Przewlekła biegunka, czyli utrzymująca się powyżej 4 tygodni, dotyczy około 3-5% populacji światowej. Jej przyczyny mogą być bardzo różnorodne, takie jak przewlekłe zakażenia przewodu pokarmowego, nieswoiste zapalenia jelit, działanie niepożądane leków, nadużywanie preparatów przeczyszczających czy też nowotwory jelita grubego. Rzadką przyczyną przewlekłej, wodnistej biegunki jest zespół Vernera-Morrisona. Jakie są jego przyczyny oraz na czym polega leczenie tego schorzenia?
Co to jest zespół Vernera-Morrisona?
Zespół Vernera-Morrisona jest to spektrum objawów klinicznych spowodowanych obecnością guza nowotworowego trzustki produkującego wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP). Dokładne działanie tego hormonu zostało omówione w dalszej części artykułu.
W ponad 90% przypadków guz zlokalizowany jest w ogonie trzustki, rzadziej w trzonie. Ze względu na produkcję przez guz wazoaktywnego peptydu jelitowego (VIP), nowotwór ten bywa określany w literaturze mianem VIP-oma. Guz trzustki produkujący VIP zaliczany jest do grupy nowotworów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego, czyli guzów rozwijających się z komórek należących do rozproszonego układu wewnątrzwydzielniczego. Komórki neuroendokrynne mogą znajdować się w obrębie całego organizmu – w układzie pokarmowym, oddechowym oraz w gruczołach endokrynnych, takich jak przysadka mózgowa, tarczyca czy nadnercza. Nowotwory wywodzące się z komórek neuroendokrynnych wykazują zdolność wydzielania peptydów lub amin, czyli substancji tworzących hormony. Najczęstszą lokalizacją nowotworów neuroendokrynnych jest jelito cienkie oraz trzustka.
Nowotwory wydzielające VIP w około 50% są złośliwe i u ½ chorych w momencie postawienia rozpoznania obserwowane są już przerzuty, głównie do wątroby. Zespół Vernera-Morrisona diagnozowany jest bardzo rzadko – szacuje się, że występuje w populacji światowej z częstością 1:10 000 000 osób. Najczęściej choroba dotyczy pacjentów w 30-50 roku życia i nieco częściej diagnozowana jest u kobiet. W przeszłości zespół Vernera-Morrisona bywał określany mianem “trzustkowej cholery” – wynikało to z podobieństwa objawów tego schorzenia (obfita, wodnista biegunka) do ciężkiej choroby zakaźnej powodowanej przez bakterię – przecinkowca cholery (Vibrio cholerae).
Objawy zespołu Vernera-Morrisona
Podstawowym objawem zespołu Vernera-Morrisona jest uporczywa, wodnista biegunka o dużej objętości (>750 ml/dobę) i częstotliwości (nawet 20 wypróżnień dobę), prowadząca do ciężkiego odwodnienia. Biegunka może występować stale lub okresowo, jest niezależna od spożywanego pokarmu, a wraz z progresją guza i zaawansowaniem choroby nasila się. Biegunka jest bezzapachowa, nie zawiera krwi ani śluzu i nie ustępuje po okresie głodzenia.
U części pacjentów występują kurczowe bóle brzucha, które powodują niechęć do spożywania pokarmów, co skutkuje utratą masy ciała. W przypadkach zaawansowanego nowotworu chorzy oddają ponad 3 litry wodnistego stolca dziennie. Wraz ze stolcem biegunkowym dochodzi do utraty dużej ilości potasu, dlatego też zespół Vernera-Morrisona wiąże się z dużym ryzykiem hipokalemii – stanu niedoboru potasu w organizmie. Potas jest niezbędny do prawidłowego przewodzenia bodźców elektrycznych w sercu, a jego niedobór może prowadzić do groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca (arytmii). Niedobór potasu powoduje także osłabienie mięśni i ich bolesne skurcze.
Produkowany przez nowotwór hormon (VIP) bezpośrednio hamuje wydzielanie kwasu solnego przez komórki okładzinowe żołądka, co prowadzi do obniżenia poziomu chloru (hipochlorhydrii lub achlorhydrii). Chlor stanowi główny składnik kwasu solnego produkowanego w żołądku, a jego niedobór prowadzi do niedokwaśności soku żołądkowego – prawidłowo pH soku żołądkowego wynosi 1,5-2,5, a w stanach niedoboru chloru znacząco rośnie, nawet do poziomu 6,0. Niedokwaśność soku żołądkowego może objawiać się uczuciem wzdęcia i pełności, nudnościami i częstym odbijaniem. Niedostateczna ilość kwasu solnego w soku żołądkowym prowadzi do zaburzeń trawienia i wchłaniania różnorodnych składników pokarmowych, w tym żelaza i witaminy B12.
Wraz ze stolcem biegunkowym tracone są także w dużej ilości jony wodorowęglanowe, które mają charakter zasadowy i są niezbędne do utrzymywania pH krwi na właściwym poziomie (norma to 7,35-7,45). Ich duża utrata może prowadzić do rozwoju u chorego groźnego stanu zwanego kwasicą metaboliczną, który polega na obniżeniu pH krwi poniżej 7,35.
Odwodnienie jest stanem objawiającym się:
- suchością i zmniejszeniem elastyczności skóry;
- suchością błon śluzowych;
- obniżeniem ciśnienia tętniczego – hipotensją;
- przyspieszeniem akcji serca >100 uderzeń/minutę – tachykardią;
- skąpomoczem – zmniejszeniem objętości wydalanego moczu (<500 ml/dobę);
- w skrajnych przypadkach odwodnienia występują objawy sugerujące niedokrwienie ośrodkowego układu nerwowego (splątanie, zaburzenia świadomości, bóle i zawroty głowy, drgawki).
Odwodnienie może być także przyczyną ostrego uszkodzenia nerek – na skutek utraty dużej ilości płynów, do nerek dopływa zbyt mało krwi, co może prowadzić do niedokrwienia i uszkodzenia miąższu narządu.
Przyczyny zespołu Vernera-Morrisona
Jak już wspomniano, zespół Vernera-Morrisona spowodowany jest obecnością guza nowotworowego trzustki wydzielającego wazoaktywny peptyd jelitowy. Bardzo rzadko, guz ten może być zlokalizowany także w nadnerczach, śródpiersiu, płucach lub w jelicie cienkim. VIP jest to hormon produkowany w komórkach nerwowych i komórkach neuroendokrynnych rozmieszczonych w różnych częściach ciała (w układzie pokarmowym, oddechowym, w przysadce, nadnerczach i tarczycy).
VIP stymuluje jelita do wydzielania wody i elektrolitów oraz przyspiesza ich perystaltykę, co skutkuje wystąpieniem wodnistej biegunki. Określenie “wazoaktywny” oznacza, że hormon ten wykazuje działanie rozszerzające naczynia krwionośne, co u niektórych chorych prowadzi do wystąpienia rumienia (zaczerwienienia) na skórze. Ponadto, VIP hamuje wydzielanie kwasu solnego przez komórki okładzinowe żołądka, prowadząc do achlorhydrii i zaburzeń wchłaniania.
W znacznej większości przypadków nowotwory trzustki wydzielające VIP występują sporadycznie – nie są dziedziczne oraz nie poznano przyczyn ich występowania. U około 5% chorych VIP-oma występuje jako element zespołu mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1 (MEN 1). Jest to dziedziczny, uwarunkowany genetycznie zespół schorzeń, w skład którego wchodzą:
- pierwotna nadczynność przytarczyc;
- guzy neuroendokrynne trzustki, w tym m.in. VIP-oma;
- gruczolak przysadki mózgowej.
*śródpiersie – przestrzeń anatomiczna obejmująca centralną część klatki piersiowej.
Diagnostyka zespołu Vernera-Morrisona
Do postawienia pewnego rozpoznania zespołu Vernera-Morrisona, poza przeprowadzeniem dokładnego wywiadu i badania fizykalnego pacjenta, niezbędne jest wykonanie szeregu badań laboratoryjnych z krwi oraz badań obrazowych. We krwi pacjentów występuje obniżone stężenie potasu, chlorków i magnezu (hipokalemia, hipochlorhydria, hipomagnezemia). U chorych w najcięższym stanie, ze znacznym odwodnieniem, w badaniu gazometrii krwi stwierdza się kwasicę metaboliczną (pH krwi <7,35). We krwi chorych z zespołem Vernera-Morrisona obecne jest ponadto podwyższone stężenie VIP, jednak w okresach bezobjawowych może być ono prawidłowe – wówczas należy powtórzyć badanie podczas biegunki. U pacjentów z VIP-oma poziom VIP we krwi wynosi około 250-500 pg/ml, podczas gdy u osób zdrowych stężenie tego hormonu nie przekracza wartości 190 pg//ml.
Zapamiętaj: Podstawowym objawem zespołu Vernera-Morrisona jest uporczywa, wodnista biegunka o dużej objętości (>750 ml/dobę) i częstotliwości (nawet 20 wypróżnień dobę), prowadząca do ciężkiego odwodnienia.
Badaniem obrazowym z wyboru w diagnostyce tego schorzenia jest tomografia komputerowa jamy brzusznej (TK) z kontrastem. Środek kontrastowy, potocznie nazywany kontrastem, jest to substancja chemiczna wykorzystywana w obrazowanych badaniach diagnostycznych, podawana dożylnie lub doustnie, której zadaniem jest poprawienie jakości uzyskiwanych obrazów narządów wewnętrznych. Dzieje się to poprzez zwiększenie kontrastu (różnicy nasycenia kolorów) pomiędzy różnymi tkankami. Zastosowanie dożylnego kontrastu podczas badania pozwala uwidocznić guzy o mniejszych rozmiarach. W badaniu tomografii komputerowej najczęściej stosowanymi środkami kontrastowymi są związki jodu. W przypadku wątpliwości diagnostycznych możliwe jest wykonanie rezonansu magnetycznego (MR) jamy brzusznej, który ma także wyższą skuteczność w wykrywaniu przerzutów do wątroby.
W postawieniu rozpoznania pomocna bywa także ultrasonografia endoskopowa (EUS), która polega na wprowadzeniu do przewodu pokarmowego przez jamę ustną specjalnego endoskopu wyposażonego w głowicę ultrasonograficzną (USG). Przy pomocy endoskopu bada się wnętrze przewodu pokarmowego, jego ścian i sąsiadujących narządów, w tym trzustki. Podczas zabiegu możliwe jest także wykonanie biopsji stwierdzonych zmian w trzustce – specjalną igłą biopsyjną pobiera się wycinek potencjalnego guza, który następnie oceniany jest przez patomorfologa pod mikroskopem (badanie histopatologiczne).
*gazometria krwi – badanie wykonywane w celu oceny zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej organizmu. Materiałem do badania jest najczęściej krew tętnicza, uzyskiwana poprzez nakłucie tętnicy promieniowej lub rzadziej tętnicy udowej.
Jak leczyć zespół Vernera-Morrisona?
Doraźne leczenie zespołu Vernera-Morrisona polega na dożylnym uzupełnianiu płynów oraz potasu, co zapobiega arytmiom, zaburzeniom nerwowo-mięśniowym i niewydolności nerek. W kontrolowaniu biegunki i obniżaniu poziomu VIP we krwi skuteczny jest oktreotyd. Hamuje on patologiczne uwalnianie hormonu wzrostu, serotoniny oraz peptydów produkowanych przez rozproszone komórki układu wewnątrzwydzielniczego, które zlokalizowane są w układzie pokarmowym. Lek ten prowadzi do obniżenia stężenia wazoaktywnego peptydu jelitowego, przez co zmniejsza nasilenie biegunki oraz pomaga przywrócić równowagę elektrolitową. Jego zastosowanie zazwyczaj jest wystarczające do zahamowania biegunki, co zapobiega dalszej utracie wody i elektrolitów. U niektórych pacjentów oktreotyd powoduje ponadto spowolnienie wzrostu lub zmniejszenie rozmiarów guza (zwłaszcza w przypadku przerzutów do wątroby).
Czy wiesz że: ze względu na typowe objawy pod postacią wodnistej biegunki, hipokalemii i achlorhydrii, w piśmiennictwie anglojęzycznym zespół Vernera-Morrisona bywa nazywany zespołem WDHA (skrót ten pochodzi od watery diarrhoea, hypokalaemia, achlorhydria)?
Leczeniem z wyboru zespołu Vernera-Morrisona jest operacyjne usunięcie guza trzustki produkującego wazoaktywny peptyd jelitowy. Optymalnym rozwiązaniem jest całkowita resekcja nowotworu, gdyż tylko takie postępowanie daje szansę pacjentowi na trwałe wyleczenie. Ogniskowe przerzuty w wątrobie także powinny być usuwane chirurgicznie. Rokowanie co do długości życia chorych zależy od stopnia zaawansowania guza pierwotnego, jego rozmiaru, obecności przerzutów oraz tego, czy udało się usunąć nowotwór w całości. U pacjentów z łagodnymi guzami, które poddano całkowitej chirurgicznej resekcji, ponad 95% osób przeżywa 5 lat.
Zespół Vernera-Morrisona jest bardzo rzadką przyczyną przewlekłej biegunki, dlatego bywa rozpoznawany zbyt późno. Przyczyną objawów typowych dla tego schorzenia jest obecność guza nowotworowego trzustki (VIP-oma), wydzielającego wazoaktywny peptyd jelitowy. U każdego pacjenta z długo utrzymującą się wodnistą biegunką, której towarzyszy znaczne odwodnienie, obniżone stężenie potasu i chloru we krwi, należy wziąć pod uwagę to rozpoznanie. Pacjent z VIP-oma wymaga opieki mulitdyscyplinarnego zespołu terapuetycznego, w skład którego wchodzą specjaliści endokrynologii, gastroenterologii, chirurgii ogólnej oraz onkologii. Leczeniem z wyboru w zespole Vernera-Morrisona jest radykalny zabieg chirurgiczny, polegający na usunięciu guza nowotworowego w całości wraz z ewentualnymi ogniskowymi przerzutami obecnymi w wątrobie.