Szacuje się, że ok. 20% populacji miało w swoim życiu epizod pokrzywki. Zmiany skórne stanowią wyzwanie dla wielu lekarzy, w diagnostyce ważny jest zmysł obserwacji, ale także umiejętność precyzyjnego opisania zmian przez pacjenta oraz znajomość ich nazewnictwa. Bąbel, charakterystyczna zmiana skórna dla pokrzywki, w rozumieniu pacjentów może odnosić się do wielu różnych zmian skórnych o innej charakterystyce. Z racji mieszania terminologii w przypadku, gdy zmiany już ustąpią, ustalenie diagnozy bywa trudne. Co to jest pokrzywka? Czy można się nią zarazić?
Co to jest pokrzywka?
Pokrzywka to nagłe wystąpienie bąbla pokrzywkowego, obrzęku naczynioruchowego lub obu na raz w obrębie niezmienionej skóry. Bezpośrednią przyczyną wystąpienia zmian skórnych jest wzrost przepuszczalności naczyń. Dochodzi do obrzęku, spowodowanego przepływem osocza (czyli części krwi pozbawionej zawieszonych w niej krwinek). Obrzęk odpowiada za wyniosły kształt bąbla, a rozwijająca się reakcja zapalna za przekrwienie i różowy kolor.
Mechanizmy powodujące wzrost przepuszczalności naczyń są różne. W uproszczeniu możemy podzielić je na pośrednie i bezpośrednie. W przebiegu mechanizmów pośrednich dochodzi do pobudzenia mastocytów, czyli komórek układu odpornościowego, które biorą udział w ochronie organizmu przed bakteriami i pasożytami. Ich rola sprowadza się między innymi do produkcji czynników regulujących odpowiedź układu odpornościowego i wpływających na otoczenie. W wyniku uwolnienia tych substancji dochodzi do wzrostu przepuszczalności naczyń. W przebiegu mechanizmów bezpośrednich nie dochodzi do pobudzenia komórek, a określone substancje wpływają bezpośrednio na naczynia np. zmieniając stymulację nerwową odpowiedzialną za regulację tej przepuszczalności albo pobudzając odpowiednie receptory.
Zdecydowana większość pokrzywek to forma ostra, w przebiegu której zmiany utrzymują się do 6 tygodni. Związane jest to z tym, że substancje, o których mowa działają jedynie przez pewien czas, potem zostają rozłożone lub po prostu zużywają się. Do rozwinięcia pokrzywki przewlekłej, czyli trwającej powyżej 6 tygodni, potrzebne są specjalne sprzyjające czynniki:
– utrzymująca się stale stymulacja mastocytów prowadząca do stałej produkcji nowych substancji,
– istnienie innych, dodatkowych czynników przewlekle zwiększających przepuszczalność naczyń np. zapalenia.
Objawy pokrzywki
Bąbel pokrzywkowy to jeden z wielu wykwitów skórnych. Spowodowany jest obrzękiem, ma zmienny kształt i rozmiar. W centrum bąbel jest lekko jaśniejszy, a otoczony jest lekkim rumieniem. Towarzyszy mu uczucie świądu, niekiedy lekka bolesność. Ma charakter przelotny, zmieniona skóra wraca do poprzedniego stanu bez pozostawienia blizny.
Zapamiętaj: Pokrzywka to choroba skórna wywołana różnymi czynnikami, najbardziej charakterystycznym objawem jest obrzęk oraz zaczerwienienie obszaru skóry.
Obrzęk naczynioruchowy obejmuje swoim zasięgiem dolne warstwy skóry i tkankę podskórną, a więc jest głęboki. Towarzyszy mu rumień, ból, a czasem także uczucie pieczenia. Zanika zwykle w okresie do 72 godzin, ale wolniej niż bąbel pokrzywkowy. W ok. 40% przypadków bąblom towarzyszy obrzęk naczynioruchowy.
Przyczyny pokrzywki
Do znanych przyczyn pokrzywki zaliczamy praktycznie wszystkie czynniki powodujące degranulację (stymulację i uwolnienie substancji z komórki) mastocytów. Do najważniejszych zaliczamy:
– przewlekłe zakażenia,
– obecność autoprzeciwciał np. w przebiegu chorób autoimmunologicznych,
– ekspozycję na alergeny,
– zimno, ciepło, promieniowanie UV, ucisk, tarcie, wibracje,
– leki np. opioidy, kwas acetylosalicylowy, środki kontrastowe, inhibitory konwertazy angiotensyny (np. kaptopryl).
Należy odróżnić pokrzywkę jako samodzielną jednostkę chorobową od chorób w przebiegu, których pojawiają się bąble pokrzywkowe. Do schorzeń niezaliczanych do pokrzywki, a przebiegających z występowaniem bąbli pokrzywkowych zaliczamy:
– mastocytozę skórną,
– pokrzywkę w przebiegu zapalenia naczyń,
– autoimmunologiczne zespoły zapalne.
Czy pokrzywka jest zaraźliwa?
Pacjenci niejednokrotnie zastanawiają się, czy pokrzywka jest zaraźliwa? Choć wiele chorób zakaźnych przebiega wraz ze zmianami skórnymi to pokrzywka nie zalicza się do chorób zakaźnych, poza przypadkami kiedy czynnikiem wyzwalającym jest przewlekłe zakażenie np. wirus zapalenia wątroby typu B czyli WZWB.
Rodzaje pokrzywek
Podstawowym kryterium klasyfikującym pokrzywkę jest czas trwania objawów, ustalony arbitralnie na okres 6 tygodni. Obraz zmian skórnych nie różni się w przypadku pokrzywki przewlekłej i ostrej. Większość przypadków ulega regresji w przeciągu wspomnianych 6 tygodni. Z tej racji na początku wystąpienia zmian nie jest możliwe określenie czy mamy do czynienia z pokrzywką ostrą czy przewlekłą.
Pokrzywka ostra – utrzymuje się nie dłużej niż 6 tygodni i stanowi ok. 66% wszystkich epizodów pokrzywki. Charakterystyczne jest szybkie (do kilku godzin) pojawianie się zmian i szybkie ich ustępowanie.
Epizod pokrzywki ostrej nie wymaga przeprowadzenia żadnej diagnostyki ani leczenia.
Pokrzywka przewlekła – utrzymuje się przez okres dłuższy niż 6 miesięcy. Dzielimy ją na pokrzywkę spontaniczną oraz indukowaną. Bąble mogą być obecne przez wiele lat codziennie lub okresowo np. raz w tygodniu. Możliwe są okresy wyciszenia objawów, tym niemniej charakterystyczna dla pokrzywki przewlekłej jest jej nawrotowość. Obecnie wyróżniamy pokrzywkę przewlekłą spontaniczną i indukowaną.
Pokrzywka spontaniczna – charakteryzująca się nawracającymi epizodami pojawianiem się bąbli pokrzywkowych na skórze – o nieznanej przyczynie (idiopatyczna) – stanowi 50% wszystkich pokrzywek przewlekłych i charakteryzuje się nawrotowym przebiegiem przy braku ustalenia potencjalnej przyczyny wewnętrznej lub zewnętrznej odpowiedzialnej za wystąpienie objawów. Pokrzywka o znanej przyczynie – zwykle na podłożu autoimmunizacji, czyli nieprawidłowej reakcji układu odpornościowego na własne tkanki.
Pokrzywka indukowana – wywoływana jest przez określony czynnik środowiskowy: wodna, fizykalna (np. pokrzywka z zimna, opóźniona z ucisku, słoneczna, z gorąca), cholinergiczna (wywoływana jest aktywnym lub pasywnym procesem ogrzewania organizmu, a więc w przebiegu wysiłku, stresu, gorących kąpieli) lub kontaktowa (zmiany występują bezpośrednio w miejscu kontaktu z czynnikiem wyzwalającym np. lateksem, pokarmami, substancjami chemicznymi, żywicami, śliną zwierząt, nadsiarczanem amonu w kosmetykach).
Podstawą diagnozy i ustalenia typu pokrzywki jest dokładny wywiad. Wybór badań diagnostycznych zależy od lekarza i jest oparty na obserwacjach pacjenta, które mogą wskazywać potencjalną przyczynę. W przypadku podejrzenia pokrzywki spontanicznej wykonuje się zwykle podstawową diagnostykę (parametry stanu zapalnego), podejmowana jest próba unikania czynników wywołujących lub podejrzanych o wywoływanie objawów np. odpowiednia dieta.
W sytuacji występowania długotrwałych i poważnych objawów wskazane jest poszerzenie diagnostyki: badania pod kątem zakażenia Helicobacter pylori, wirusami cytomegalii, HBV i HCV (odpowiednio, wirusy zapalenia wątroby typu B i C), tomografia komputerowa zatok, pantomografia zębów i konsultacje stomatologiczna, ginekologiczna lub urologiczna, celem wykluczenia utajonych zakażeń, próby prowokacyjne np. próba wywołania pokrzywki zimnym powietrzem przy podejrzeniu pokrzywki z zimna, biopsja skóry, test z surowicą autologiczną, w którym podawane jest osocze własne. W sytuacji wystąpienia zmian skórnych możemy podejrzewać, iż przyczyną pokrzywki są czynniki zawarte w osoczu.
Przykładowe postaci pokrzywek spontanicznych o znanej przyczynie:
Pokrzywka typu choroby posurowicznej – choroba posurowicza to zespół odwracalnych objawów w wyniku nagromadzenia w krwi kompleksów immunologicznych. Powstają one w wyniku połączenia przeciwciał z antygenami (substancjami wywołującymi reakcję odpornościową). Kompleksy immunologiczne aktywują szereg procesów immunologicznych, których efektem jest m.in. wzrost przepuszczalności naczyń. Stąd jednym z objawów może być pokrzywka. Towarzyszy jej gorączka, zapalenie stawów oraz powiększenie węzłów chłonnych. Może jej towarzyszyć ból brzucha, zaburzenia funkcji nerek, obrzęki. Czynnikiem wywołującym są zwykle obce białka, które w wyniku reakcji układu odpornościowego są wiązane przez przeciwciała tworząc kompleksy, które generują odpowiedź zapalną. Choroba posurowicza rozwija się zwykle w czasie od 1 do 3 tygodni od podania środka wywołującego. Nazwa choroby związana pochodzi od surowicy, inaczej osocza czyli płynnej części krwi, w której kompleksy ulegają nagromadzeniu.
Pokrzywka poaspirynowa – mechanizm nadwrażliwości na kwas acetylosalicylowy i inne leki przeciwzapalne wydaje się być różnorodny. Pokrzywka może występować zarówno w przebiegu nadwrażliwości alergicznej jak i pseudoalergicznej spowodowanej mechanizmem działania leku. Typowo zmiany lokalizują się w obrębie szyi i górnej części klatki piersiowej.
Pokrzywka na tle pokarmowym – może być wywołana zarówno przez określone pokarmy jak i dodatki do żywności (choć rzadziej). Najczęstszymi pokarmami wywołującymi pokrzywkę alergiczną u dzieci to mleko, jajka, orzeszki ziemne, soja. U dorosłych to zwykle ryby, owoce morza i orzeszki ziemne. Do najczęstszych dodatkós do żywności zaliczamy żółty barwnik annato i czerwony karmin.
Leczenie pokrzywki
Celem leczenia jest całkowita eliminacja objawów pokrzywki. Najważniejszym założeniem jest unikanie czynnika wywołującego objawy. Z kolei jeżeli bąble występują w przebiegu innej choroby to najważniejsze jest leczenie choroby podstawowej.
Podstawowymi lekami są antyhistaminiki, stosowane szeroko w chorobach alergicznych. Typowo zaczyna się od małej dawki leku, w przypadku braku poprawy po 2 tygodniach stosowania leku należy zwiększyć dawkę maksymalnie 4 razy. Jeżeli nie nastąpi poprawa po upływie od 1 do 4 tygodni to do leczenia należy włączyć leki alternatywne. W razie zaostrzenia należy podać sterydy przez 3 do 7 dni. W przypadku braku skuteczność terapii podstawowej istnieją terapie alternatywne np. podaż przeciwciał, plazmafereza (wymiana osocza krwi). U części pacjentów, z niskim poziomami witaminy D, chorujących na pokrzywkę idiopatyczną suplementacja witaminy D doprowadziła do ustąpienia lub wyciszenia objawów.
Pokrzywka w ciąży
Objawy oraz przyczyny pokrzywki w ciąży są podobne do tych u kobiet niebędących w ciąży. Pokrzywka ograniczona jedynie do ciąży jest rzadka, ale może nawracać w przebiegu kolejnych ciąż. Jej przyczyna jest nieznana, ale istnieją teorie sugerująca, że jest spowodowana wytworzeniem nadwrażliwości na hormony.
Czy wiesz że: w języku potocznym bąblem bywają określane także zmiany zawierające płyn, tym niemniej bąbel w rozumieniu dermatologicznym nigdy nie jest wypełniony płynem.
Leczenie pokrzywki w ciąży powinno być poprzedzone analizą bilansu korzyści i ryzyka dla matki oraz płodu. Najważniejsze jest wykrycie czynnika wywołującego objawy oraz unikanie go w jak największym możliwie stopniu. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi, lekami zalecanymi w ciąży to cetyryzyna i loratadyna, zostały one uznane za bezpieczne w standardowych dawkach, choć nie istnieje tutaj pełna zgoda. Towarzystwa amerykańskie zalecają inne leki z tej samej grupy. Podobnie jak w klasycznym schemacie, ciężarnym także można podawać montelukast.
Podsumowując, pokrzywka wywołana jest nieprawidłową reakcją naszego organizmu na czynnik zewnętrzny, a czasem wewnętrzny. Dochodzi do wzrostu przepuszczalności naczyń i pojawienia się charakterystycznych zmian skórnych, bąbli. Towarzyszy im zwykle świąd i zaczerwienienie. W większości przypadków pokrzywka nie wymaga diagnostyki i ustępuje bez pozostawienia zmian do 6 tygodni. Przypadki pokrzywki przewlekłej wymagają diagnostyki pod kątem innych chorób mogących przebiegać z bąblami lub identyfikacji czynnika wywołującego pokrzywkę. Podstawą leczenia klasycznej pokrzywki jest unikanie czynnika ją wywołującego.