Mianem dróg żółciowych określamy zespół przewodów o różnej wielkości i średnicy, za których pośrednictwem wytwarzana przez komórki wątrobowe żółć jest transportowana i wydzielana do wnętrza przewodu pokarmowego (konkretnie do dwunastnicy). Główną funkcją żółci jest rozkład tłuszczów, które następnie mogą być wchłanianie z przewodu pokarmowego do krwi. Istnieje wiele schorzeń dróg żółciowych, spośród których najczęstszym jest kamica. Mniej znaną chorobą przewodów żółciowych o niepomyślnym przebiegu jest pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych – jak się ono objawia i czy jest uleczalne?
Co to jest pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych?
Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (primary sclerosing cholangitis, w skrócie określane jako PSC) jest to przewlekłe schorzenie o podłożu immunologicznym, charakteryzujące się postępującym uszkodzeniem wątroby spowodowanym zapaleniem i następowym włóknieniem wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Przewlekły proces zapalny i włóknienie dróg żółciowych powoduje utrudnienie przepływu i zastój żółci, czyli cholestazę.
Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych może wystąpić w każdym wieku, zarówno u dzieci, jak i u osób w wieku podeszłym, ale najczęściej rozpoczyna się w 3-4 dekadzie życia. Szacuje się, że PSC występuje w populacji światowej z częstością 8-13: 100 000 osób, ze znaczną przewagą mężczyzn (stanowią 70-75% chorych).
Objawy pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych
Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych jest chorobą o „podstępnym” przebiegu – długo może nie dawać żadnych objawów lub manifestować się bardzo niespecyficznie. Aż u 10-45% chorych przebieg PSC początkowo jest bezobjawowy, a następnie dominującymi symptomami są:
- przewlekłe zmęczenie, nieproporcjonalne do obciążeń psychofizycznych pacjenta – najczęstszy objaw, dotyczący 65% chorych z PSC;
- nadmierna senność;
- świąd skóry (szczególnie uciążliwy w nocy) – prawdopodobnie wynika on z podwyższonego stężenia kwasów żółciowych we krwi;
- utrata masy ciała.
U części chorych występują nawracające epizody zapalenia dróg żółciowych (gorączka, żółtaczka, ból w prawej okolicy podżebrowej). W badaniu przedmiotowym u pacjentów z zaawansowanym PSC stwierdza się znaczne zażółcenie skóry i błon śluzowych oraz obecność przeczosów. Czas pojawienia się objawów i ich rodzaj zależą od lokalizacji zmian zapalnych i zwężeń w obrębie dróg żółciowych. W przypadku, gdy zmiany są ograniczone do wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, objawy choroby mogą występować późno i być niezbyt nasilone. W przypadku zajęcia zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, objawy kliniczne pojawiają się wcześniej i są bardziej dokuczliwe. Wraz z czasem trwania choroby pojawia się coraz wyraźniejsza żółtaczka, przeczosy i przebarwienia na skórze, dochodzi do utraty masy ciała oraz mogą występować wykładniki marskości wątroby (żylaki przełyku, wodobrzusze). Typowy chory z PSC to mężczyzna w średnim wieku z objawami cholestazy (żółtaczką, świądem) i towarzyszącym rozpoznaniem nieswoistego zapalenia jelita grubego.
*żółtaczka – żółtawe zabarwienie twardówek, błon śluzowych i skóry spowodowane odkładaniem się w tkankach bilirubiny.
*przeczosy – powierzchowne, linijne ubytki naskórka powstałe na skutek urazów mechanicznych np. drapania.
Przyczyny pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych
Etiologia pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych jest nieznana i prawdopodobnie ma złożony charakter. Dużą rolę w powstawaniu PSC przypisuje się czynnikom immunologicznym, za czym przemawia częste współwystępowanie tego schorzenia z innymi chorobami autoimmunologicznymi (zapalenia jelit, choroby tarczycy, autoimmunologiczne zapalenie trzustki, cukrzyca typu 1). Udział czynników genetycznych w rozwoju schorzenia zdaje się potwierdzać fakt, iż krewni pierwszego stopnia chorych z PSC mają 100 razy większe ryzyko rozwoju tej choroby w porównaniu z ryzykiem populacyjnym. Częste współwystępowanie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych z chorobami zapalnymi jelit sugeruje możliwość uszkodzenia dróg żółciowych przez bakterie i toksyny bakteryjne przemieszczające się z chorego jelita do wątroby wraz z krążeniem wrotnym. Potwierdzenie udziału tego mechanizmu w rozwoju PSC wymaga jednak przeprowadzenia dalszych badań. PSC jest chorobą o bardzo złożonej etiopatogenezie i najpewniej jest wynikiem współdziałania czynników infekcyjnych i reakcji immunologicznych u osób z genetycznie uwarunkowaną predyspozycją.
Powikłania pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych
Typowym powikłaniem pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych jest marskość wątroby, do której rozwoju dochodzi na skutek przewlekłego zastoju żółci w obrębie hepatocytów (komórek wątroby). Ponadto, pacjenci z rozpoznaniem PSC mają znacznie zwiększone ryzyko rozwoju różnego rodzaju nowotworów, które zostały omówione poniżej.
Czy wiesz że: średni czas przeżycia chorych z rozpoznanym PSC przed erą przeszczepiania wątroby wynosił 12-17 lat?
Chorzy z PSC i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG) należą do grupy zwiększonego ryzyka rozwoju raka jelita grubego. Ryzyko to wynosi odpowiednio 10%, 30% i 50% po 10, 20 i 25 latach trwania choroby i jest znacznie większe niż u osób z samym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Z tego względu, pacjenci z rozpoznanym PSC i WZJG wymagają corocznego wykonywania kolonoskopii wraz z pobraniem wycinków błony śluzowej jelita w celu wczesnego wykrycia ewentualnych zmian przednowotworowych. PSC związane jest także ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka wywodzącego się z nabłonka przewodów żółciowych (jest ono ponad 160-krotnie większe niż w populacji ogólnej). Powikłanie to występuje u 6-20% chorych, a możliwość obecności tego nowotworu należy zawsze brać pod uwagę w przypadku nagłego pogorszenia się stanu klinicznego pacjenta. U chorych z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych istnieje także zwiększone ryzyko raka wątrobowokomórkowego oraz raka trzustki.
Leczenie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych
Na dzień dzisiejszy nie istnieje skuteczne leczenie przyczynowe umożliwiające zahamowanie rozwoju choroby. Złe rokowanie u chorych z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych wynika z towarzyszących chorobie obciążeń onkologicznych oraz braku skutecznej farmakoterapii. Leczenie ukierunkowane jest na łagodzenie objawów choroby i modyfikację powikłań, a w przypadku niewydolności wątroby jedynym skutecznym postępowaniem jest przeszczep tego narządu. Od czasu, kiedy przeszczepianie wątroby stało się standardową procedurą, rokowanie w PSC znacznie się poprawiło – ponad 80% chorych przeżywa 5 lat po przeszczepie.
Wskazania do przeszczepienia wątroby:
- nawracające epizody ostrego zapalenia dróg żółciowych;
- brak poprawy po leczeniu farmakologicznym i endoskopowym zaawansowanych zwężeń dróg żółciowych;
- oporny na leczenie świąd skóry;
- schyłkowa niewydolność wątroby oporna na leczenie.
Niestety, dużym problemem pozostaje możliwość nawrotu PSC po przeszczepie – zdarza się to u 9-20% chorych.
W leczeniu farmakologicznym pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych stosuje się kwas ursodeoksycholowy. Wpływa on na łagodzenie uciążliwego świądu skóry oraz prawdopodobnie zmniejsza ryzyko powstawania zmian przednowotworowych i być może także raka jelita grubego u chorych ze współistniejącym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Kwas ursodeoksycholowy stanowi jednak leczenie objawowe – nie hamuje on progresji choroby i włóknienia przewodów żółciowych.
Zapamiętaj: PSC jest chorobą o bardzo złożonej etiopatogenezie i najpewniej jest wynikiem współdziałania czynników infekcyjnych i reakcji immunologicznych u osób z genetycznie uwarunkowaną predyspozycją.
Wystąpienie objawów ostrego zapalenia dróg żółciowych wymaga szybkiej i agresywnej antybiotykoterapii dożylnej z powodu dużego ryzyka rozwoju sepsy. U pacjentów z dominującym zwężeniem dróg żółciowych można wykonać endoskopowe rozszerzanie balonem lub protezowanie dróg żółciowych. Leczenie endoskopowe ma na celu poprawę odpływu żółci, nie można go jednak powtarzać wielokrotnie, ponieważ wraz ze wzrostem liczby zabiegów znacząco wzrasta ryzyko powikłań.
Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych jest to przewlekła choroba o nieznanej etiologii, prowadząca do powstawania wieloodcinkowych zwężeń w obrębie dróg żółciowych. Objawy choroby są początkowo niespecyficzne, takie jak przewlekłe zmęczenie i świąd skóry, a z czasem dochodzi do utraty masy ciała i rozwoju żółtaczki. PSC jest groźnym schorzeniem, ponieważ znacząco zwiększa ryzyko występowania nowotworów – zwłaszcza raka jelita grubego, ale także raka trzustki, raka wątrobowokomórkowego oraz raka wywodzącego się z nabłonka przewodów żółciowych. Wszyscy chorzy z PSC, już od momentu rozpoznania choroby, powinni podlegać nadzorowi onkologicznemu, gdyż obecnie jest to jedyna strategia zmniejszająca ryzyko nowotworowe u tej grupy pacjentów.