Istnieje pewna grupa chorób, która nieleczona może prowadzić do ciężkich zaburzeń, a nawet do zgonu. Z drugiej strony jest łatwa do wykrycia, dzięki jednemu badaniu z kropli krwi. I wreszcie – prawidłowo leczona warunkuje właściwy rozwój dziecka, stwarza szansę na normalne życie. Jedną z tych chorób jest wrodzony przerost nadnerczy.
Co to jest wrodzony przerost nadnerczy?
Wrodzony przerost nadnerczy (WPN, ang. congenital adrenal hyperplasia, CAH) należy do grupy schorzeń o podłożu genetycznym prowadzących do zaburzeń funkcji nadnerczy. Nadnercza to gruczoły wydzielania wewnętrznego produkujące hormony istotne dla prawidłowego funkcjonowania organizmu: kortyzol (glikokortykosteroid), aldosteron (mineralokortykosteroid) oraz androgeny (dehydroepiandrosteron, androstendion, testosteron).
Czy wiesz że: nadmiar androgenów nadnerczowych, rozpoczynający się już w okresie płodowym, powoduje nieodwracalną maskulinizację zewnętrznych narządów płciowych u żeńskich płodów? Może być to powodem trudności w określeniu płci noworodka, a nawet błędnego określenia płci u chorej dziewczynki.
Kortyzol odpowiada za utrzymanie prawidłowego ciśnienia tętniczego krwi, glikemii. Ponadto warunkuje właściwą reakcję organizmu w sytuacjach stresowych np. w przypadku infekcji. Rolą aldosteronu jest regulacja gospodarki wodno-mineralnej: wydalanie potasu z moczem, wchłanianie zwrotne sodu. Androgeny to hormony występujące u obu płci, jednak ich rola jest istotniejsza u mężczyzn – warunkują rozwój i kształtowanie się męskich narządów płciowych już w życiu płodowym. Ponadto są związane z powstawaniem wtórnych cech płciowych takich jak: typowa dla mężczyzn sylwetka, niski ton głosu, owłosienie typu męskiego. Ich nadmiar u kobiet prowadzi do wirylizacji (maskulinizacji), czyli powstania trzeciorzędowych cech płciowych męskich: owłosienie w miejscach typowych dla mężczyzn, obniżenie tonu głosu, trądzik, zwiększenie masy mięśniowej, łysienie typu męskiego. Dochodzi również do powiększenia łechtaczki.
U pacjentów z WPN występuje niedobór lub całkowity brak enzymu 21-hydroksylazy odpowiedzialnego za powstawanie hormonów nadnerczowych – głównie kortyzolu. W zależności od postaci schorzenia towarzyszyć temu może niedobór aldosteronu. Stałym elementem wrodzonego przerostu nadnerczy jest nadmiar androgenów, czego objawy nasuwać mogą podejrzenie choroby już po urodzeniu.
Wrodzony przerost nadnerczy – przyczyny
Obraz kliniczny WPN jest zależny od tego, na którym etapie syntezy i w jakim stopniu występuje ograniczenie aktywności enzymu. Większość przypadków dotyczy niedoboru 21-hydroksylazy. W gruczołach nadnerczowych dochodzi do kumulacji 17-OH-progesteronu (17-OHP), który jest jednym z głównych metabolitów progesteronu i prekursorem androgenów. Jego przekształcenie do kortyzolu nie jest możliwe z powodu niedostatecznej aktywności 21-hydroksylazy. W związku z nagromadzeniem 17-OHP i brakiem możliwości przemian do kortyzolu dochodzi do jego wykorzystania w szlaku bez udziału 21-hydroksylazy. Efektem tego “przekierowania” jest nadmierna produkcja androgenów.
Wrodzony przerost nadnerczy – objawy
Można wyróżnić kilka postaci klinicznych wrodzonego przerostu nadnerczy:
- Klasyczną z utratą soli charakteryzującą się znacznym niedoborem kortyzolu i aldosteronu i nadmiarem androgenów. Symptomy pojawiają się już w pierwszych dniach po urodzeniu;
- Klasyczną bez utraty soli, w której występuje niedobór kortyzolu, nadmiar androgenów, za to synteza aldosteronu jest prawidłowa. Rozpoznanie stawiane jest zazwyczaj w pierwszych latach życia, a do diagnostyki skłaniają szybko narastające objawy androgenizacji;
Nieklasyczną przejawiającą się łagodnym nadmiarem androgenów. Synteza aldosteronu jest prawidłowa. Nie stwierdza się klinicznych objawów niedoboru kortyzolu.
| Typ kliniczny | Postać klasyczna z utratą soli | Postać klasyczna bez utraty soli | Postać nieklasyczna |
|---|---|---|---|
| Aktywność 21-hydroksylazy | Całkowity brak enzymu | 1-2% | 20-50% |
| Niedobór hormonów | Niedobór kortyzolu i aldosteronu | Niedobór kortyzolu | - |
| Nadmiar hormonów | Nadmiar androgenów | Nadmiar androgenów | Łagodny nadmiar androgenów |
| Objawy | Objawy tuż po urodzeniu Dziewczynki: obojnacze narządy płciowe zewnętrzne Chłopcy: silne odwodnienie, hiponatremia (niskie stężenie sodu), hiperkaliemia (wysokie stężenie potasu) | Początek objawów w 2. - 4. r.ż Przedwczesne dojrzewanie płciowe | Dzieci, młodzież: Przedwczesne owłosienie łonowe i pachowe Nasilony trądzik Wysoka sylwetka Dorośli: PCOS (zespół policystycznych jajników) Zaburzenia cyklu miesiączkowego (najczęściej rzadkie miesiączkowanie) Hirsutyzm (owłosienie typu męskiego u kobiet) Trądzik Insulinooporność (tkanki oporne na działanie insuliny) Policystyczne jajniki w USG Niepłodność |
Czasami WPN ujawnia się jako stwarzający poważne zagrożenie życia zespół utraty soli, czyli ostrą niedoczynnością nadnerczy spowodowaną przez niedobór kortyzolu i aldosteronu. Zwykle objawy występują pomiędzy 5. a 14. dniem życia i prezentują się następująco:
- pogorszenie stanu noworodka,
- szare zabarwienie skóry,
- cechy odwodnienia,
- wymioty,
- drgawki,
- niskie ciśnienie tętnicze,
- gorączka.
Wrodzony przerost nadnerczy – diagnostyka
Badanie przesiewowe u noworodków w kierunku wrodzonego przerostu nadnerczy stanowi podstawę rozpoznania. Wykonywane jest oznaczenie 17-OHP w suchej kropli krwi pobranej na bibułę pomiędzy 3. a 5. dobą życia. W przypadku, gdy stężenie przekracza 1,5 raza górną granicę normy lekarz zleca wykonanie profilu steroidowego. W razie stwierdzenia pozytywnego wyniku pacjent wzywany jest do szpitala. Wątpliwe przypadki weryfikowane są badaniem genetycznym. W szpitalu oprócz oceny stanu klinicznego pacjenta przeprowadzane są następujące badania laboratoryjne:
- jonogram, gazometria, glikemia, stężenia 17-OHP, testosteronu, DHEAS (siarczan dehydroepiandrosteronu), ACTH (hormon
- adrenokortykotropowy), aldosteronu, aktywność reninowa osocza oraz kariotyp.
Na rozpoznanie WPN z niedoboru 21-hydroksylazy wskazują:
- podwyższone stężenie 17-OHP w surowicy krwi,
- hiperkaliemia (podwyższone stężenie potasu),
- hiponatremia (obniżone stężenie sodu),
- kwasica metaboliczna,
- hipoglikemia (obniżone stężenie glukozy we krwi),
- zwiększona aktywność reninowa osocza przy obniżonym stężeniu aldosteronu,
- podwyższone stężenie ACTH, DHEAS, testosteronu.
Wrodzony przerost nadnerczy – leczenie
W terapii wrodzonego przerostu nadnerczy kluczowe jest wyrównanie niedoborów hormonalnych. Aby uzupełnić niedobór kortyzolu stosowana jest suplementacja hydrokortyzonu, a w postaci z utratą soli, w której występuje niedobór aldosteronu dodatkowo fludrokortyzonu. Leki są przyjmowane przewlekle. W niektórych sytuacjach takich jak infekcja, zabieg operacyjny konieczne jest zwiększenie dawki hydrokortyzonu. Właściwie prowadzone leczenie prowadzi do uzupełnienia niedoborów hormonalnych, zmniejszenia stężenia androgenów oraz zapewnia prawidłowy rozwój dziecka.
Wrodzony przerost nadnerczy u mężczyzn
U mężczyzn z niedostatecznie kontrolowaną postacią klasycznego WPN może wystąpić azoospermia (brak plemników w ejakulacie) oraz niepłodność. Najczęstszą przyczyną jest przerost heterotropowych ognisk tkanki nadnerczowej w jądrach (TART).
Zapamiętaj: Wrodzony przerost nadnerczy (WPN, ang. congenital adrenal hyperplasia, CAH) należy do grupy schorzeń o podłożu genetycznym prowadzących do zaburzeń funkcji nadnerczy.
Komórki nadnerczowe we wczesnym okresie embrionalnym rozwijają się w pobliżu gonad i według przyjętej hipotezy część z nich może migrować do jąder. Nadmiar ACTH, będący odpowiedzią na niskie stężenie kortyzolu, prowadzi do rozrostu ektopowych (zlokalizowanych w miejscach innych niż fizjologicznie) komórek nadnerczowych. Nadmiar androgenów nadnerczowych może powodować zahamowanie osi podwzgórze-przysadka-gonady, a w efekcie dysfunkcję jąder. Rzadziej opisywaną przyczyną jest nadmiar estrogenów prowadzący do zaniku kanalików nasieniotwórczych, ich szkliwienia oraz zaniku komórek śródmiąższowych jądra.
Szacuje się, że w krajach, w których nie wykonuje się badań przesiewowych noworodków w kierunku wrodzonego przerostu nadnerczy 4 – 10% noworodków i niemowląt umiera z powodu niezdiagnozowanego zespołu utraty soli. Dzięki wprowadzeniu badań przesiewowych w kierunku tego schorzenia możliwe jest szybkie postawienie diagnozy oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia, jeszcze przed wystąpieniem groźnych dla życia objawów. Przy wczesnym rozpoznaniu i właściwej terapii rokowanie odnośnie dojrzewania płciowego, płodności i wzrostu ostatecznego jest dobre.