Nastrój człowieka, jak wiadomo ma tendencję do chwilowych wahań. Raz jest nam smutno, innym razem odczuwamy szczęście, satysfakcję. Wśród siedmiomiliardowej populacji naszej planety próżno szukać kogoś, kto przez całe życie jest albo tylko radosny, albo tylko nieszczęśliwy. Są jednak pewne stany chorobowe, w których zmiany nastroju są bardzo nasilone i utrudniają skuteczne funkcjonowanie w społeczeństwie.
Co to jest choroba afektywna dwubiegunowa?
Choroba afektywna dwubiegunowa (w skrócie ChAD), zwana również psychozą maniakalno-depresyjną lub cyklofrenią, jest to nawracające zaburzenie psychiczne związane z naprzemiennym występowaniem okresów nastroju znacznie podwyższonego (mania) i obniżonego (depresja), przedzielonych zazwyczaj okresami bezobjawowymi. Rozpowszechnienie tego zaburzenia jest różne w zależności od badań epidemiologicznych, ale zamyka się w granicach 3 do 5% i równie często dotyka kobiet jak i mężczyzn. Żeby dobrze zrozumieć objawy tej choroby i jej negatywny wpływ na większość aspektów życia pacjenta, należy wyjaśnić kilka podstawowych pojęć z zakresu psychopatologii.
Objawy choroby afektywnej dwubiegunowej
Depresja
Depresją nazywamy stan wyraźnie obniżonego nastroju, utrzymujący się co najmniej przez 2 tygodnie. Głównym objawem depresji jest smutek, zobojętnienie, niezdolność odczuwania radości i szczęścia (tzw. anhedonia). Występuje również spowolnienie procesów myślowych, problemy z pamięcią i koncentracją, brak motywacji do podejmowania jakiegokolwiek działania. Depresji towarzyszyć może również uczucie przewlekłego zmęczenia, lęk i problemy ze snem, pod postacią wielokrotnego wybudzania się ze snu lub skrócenia czasu trwania snu nocnego. Stany depresyjne o mniejszym nasileniu nazywamy subdepresją lub depresją poronną.
Mania, hipomania
Mania jest to stan znacznie podwyższonego nastroju, w stopniu nietypowym dla danej osoby, utrzymującego się minimum przez tydzień. Charakterystyczną cechą stanu maniakalnego jest nadmierna aktywność, niepokój ruchowy i zwiększone poczucie własnej wartości. Chorzy odczuwają potrzebę ciągłego mówienia, a tok ich myślenia jest tak przyspieszony, że wypowiedź jest pełna informacji zbędnych i dygresji, przyjmując w skrajnych przypadkach charakter tzw. sałatki słownej (wypowiedź bogata językowo, ale bez logicznego sensu). W stanach manii może dochodzić do ryzykownych zachowań seksualnych, podejmowania lekkomyślnych i radykalnych decyzji życiowych (np. rozwód czy zaciągnięcie wysokich pożyczek), nagłej zmiany planów. Chorzy nie są w stanie rozsądnie ocenić ryzyka podejmowanych działań, wszystko wydaje się proste i łatwe do zrealizowania. Całość aktywności człowieka jest jednak chaotyczna i zazwyczaj nie przynosi realnych rezultatów. Zmniejszeniu ulega potrzeba snu, nawet 2–3 godzinny sen przynosi wypoczynek. Hipomanią nazywamy stan łagodnej manii, trwający co najmniej 4 dni, nie upośledzający funkcjonowania społecznego. Hipomanię łatwo przeoczyć i czasami tylko najbliższa rodzina chorego jest w stanie ją zauważyć.
Stan mieszany
W stanie mieszanym występują obok siebie zarówno objawy manii, jak i depresji. Jeżeli podstawowy nastrój chorego jest obniżony mówimy o stanie mieszanym depresyjnym, a w przypadku przewagi objawów manii o stanie mieszanym maniakalnym.
Eutymia, remisja
Eutymia jest to stan nastroju wyrównanego (czyli prawidłowego). Określamy w ten sposób nastrój pacjenta z ChAD w okresie bezobjawowym (w tzw. okresie remisji).
Typy choroby
W chorobie afektywnej typu I (ChAD I) występuje przynajmniej jeden epizod maniakalny i jeden lub więcej okresów depresji. Jest to najbardziej typowa i najczęściej występująca postać choroby. U większości chorych liczba epizodów depresji jest kilkukrotnie częstsza od maniakalnych. Do tego typu zaliczamy również tzw. manię jednobiegunową (fazy manii bez klinicznie dostrzegalnych faz depresyjnych). Choroba afektywna dwubiegunowa typu II (ChAD II) charakteryzuje się wystąpieniem jednego lub więcej epizodów depresji i co najmniej jednego hipomaniakalnego. W tej postaci choroby epizody obniżonego nastroju wyraźnie dominują nad okresami hipomanii. Wyróżniamy również tzw. chorobę z częstą zmianą faz (4 lub więcej epizodów o różnym charakterze w ciągu roku – rapid cycling), cyklotymię (przewlekłe zmiany nastroju o mniejszym nasileniu, niespełniające kryteriów manii, hipomanii czy depresji) oraz tzw. zaburzenie „spektrum dwubiegunowe” (epizody depresji z epizodami podwyższonego nastroju o nasileniu łagodniejszym niż w hipomanii).
Przyczyny choroby afektywnej dwubiegunowej
Ciężko wskazać jedną, konkretną przyczynę choroby afektywnej dwubiegunowej, uznaje się jednak, że główną rolę odgrywają tutaj czynniki genetyczne. Ryzyko zachorowania na ChAD jest istotnie wyższe wśród członków rodzin, w których występowała już kiedyś ta choroba lub inne zaburzenia psychiczne. Najważniejsze są geny odpowiadające za aktywność neuroprzekaźników w mózgu (serotoniny w okresach depresji, a dopaminy i noradrenaliny w fazie manii), a także związane z występowaniem objawów psychotycznych. Prawdopodobnie wpływ na wystąpienie choroby mają również zaburzenia neurohormonalne (hormony nadnerczy czy tarczycy) i specyficzne zmiany czynnościowe i strukturalne w mózgu (kora mózgu, zakręt obręczy, hipokamp i ciało migdałowate). Czynniki stresowe, uważane za główną przyczynę depresji jednobiegunowej, w ChAD odgrywają rolę drugorzędną i mogą brać udział w wyzwalaniu fazy depresyjnej. Z drugiej strony wpływ na wystąpienie fazy maniakalnej może mieć spożycie alkoholu lub kontakt z inną substancją psychoaktywną. Trzeba jednak podkreślić, że używki same w sobie nie mogą prowadzić do rozwoju choroby afektywnej dwubiegunowej.
Przebieg choroby
U większości chorych pierwszy epizod ChAD występuje między 20. a 30. rokiem życia i przebiega, zwłaszcza u kobiet pod postacią depresji. Czynnikiem wyzwalającym może być stresujące wydarzenie życiowe (bardzo często poród), jednak w większości przypadków choroba pojawia się spontanicznie, bez uchwytnej przyczyny. Jak już wspomniano na wstępie, jest to schorzenie nawracające i tylko u mniej niż 10% pacjentów nie dochodzi do kolejnych epizodów. U połowy pacjentów nawrót choroby pojawia się w ciągu 2 lat od pierwszego epizodu, a w ciągu całego życia średnia częstość nawrotów waha się w granicach 6 do 10. Średnia długość nawrotów choroby wynosi od 3 do 6 miesięcy, z czego fazy depresyjne trwają dłużej niż maniakalne. U niektórych chorych nawrotowość zaburzenia ma związek z porą roku. Choroba może mieć różny przebieg. Na podstawie badań naukowych można założyć, że 40% osób z ChAD cieszy się długimi okresami remisji, u 10% zaburzenie ma przebieg przewlekły a u 15–20% występują naprzemiennie fazy maniakalne i depresyjne, bez okresów bezobjawowych.
Leczenie choroby afektywnej dwubiegunowej
W leczeniu osób z ChAD wyróżniamy dwie odrębne fazy. Pierwsza z nich to leczenie epizodu choroby, kiedy skupiamy się na wyprowadzeniu pacjenta z depresji lub manii, a druga to faza tzw. leczenia podtrzymującego, której celem jest utrzymanie jak najdłuższego okresu remisji. W terapii choroby afektywnej dwubiegunowej ważną rolę odgrywają zarówno oddziaływania farmakologiczne, jak i psychoterapeutyczne.
Farmakoterapia
Leczenie epizodu maniakalnego powinno odbywać się w warunkach szpitalnych. Najczęściej stosowanymi lekami są neuroleptyki (leki przeciwpsychotyczne) takie jak haloperidol, octan zuklopentyksolu czy kwetiapina. W cięższych przypadkach można stosować dwa leki przeciwpsychotyczne. W leczeniu ostrego epizodu manii zastosowanie znajdują również leki stabilizujące nastrój (leki normotymiczne), m.in. węglan litu, kwas walproinowy czy lamotrygina. Najnowsze badania naukowe wskazują na większą skuteczność leczenia skojarzonego neuroleptykiem i lekiem stabilizującym nastrój niż stosowaniem tych leków w monoterapii. W przypadku hipomanii leczenie lekami stabilizującymi może być wystarczające. W tym przypadku szybki efekt leczniczy przynosi przede wszystkim kwas walproinowy. W leczeniu fazy depresyjnej głównymi lekami są leki normotymiczne. Leki przeciwdepresyjne w ChAD należy zalecać ostrożnie, w związku z możliwością przejścia epizodu depresyjnego w stan maniakalny. Do leków mających największy potencjał tzw. zmiany fazy należą wenlafaksyna i trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (imipramina, klomipramina, amitryptylina). Względnie bezpieczne są za to leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (np. sertralina, escitalopram) i mirtazapina. Warto jednak wspomnieć, że skuteczność leków przeciwdepresyjnych w depresji w przebiegu ChAD jest w dalszym ciągu kwestionowana.
Leczenie podtrzymujące włączamy u chorych, którzy przebyli co najmniej 2 epizody choroby w ciągu trzech, czterech lat. W tej fazie terapii podstawowym leczeniem są leki stabilizujące nastrój, z czego lekiem pierwszego rzutu są sole litu. Pozostałe leki z tej grupy stosuje się, gdy istnieją przeciwwskazania do zażywania litu lub okazał się on nieskuteczny. Pojawiają się również doniesienia naukowe o skuteczności niektórych leków przeciwpsychotycznych (risperidon) w postaci o przedłużonym uwalnianiu w zapobieganiu nawrotom ChAD, zwłaszcza epizodów manii.
Psychoterapia
Psychoterapia w chorobie afektywnej dwubiegunowej może być dużym wsparciem dla farmakoterapii. Na pierwsze miejsce wysuwa się tutaj psychoedukacja chorego i jego rodziny, w której główny nacisk kładzie się na celowość regularnego przyjmowania leków i umiejętność rozpoznania pierwszych symptomów nawrotu choroby. Z różnorodnych podejść psychoterapeutycznych korzystne są również terapia poznawczo-behawioralna i interpersonalna, uczące chorego radzenia sobie w sytuacjach stresowych i w trakcie epizodów choroby. Psychoterapia grupowa może również wspierać pacjenta, poprzez wymianę doświadczeń chorobowych z innymi. Niedoceniana niestety jest psychoterapia rodzin, zwłaszcza w sytuacji, gdy pierwsze objawy hipomanii mogą być dostrzeżone jedynie przez najbliższe otoczenie chorego.
Powikłania choroby
Choroba afektywna dwubiegunowa jest jedną z najczęstszych przyczyn orzekania o niezdolności do pracy z powodu zaburzeń psychicznych. Funkcjonowanie chorego w społeczeństwie może być utrudnione zarówno przez częstość nawrotów choroby, jak i stygmatyzację, jakiej ulegają osoby z tym zaburzeniem. Chorzy czują się wykluczeni ze społeczeństwa i boją się wrócić do swoich dawnych zajęć. Epizody maniakalne niosą ze sobą duże ryzyko podejmowania niespodziewanych decyzji w ważnych życiowo kwestiach. Konfrontacja chorego z konsekwencjami podjętych wtedy działań może być trudna i negatywnie wpłynąć na jego psychikę. Ryzyko zachowań samobójczych w przebiegu ChAD jest największe właśnie w momencie wyjścia z manii. Wiąże się to zarówno ze świadomością popełnionych czynów, jak i w przypadku przejścia manii w depresję, z szokiem jakim jest zmiana stanu, w którym wszystko jest cudowne i możliwe na poczucie beznadziei i braku sensu istnienia.
Choroba afektywna dwubiegunowa jest schorzeniem przewlekłym, negatywnie wpływającym na życie człowieka i jego najbliższej rodziny, niosącym ze sobą duże ryzyko szkodliwych dla chorego powikłań. Polega na naprzemiennym występowaniu epizodów depresji i manii lub hipomanii. W leczeniu zaburzenia główną rolę odgrywają leki stabilizujące nastrój, a w epizodach manii leki przeciwpsychotyczne. Dobrym uzupełnieniem farmakoterapii są oddziaływania psychoterapeutyczne. Przebieg choroby jest zróżnicowany, ale u niemal połowy chorych, przy dobrej współpracy z lekarzem, udaje się osiągać długie okresy remisji choroby.