Co to jest ciąża przenoszona? Objawy, przyczyny i sposoby leczenia

U większości kobiet ciężarnych poród rozpoczyna się samoistnie pomiędzy 37, a 42 tygodniem ciąży. Jednak w niektórych przypadkach, akcja porodowa nie rozpoczyna się, pomimo, iż minął już przewidywany termin porodu. Mało kto zdaje sobie sprawę z faktu, że poród po 42 tygodniu ciąży może być równie niebezpieczny dla płodu, jak wcześniactwo. Stan ten, nazywany ciążą przenoszoną, może wiązać się z licznymi powikłaniami zarówno dla płodu, jak i matki, dlatego warto bliżej się z nim zaznajomić. Jakie są przyczyny ciąży przenoszonej oraz jak wywoływany jest poród w przypadku jej wystąpienia?

Co to jest ciąża przenoszona?

Ciąża przenoszona jest to ciąża trwająca dłużej niż 42 tygodnie (294 dni lub więcej, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki). Należy odróżnić ją od “ciąży po terminie”, za którą uważa się ciążę po 40 tygodniu. Po 42 tygodniu łożysko staje się niewydolne, przestaje dostarczać wystarczającą ilości substancji odżywczych i tlenu do płodu, dlatego ciąża przenoszona związana jest ze zwiększeniem zachorowalności i śmiertelności wśród noworodków. Szacuje się, że w Polsce ciąże przenoszone stanowią około 1,7% wszystkich ciąż.

Ciąża przenoszona – objawy

Newsletter Medovita - przydatne informacje, dostęp do nowych e-booków przed premierą.

Zapisuję się

Kobieta będąca w ciąży przenoszonej zazwyczaj nie prezentuje żadnych specyficznych objawów somatycznych, wynikających z tego stanu. Często towarzyszy jej lęk i niepokój spowodowany tym, że nie odczuwa żadnych oznak zbliżającej się akcji porodowej. Przeżywane negatywne emocje mogą jeszcze bardziej opóźniać poród, dlatego bardzo ważna jest właściwa opieka psychologiczna nad pacjentką w tym okresie oraz wsparcie rodziny. Objawem ciąży przenoszonej, który ginekolog może zaobserwować podczas badania ultrasonograficznego (USG) ciężarnej jest małowodzie. Nie jest to zjawisko towarzyszące tylko ciążom przenoszonym, ale występuje w nich znacznie częściej niż w ciążach o prawidłowym czasie trwania. Małowodzie jest to zmniejszenie ilości płynu owodniowego poniżej 200 ml. W subiektywnej ocenie matki, ruchy płodu w małowodziu są dobrze odczuwalne, a nawet bolesne. Małowodzie zwiększa ryzyko zaburzeń rytmu serca u płodu, ucisku na pępowinę oraz niższej punktacji w skali Apgar przy porodzie.

W przypadku około 10-20% ciąż przenoszonych, po porodzie u noworodka można zaobserwować charakterystyczne cechy morfologiczne, składające się na tzw. zespół przenoszenia:

• zmniejszoną ilość podskórnej tkanki tłuszczowej;
• sucha, łuszcząca się skóra – płód zbyt długo przebywał w wodach płodowych;
• brak mazi płodowej, która w warunkach fizjologicznych pokrywa ciało noworodka;
• długie paznokcie;
• brak meszku płodowego.

Cechy przenoszenia nie stanowią zagrożenia dla życia noworodka, są widoczne jedynie bezpośrednio po porodzie i zanikają w okresie noworodkowym.

Ciąża przenoszona – przyczyny

Etiologia ciąży przenoszonej w większości przypadków jest nieznana. Ryzyko jej wystąpienia jest największe w przypadku kobiet, których poprzednia ciąża również była po terminie porodu, a wzrasta znacząco, jeśli kilka wcześniejszych ciąż było przenoszonych. Do pozostałych czynników ryzyka wystąpienia ciąży przenoszonej zaliczamy:

• nierództwo – brak wcześniejszych porodów;
• płód płci męskiej;
• otyłość ciężarnej;
• czynniki genetyczne;
• płody z licznymi wadami wrodzonymi, w tym płody bezmózgowe.

Ciąża przenoszona – zagrożenia dla matki i płodu

Jak już wspomniano, ciąża przenoszona może mieć równie groźne konsekwencje, jak ciąża niedonoszona. Zagrożenia z niej wynikające możemy podzielić na dotyczące płodu oraz jego matki:

a). zagrożenia dla matki związane z ciążą przenoszoną:

• poważne uszkodzenia krocza podczas porodu – są one związane ze zwiększonym ryzykiem makrosomii płodu w ciąży przenoszonej. Duże dziecko stanowi ryzyko przedłużonego porodu, zwiększonej utraty krwi u matki, konieczności porodu zabiegowego drogą pochwową (przy pomocy kleszczy położniczych lub próżniociągu);
• ciężkie infekcje;
• krwotoki poporodowe;
• konieczność wykonania cięcia cesarskiego.

b). zagrożenia dla płodu związane z ciążą przenoszoną:

• zwiększone ryzyko makrosomii płodu – jest to stan, gdy urodzeniowa masa ciała noworodka jest zbyt duża w stosunku do wieku płodowego;
• ryzyko urazów u noworodka podczas porodu, takich jak złamanie obojczyka, porażenie splotu barkowego, uszkodzenie nerwu twarzowego – wynikają one z makrosomii;
• niższa punktacja w skali Apgar po urodzeniu;
• częstsze występowanie drgawek;
• ryzyko wystąpienia zespołu aspiracji smółki (MAS) – w ciążach przenoszonych częściej dochodzi do oddania przez płód smółki (pierwszego stolca) do wód płodowych.

Zapamiętaj: Ciąża przenoszona może mieć równie groźne konsekwencje, jak ciąża niedonoszona.

Najczęściej oddanie smółki do wód płodowych wynika z niedotlenienia wewnątrzmacicznego lub zakażenia. Niedotlenienie stymuluje ruchy oddechowe płodu, w wyniku których może dojść do aspiracji smółki. Gdy zostanie ona zaaspirowana do dróg oddechowych, po urodzeniu może rozwinąć się zespół zaburzeń oddychania i niewydolność oddechowa. Zespół aspiracji smółki jest to stan o ciężkim przebiegu klinicznym, obarczony licznymi powikłaniami.

Jak wywołać poród w przypadku ciąży przenoszonej?

Gdy pacjentki dotyczy ciąża po terminie, czyli po skończonym 40 tygodniu, możliwe jest zastosowanie przez nią wielu metod niefarmakologicznych (naturalnych), mających na celu przyspieszenie akcji porodowej. Do takich metod zaliczamy:

• stosunki płciowe – prostaglandyny zawarte w męskim nasieniu przygotowują szyjkę macicy do porodu, a oksytocyna wydzielana podczas orgazmu stymuluje macicę do skurczów;
• stymulację sutków – dochodzi wówczas do wydzielania oksytocyny- hormonu pobudzającego macicę do skurczów;
• wysiłek fizyczny – taki jak spacery, chodzenie po schodach lub ćwiczenia na piłce. Intensywne ćwiczenia, takie jak bieganie, dźwiganie ciężarów lub skakanie na skakance są przeciwwskazane. Wysiłek o niewielkiej intensywności powoduje lepsze ukrwienie macicy i pobudza ją do
• skurczów;
• akupunkturę i techniki masażu.

Powyżej wymienione metody są bezpieczne, ale ich skuteczność nie została udowodniona. Jeżeli zastosowanie ich nie przyniosło efektu, a ciąża przekroczyła już 41 tydzień, ze względu na zwiększone ryzyko wewnątrzmacicznej śmierci płodu zalecany jest wzmożony nadzór nad płodem. W ramach tego nadzoru wykonywane są następujące badania:

• kardiotokografia (KTG) – polega na monitorowaniu akcji serca płodu z jednoczesnym zapisem czynności skurczowej macicy. Zmiany w zapisie KTG wskazujące na zwolnienie czynności serca płodu sugerują pogorszenie jego stanu i mogą być jednym ze wskazań do indukcji porodu;
  badanie ultrasonograficzne dopplerowskie- wykonuje się je, aby ocenić przepływy krwi w łożysku oraz w pępowinie. Nieprawidłowości stwierdzone w badaniu mogą świadczyć o niewydolności łożyska, która jest stanem zagrażającym płodowi i wymaga wywołania porodu;
• profil biofizyczny płodu – ocenia ogólną kondycję płodu. Test opiera się na analizie czynności serca płodu przy pomocy KTG oraz na badaniu USG, w którym ocenia się: ilość płynu owodniowego, aktywność ruchową płodu, ruchy oddechowe płodu, napięcie mięśniowe płodu.

W przypadku współwystępowania czynników ryzyka u ciężarnej, takich jak nadciśnienie tętnicze lub cukrzyca ciężarnych, po 41 tygodniu ciąży należy rozważyć indukcję porodu. Indukcja polega na sztucznym pobudzeniu mechanizmów prowadzących do porodu przed jego naturalnym, spontanicznym rozpoczęciem.

Czy wiesz że: ryzyko wewnątrzmacicznego zgonu płodu rośnie już od 41 tygodnia ciąży? Jest ono odpowiednio 1,5 raza większe po 41 tygodniu i aż 2,9 razy większe po 43 tygodniu w stosunku do ciąży prawidłowej (kiedy poród nastąpił przed 40 tygodniem ciąży).

Preindukcja jest to postępowanie mające na celu przyspieszenie dojrzewania szyjki macicy i zwiększające skuteczność indukcji porodu.
Przekroczenie 42 tygodnia ciąży stanowi bezwzględne wskazanie do indukcji porodu. Po ustaleniu wskazań i zakwalifikowania ciężarnej do indukcji porodu w zależności od oceny dojrzałości szyjki macicy, ginekolog wybiera najkorzystniejszą i najbezpieczniejszą dla danej pacjentki metodę indukcji. Metody indukcji porodu możemy podzielić na farmakologiczne oraz mechaniczne:

a). indukcja farmakologiczna:

• prostaglandyny (misoprostol, dinoproston) stosowane miejscowo, w postaci podawanego dopochwowo żelu- są wykorzystywane do tzw. preindukcji, gdy szyjka macicy nie jest jeszcze dostatecznie dojrzała do porodu. Prostaglandyny pobudzają aktywność wielu enzymów w szyjce macicy, a także uwrażliwiają ją na działanie oksytocyny, co pobudza jej skracanie i rozwieranie się;
• dożylny wlew oksytocyny – jest najbardziej popularną metodą indukcji porodu, lecz aby ją zastosować, w badaniu musi być potwierdzona dojrzałość szyjki macicy. Oksytocyna jest hormonem pobudzającym skurcze macicy, a odpowiedź pod postacią wystąpienia lub nasilenia skurczów obserwuje się już w ciągu 3-5 minut od jej podania.

b). indukcja niefarmakologiczna (mechaniczna):

• założenie cewnika Foleya – metoda ta stosowana jest do preindukcji porodu i polega ona na wprowadzeniu gumowego cewnika zakończonego balonikiem do kanału szyjki macicy. Wypełniony solą fizjologiczną balonik mechanicznie rozwiera szyjkę macicy oraz stymuluje wydzielanie prostaglandyn. Technika ta jest bezpieczna zarówno dla płodu, jak i matki;
• oddzielenie dolnego bieguna pęcherza płodowego – metoda ta nazywana jest także “masażem szyjki macicy”. Jej celem jest oddzielenie błon płodowych od ściany macicy, stymulujące wyrzut prostaglandyn i oksytocyny. Zabieg polega na wprowadzeniu przez lekarza dwóch palców do szyjki macicy i oddzieleniu dolnego bieguna błon płodowych od ściany macicy. Jest on wykonywany podczas klasycznego badania ginekologicznego (wewnętrznego) ciężarnej. Jest to metoda bezpieczna, lecz może się wiązać z niewielkim dyskomfortem;
• amniotomia – nazywana także “upuszczeniem wód płodowych”, polega na przebiciu błon pęcherza płodowego podczas porodu. Zabieg ten wykonywany jest pod kontrolą amnioskopu (specjalnego wziernika)- przez rurę amnioskopu wprowadza się długie kleszczyki i przebija pęcherz płodowy, wypuszczając powoli płyn owodniowy. Wypłynięcie wód płodowych stymuluje wydzielanie prostaglandyn, odpowiadających za rozwieranie szyjki macicy. Zabieg ten jest bezbolesny, kobieta odczuwa jedynie ciepło wypływających wód płodowych. Jeżeli poród nie nastąpi w ciągu 24 h po amniotomii, konieczne jest wykonanie cięcia cesarskiego.

Ciąża przenoszona, czyli trwająca powyżej 42 tygodni, niesie za sobą ryzyko powikłań zarówno dla płodu, jak i matki. W przypadku ciąży po terminie kluczowe jest monitorowanie dobrostanu płodu oraz stanu ciężarnej, a w przypadku ich zagrożenia, podjęcie decyzji o wywołaniu porodu. Wyróżniamy metody indukcji farmakologiczne oraz mechaniczne, a wybór techniki jest indywidualnie dostosowywany do danej ciężarnej. Doprowadzenie do rozwiązania ciąży w odpowiednim momencie, pozwala uniknąć komplikacji i zapewnia bezpieczeństwo matce i dziecku.