fusobacterium necrophorum, ale także Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus (paciorkowiec) grupy B i D oraz bakterie z rodzaju Klebsiella, Neisseria, czy Staphylococcus. Dodatkowymi czynnikami predysponującymi może być m.in. zakażenie wirusem HIV, AIDS, cukrzyca, alkoholizm, nikotynizm, czy przebyte infekcje wirusowe.
Noma – diagnostyka
W diagnostyce najważniejsze jest szybkie udanie się pacjenta do placówki medycznej (co w krajach Trzeciego Świata nie jest tak oczywiste ani tak łatwe jak w krajach rozwiniętych). Objawy towarzyszące chorobie są dość charakterystyczne, a przynajmniej powinny nasunąć badającemu konieczność potwierdzenia lub wykluczenia tego konkretnego schorzenia spośród innych możliwości. By potwierdzić rozpoznanie pobiera się wycinek z dotkniętego chorobą miejsca i pod mikroskopem (w badaniu histopatologicznym) ocenia się, czy u pacjenta występuje noma, czy nie. Ponadto pobiera się wymaz z rany, by określić, jakie dokładnie bakterie są powodem zakażenia (jest to bardzo ważne, gdyż najlepiej działają antybiotyki celowane, czyli dobrane pod konkretną bakterię występującą u pacjenta). Warto także poszerzyć diagnostykę o możliwe przyczyny wystąpienia raka wodnego – nie zawsze jest to niedożywienie, można więc poszukiwać np. zakażenia wirusem HIV lub skupić się na ustaleniu innych powodów niedoboru odporności (np. przebyta chemioterapia). Diagnostyka różnicowa powinna objąć choroby mogące powodować podobne objawy, a więc m.in. nowotwory złośliwe, chłoniaki, grzybicę, oparzenia chemiczne, kiłę, trąd, czy opryszczkowe zapalenie dziąseł.
Noma – leczenie
Noma zawsze powinna być leczona w warunkach szpitalnych. Leczenie musi odbywać się jednocześnie na kilku płaszczyznach. Kluczową rolę odgrywa intensywna antybiotykoterapia (dużą skutecznością wykazuje się penicylina i metronidazol, jednak najlepiej stosować antybiotyki celowane, według posiewu).
Czy wiesz że: nazwa “noma” pochodzi od greckiego słowa nemo które oznacza dokładnie “pochłaniać”, “pożerać” i odnosi się do tego, w jaki sposób choroba stopniowo niszczy twarz?
Jednocześnie należy zadbać o ogólny stan pacjenta, w tym o jego prawidłowe odżywienie (co może być utrudnione np. w zaawansowanej chorobie głodowej). Należy także uzupełnić inne niedobory w organizmie pacjenta (białko, witaminy, elektrolity), a także nawadniać, kontrolować glikemię i – w razie konieczności – przetaczać krew lub preparaty krwiopochodne (np. koncentrat krwinek czerwonych). W leczeniu miejscowym ważna jest higiena rany (aby nie dochodziło do kolejnych nadkażeń bakteryjnych), a także odpowiednio często zmieniane opatrunki i okłady. W przypadku rozległych zmian i takich, które nie poddają się leczeniu zachowawczemu, konieczny może być zabieg chirurgiczny, który pomoże usunąć tkankę martwiczą oraz ograniczyć rozprzestrzenianie się choroby. Po zakończonym leczeniu pacjenci często posiadają głębokie ubytki tkanek i liczne blizny. Kwalifikują się one pod rekonstrukcję, np. przy pomocy technik chirurgii plastycznej, jednak większość osób żyjących w warunkach skrajnej biedy nie ma możliwości poddać się takim zabiegom, z powodu ich wysokich kosztów i ograniczonej dostępności.
Konfrontacja z problemami zdrowotnymi najbiedniejszych krajów Świata jest wyzwaniem nie tylko dla lokalnych władz i pracowników ochrony zdrowia, ale także dla organizacji międzynarodowych. W momencie, gdy najnowocześniejsze technologie (także w medycynie) są na wyciągnięcie ręki, gdzieś na Świecie pacjenci umierają z głodu lub z braku dostępu do jakiejkolwiek opieki zdrowotnej. Pomimo prób niesienia pomocy oraz ułatwiania dostępu do leków i placówek medycznych, nadal istnieją ogromne, niezaspokojone potrzeby, a choroby takie jak noma, trąd, czy choroba głodowa, zbierają swoje żniwo. Konieczne wydaje się podjęcie działań, które będą miały na celu ograniczenia występowania przynajmniej tych problemów medycznych, które prowadzą do śmierci, choć mogą być skutecznie leczone. Droga do osiągnięcia tego celu jest długa i trudna, jednak dzięki podejmowanym wciąż nowym działaniom wielu ludzi dobrej woli, wydaje się nie być niemożliwa do pokonania.