Zespół Reye’a jest rzadką chorobą występującą w populacji dziecięcej. Wywołana jest stosowaniem powszechnie dostępnych, często nie wymagających recepty, leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych i przeciwgorączkowych, zawierających w swoim składzie związki chemiczne z grupy salicylanów. W ostatnich latach znacznie zwiększyła się świadomość społeczeństwa, w tym rodziców, odnośnie potrzeby ograniczenia do minimum stosowania wyżej wymienionych preparatów, zwłaszcza u małych dzieci, czego wynikiem jest bardzo rzadkie obecnie występowanie tego zespołu. Czym więc jest zespół Reye’a? Dlaczego może stanowić poważny stan zagrożenia życia i czy zawsze wymaga szybkiej interwencji lekarskiej?
Co to jest zespół Reye`a?
Choroba opisana została po raz pierwszy w 1963 r. przez australijskiego patologa R.D.K.Reye’a, od którego nazwiska nazwano potem owy zespół. Wystąpienie objawów zespołu jest skutkiem indywidualnej, nieprzewidywalnej reakcji organizmu dziecka na podanie, nawet jednorazowe, leków z grupy salicylanów. Głównym przedstawicielem tej grupy leków jest znany i powszechnie stosowany kwas acetylosalicylowy, zwany popularnie aspiryną. Dodatkowo do grupy tej należą salicylamid oraz różnego rodzaju maści czy pastylki do ssania, o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym, z salicylanem choliny. Przeważnie w przebiegu infekcji wirusowej, rzadziej bakteryjnej, dotyczącej dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego, sięga się po wspomniane leki mające na celu złagodzenie objawów i przebiegu powszechnie występujących u dzieci infekcji. Preparaty te często stosowane są bez konsultacji z lekarzem czy farmaceutą, gdyż ich zakup niejednokrotnie nie wymaga otrzymania recepty. Istotą zaburzeń w zespole Reye’a jest uszkodzenie dwóch kluczowych dla życia narządów: wątroby oraz mózgu, którego dysfunkcja występuje wtórnie do patologicznych zmian w wątrobie. Zaburzenia te stanowią bezpośredni stan zagrożenia życia dziecka.
Kogo dotyczy zespół Reye`a?
Zespół ten dotyczy jedynie populacji dziecięcej, nie są znane przypadki rozwoju choroby u osób dorosłych. Najczęściej przypadki zachorowania odnotowywano wśród dzieci od 4 do 12 roku życia. Ważnym podkreślenia jest fakt, iż jedynie 0,1% dzieci leczonych lekami z grupy salicylanów rozwinie zespół Reye’a, co świadczy o wspominanym już jego bardzo rzadkim występowaniu. Niemniej jednak nie można zapominać o jego istnieniu w przypadku rozwoju u dziecka objawów charakterystycznych dla uszkodzenia wątroby oraz ośrodkowego układu nerwowego.
Czy wiesz że: zespół Reye’a wywołany jest spożyciem przez dziecko leków, które w przypadku dorosłych stosowane są powszechnie, często bez wyraźnych medycznych wskazań? Są to popularne, dostępne bez recepty, leki na ból głowy, czy objawy infekcji.
Objawy zespołu Reye`a
Opisując objawy występujące w przebiegu zespołu Reye’a należy podzielić je na dwie grupy: te wynikające z bezpośredniego wpływu na komórki wątroby oraz wtórnego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Wątroba to główny narząd w organizmie odpowiadający za detoksykację szkodliwych związków przemiany materii. Salicylany, wraz z innymi predysponującymi do rozwoju choroby u dziecka czynnikami, powodują bezpośrednie zaburzenia funkcji mitochondriów w komórkach wątroby, zwanym rozlanym uszkodzeniem mitochondriów. Mitochondria to ważne struktury obecne w każdej komórce, których rolą jest produkcja energii w procesie oddychania wewnątrzkomórkowego, niezbędnej do zachodzenia wszystkich procesów w obrębie komórki. Ich dysfunkcja prowadzi do nieefektywnego unieszkodliwiania i przemiany toksyn powstających w wątrobie lub do niej trafiających. Skutkiem jest ostra niewydolność wątroby, która może przebiegać w sposób piorunujący. Efektem niewydolności wątroby w zakresie detoksykacji jest gromadzenie oraz wzrost stężenia we krwi toksyn wątrobowych, powyżej pewnego progu, który pozwoli owym substancjom przenikać przez nieprzepuszczalną dla nich w prawidłowych warunkach, barierę krew-mózg. Stan, w którym toksyny pochodzenia wątrobowego są zdolne do przenikania i uszkadzania struktur ośrodkowego układu nerwowego, nazywamy encefalopatią wątrobową. Uszkodzenie komórek wątrobowych poprzedza więc zmiany występujące w centralnym układzie nerwowym i jest ich bezpośrednią przyczyną. Objawy zespołu Reye’a rozwijają się od 12 godzin do nawet 3 tygodni od momentu podania dziecku leku z grupy salicylanów.
Progresja poszczególnych objawów do coraz cięższych postaci, prowadzących w rezultacie, w przypadku braku leczenia, do zgonu dziecka, dzieli się na 5 etapów:
- Pierwszy etap charakteryzują uporczywe wymioty, uczucie senności, a w przypadku starszych dzieci mogą one narzekać na nocne koszmary. Nawracające wymioty mogą doprowadzić do ciężkiego odwodnienia. Z powodu niewydolności wątroby dziecko może skarżyć się na bóle brzucha, zauważalne może być także zażółcenie skóry, popularnie zwane żółtaczką.
- Etap drugi to pojawienie się dezorientacji w zachowaniu dziecka. Może ono zmienić swoje zachowanie, stać się agresywne, nadpobudliwe, przyspiesza częstość jego oddechów oraz akcja serca, a jego źrenice rozszerzają się, natomiast ich reakcja na światło jest bardzo powolna – w normalnych warunkach po skierowaniu źródła światła na źrenicę, ta szybko się zwęża.
- W trzecim etapie dochodzi do upośledzenia prawidłowego funkcjonowania narządów zmysłów, takich jak słuch czy wzrok.
- Etap czwarty rozwoju objawów, w przypadku braku zastosowanego leczenia to najczęściej przejście w śpiączkę.
W ostatnim, piątym etapie, mogą wystąpić napady padaczkowe, oddech może ulec zatrzymaniu, co w rezultacie doprowadza do zgonu.
Przyczyny zespołu Reye`a
Czynnikiem inicjującym rozwój objawów zespołu Reye’a jest spożycie przez dziecko wspomnianych już leków, z grupy salicylanów. Wystąpieniu zespołu u dziecka sprzyjać może współistnienie wrodzonej wady metabolicznej. Jest to grupa chorób ujawniająca się we wczesnych etapach życia, polegająca na mutacji genetycznej, wskutek której utracona zostaje prawidłowa funkcja genu odpowiedzialnego za przemiany biochemiczne jednego z wielu kluczowych związków chemicznych w naszym organizmie. Często dysfunkcja ta wiąże się z gromadzeniem jakiegoś białka lub kwasu tłuszczowego w komórkach danego narządu lub całego ciała, który to związek nie może ulegać dalszym przemianom z uwagi na istniejącą mutację. Duża część wad metabolizmu jest wykrywana już w pierwszych dobach życia dziecka, z uwagi na istniejący program badań przesiewowych, którym objęte są wszystkie noworodki w Polsce. Badania te pozwalają wykryć istniejące zaburzenia i od razu wdrożyć niezbędne kroki, polegające najczęściej na zastosowaniu diety eliminującej konkretne produkty, których spożycie mogłoby sprzyjać nasileniu objawów w danej wadzie. Tak więc wpływ salicylanów zawartych w leku na komórki wątroby, wraz z istniejącą wadą przemiany na przykład danego białka, może zainicjować rozwój zaburzeń składających się na obraz zespołu Reye’a.
Diagnostyka zespołu Reye`a
Nie istnieje żaden specyficzny test, który umożliwia pewne rozpoznanie zespołu Reye’a. Jest ono możliwe tylko i wyłącznie na podstawie istniejących objawów, badań dodatkowych oraz dobrze zebranego wywiadu od rodziców lub opiekunów dziecka. W rozmowie z rodzicem lub opiekunem dziecka koniecznie należy zdobyć informację o lekach podanych dziecku w ostatnim czasie. Równie ważna będzie wiedza o tym, czy wcześniej u dziecka lub jego rodzeństwa, a także w dzieciństwie u rodziców występowały niepokojące objawy po zażyciu leków oraz na temat innych współistniejących ewentualnie u dziecka chorób i zaburzeń, w tym wrodzonych wad metabolizmu. Istotne będzie także uzyskanie wiedzy na temat przebytej w ostatnim czasie infekcji, co może naprowadzić lekarza na możliwe zastosowanie w niedawnym czasie leków z grupy salicylanów, nawet jeśli rodzice nie mają takiej wiedzy. Niezbędne jest dokładne zbadanie dziecka. Należy zbadać poziom jego świadomości, orientację co do czasu i miejsca, w którym się znajduje, a także badanie prawidłowego widzenia i słyszenia. Pomocnym badaniem może być badanie laboratoryjne krwi. Stwierdzić w nim można podwyższone stężenia enzymów wątrobowych takich jak ALAT/ASPAT, GGTP, bilirubina całkowita, a także podwyższenie stężenia amoniaku we krwi, który jest jedną z toksyn wątrobowych. Może także wystąpić obniżony poziom parametrów krzepnięcia, z uwagi na niedostateczne wytwarzanie czynników krzepnięcia przez uszkodzone komórki wątroby.
Pomocniczymi badaniami mogą być:
- badanie USG jamy brzusznej, jednak może ono nie wykazać żadnych istotnych zmian w strukturze wątroby, gdyż jej uszkodzenie ma charakter ostry i może nie być widoczne w badaniach obrazowych
- biopsja wątroby, a więc nakłucie narządu przez powłoki brzuszne, celem pobrania wycinka do oceny przez histopatologa. Może ono wykazać widoczne mikroskopowo zmiany destrukcyjne w obrębie komórek wątroby.
W diagnostyce należy także uwzględnić możliwe inne przyczyny ostrego uszkodzenia wątroby i zaburzeń świadomości. Do przyczyn, z którymi należy różnicować zespół Reye’a, należą:
- zatrucie muchomorem sromotnikowym;
- przedawkowanie leków – najczęściej paracetamolu;
- hipoglikemia, a więc nagły spadek stężenia glukozy we krwi, który może objawiać się drżeniem rąk, przyspieszoną akcją serca, nadmierną potliwością i w końcu zaburzeniami świadomości;
- zaburzenia elektrolitowe, takie jak niedobór czy nadmiar sodu, potasu;
- ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A;
- zapalenie mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych;
- krwawienie wewnątrzczaszkowe, na przykład z pękniętego tętniaka;
- zatrucie metalami ciężkimi;
- inne wrodzone wady metabolizmu.
Jak leczyć zespół Reye`a?
Szybko postępujące objawy u dziecka z objawami neurologicznymi wymagają jak najszybszej interwencji lekarskiej i leczenia na oddziałach intensywnej opieki medycznej. Na takim oddziale istnieje możliwość stałego monitorowania ważnych funkcji życiowych, założenie dostępu do naczyń, celem podawania leków drogą dożylną, czy w razie konieczności, intubacja dotchawicza przy niewydolności oddechowej. Leczenie w głównej mierze ma na celu zahamowanie rozwoju encefalopatii, ograniczenie uszkodzeń w zakresie ośrodkowego układu nerwowego i zachowanie w jak najlepszej kondycji niezbędnych dla życia funkcji, takich jak krążenie i oddychanie. W przypadku rozwoju wstrząsu konieczne może być przetaczanie płynów, podaż silnych leków kurczących naczynia czy podanie wodorowęglanów, celem odwrócenia kwasicy, która rozwinąć może się w wyniku niedotlenienia tkanek.
Zapamiętaj: Objawy zespołu Reye’a rozwijają się od 12 godzin do nawet 3 tygodni od momentu podania dziecku leku z grupy salicylanów.
Wysokie stężenie toksyn wątrobowych w surowicy krwi, zwłaszcza amoniaku, może być wskazaniem do dializoterapii, celem jak najszybszego pozbycia się z krążenia toksycznych substancji uszkadzających narządy. W przypadku znacznych zaburzeń krzepnięcia zastosować można wlewy świeżo mrożonego osocza oraz podaż witaminy K. Nie istnieje leczenie przyczynowe, a tak naprawdę jedynym całkowicie skutecznym sposobem wyleczenia musiałby być wykonany w krótkim okresie czasu przeszczep wątroby. Jeżeli dziecko przeżyje, często obarczone jest powikłaniami w postaci ubytków neurologicznych, a nawet ciężkiej niepełnosprawności.
Bardzo złe rokowanie dotyczące dzieci, u których rozwinął się zespół Reye’a, skłoniło środowiska medyczne do skutecznego szerzenia świadomości na temat skutków nieprzemyślanego podawania dzieciom leków zawierających salicylany. Poskutkowało to znacznym zmniejszeniem ilości przypadków rozwoju tej choroby w ostatnich latach. Wiekiem, od którego można stosunkowo bezpiecznie stosować kwas acetylosalicylowy i inne salicylany, jest 12 rok życia. Wcześniej, w przypadku chęci objawowego leczenia gorączki, bólu czy stanu zapalnego warto sięgnąć na przykład po paracetamol lub ibuprofen. Ważne jest, aby w każdym przypadku zasięgnąć porady lekarza lub farmaceuty odnośnie konieczności zastosowania jakiegokolwiek leku w najmłodszych populacjach pacjentów, zwłaszcza, jeśli są to ogólnodostępne leki bez recepty.