Majaczenie stanowi ważny problem medyczny wśród chorych w podeszłym wieku, a nawet uznawane jest za “wielki problem geriatryczny” współczesnej medycyny. Pomimo, że występuje często w tej grupie wiekowej, nierzadko jest ono nierozpoznawane lub błędnie brane za otępienie lub depresję. Jak objawia się to zaburzenie i czy możliwe jest jego skuteczne leczenie?
Co to jest majaczenie?
Majaczenie (zespół majaczeniowy, delirium), zaliczane do zaburzeń poznawczych, jest to nagłe osłabienie procesów poznawczych, takich jak uwaga, pamięć, percepcja, język i myślenie. Etiologia majaczenia może być bardzo różna, ale głównie spowodowane jest ono przyczynami somatycznymi (cielesnymi). Zasadnicze cechy majaczenia to:
- nagły początek;
- zmienne nasilenie objawów w ciągu dnia.
Najbardziej podatne na wystąpienie majaczenia są osoby w podeszłym wieku. Zespoły majaczeniowe spotyka się przede wszystkim w chorobach somatycznych, np. w ciężkich infekcjach, przebiegających z gorączką, zatruciach, mocznicy, niewydolności wątroby, po urazach. Odrębnym zespołem jest majaczenie alkoholowe, które pojawia się po odstawieniu alkoholu. Warto podkreślić, że wyróżniamy 3 postaci majaczenia, różniące się między sobą prezentowanymi przez pacjenta objawami:
- hiperaktywna – pacjent w tym stanie jest pobudzony, ma zwiększoną aktywność ruchową, często prezentuje zachowania agresywne;
- hipoaktywna – chorzy wydają się być wycofani, zbyt spokojni oraz senni. Z opóźnieniem reagują na bodźce i z trudnością nawiązują kontakt z otoczeniem. Ten rodzaj majaczenia rokuje najgorzej;
- mieszana – jest to postać najczęstsza, występują w niej zaburzenia świadomości i uwagi, ale nie towarzyszą im zmiany aktywności ruchowej.
Objawy majaczenia
Dominującym objawem majaczenia są zakłócenia świadomości, które wyrażają się zmniejszoną orientacją w otoczeniu, dezorientacją “w czasie i przestrzeni”.
Czy wiesz że: charakterystyczna dla pacjentów w stanie majaczenia jest wzmożona reakcja zaskoczenia, przejawiająca się mało celowymi ruchami ciała (wzdrygnięcie ramion, zmiana pozycji, zwrot głowy)? Jest ona wyrazem zaskoczenia w odpowiedzi na nagły, nieoczekiwany bodziec z otoczenia.
Pacjent ma zachowaną orientację autopsychiczną (wie jak się nazywa i ile ma lat), ale zaburzona jest orientacja allopsychiczna- co do miejsca, czasu, przestrzeni i własnej sytuacji. Obecne są także zakłócenia koncentracji, utrzymywania i podzielności uwagi. Pacjent jest bezradny, zdezorientowany i często występują u niego iluzje słuchowe oraz wzrokowe, a chory ma poczucie uczestnictwa w rozgrywających się przed jego oczami, iluzorycznych wydarzeniach. Chorzy cierpią na bezsenność, obejmującą w ciężkich wypadkach całkowitą utratę snu, z sennością w ciągu dnia lub następuje u nich całkowite odwrócenie rytmu snu i czuwania.
Objawy majaczenia zostały uszeregowane według klasyfikacji DSM-5 (zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego):
- zakłócenia uwagi – zmniejszona zdolność kierowania, skupiania, utrzymywania uwagi oraz zakłócenia świadomości- zaburzona orientacja co do otoczenia;
- zakłócenie rozwija się w krótkim czasie (zwykle kilka godzin lub dni) i ma tendencję do zmian nasilenia w ciągu dnia (z większym nasileniem w godzinach wieczornych i nocnych);
- dodatkowe zaburzenia w zakresie funkcji poznawczych (deficyty pamięci, dezorientacja, zakłócenia mowy lub spostrzegania);
- zaburzeń opisanych w kryteriach A i C nie można lepiej wyjaśnić wcześniej rozwiniętym zaburzeniem neuropoznawczym np. otępieniem i nie występują one w stanach związanych z zaburzoną świadomością, takich jak śpiączka;
- majaczenie można zdiagnozować jedynie wówczas, gdy stwierdzi się, że jest ono bezpośrednią konsekwencją choroby somatycznej, odstawienia leków lub substancji psychoaktywnych, zatrucia.
Wszystkie te kryteria muszą zostać spełnione, aby można było postawić diagnozę majaczenia. Zespół majaczeniowy trwa zwykle do kilku dni, a po jego ustąpieniu stwierdza się zwykle całkowitą lub częściową niepamięć stanu chorobowego przez pacjenta.
Przyczyny majaczenia
W przebiegu majaczenia dochodzi do zmian stężeń niektórych neuroprzekaźników, takich jak noradrenalina, dopamina, acetylocholina, serotonina. Zaburzenia neuroprzekaźnictwa są wywołane czynnikami zapalnymi, powstającymi w wyniku choroby somatycznej. Majaczenie może również być związane z zaburzeniami elektrolitowymi, kwasicą (obniżeniem pH krwi <7,35), a także lekami (benzodiazepinami, środkami stosowanymi w znieczuleniu miejscowym, środkami przeciwhistaminowymi). Zespół majaczeniowy może wystąpić po przedawkowaniu leku, jak również przy odstawieniu leku po długim czasie jego stosowania. Wśród czynników odpowiedzialnych za majaczenie wymienia się te predysponujące do jego wystąpienia oraz wywołujące je.
a). czynniki predysponujące:
- podeszły wiek >75 lat,
- otępienie,
- choroby narządu wzroku i słuchu,
- współwystępowanie licznych chorób i ich duże nasilenie;
b). czynniki wywołujące majaczenie:
- hipoglikemia,
- zakażenia (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie płuc, sepsa),
- choroby układu krążenia,
- mocznica – skrajna niewydolność nerek,
- niewydolność wątroby,
- oparzenia,
- urazy głowy,
- rozległe zabiegi chirurgiczne przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym,
- nieprawidłowe stężenia elektrolitów.
Leczenie majaczenia
Zespół majaczeniowy jest stanem zagrożenia życia i powinien być bezwzględnie leczony na oddziałach internistycznych lub intensywnej terapii. Psychiatra zajmuje się leczeniem jedynie zespołów majaczeniowych będących wynikiem zaburzeń abstynencyjnych w uzależnieniach. Najważniejszym celem postępowania lekarza jest ustalenie choroby podstawowej, będącej podłożem objawów majaczenia, a następnie wdrożenie ukierunkowanego leczenia.
Leczenie zespołu majaczeniowego opiera się na:
- intensywnym i przyczynowym leczeniu choroby somatycznej, usuwaniu jej następstw (wyrównywaniu zaburzeń elektrolitowych, metabolicznych i hormonalnych);
- płynoterapii – nawadnianiu pacjenta oraz prawidłowym odżywianiu;
- ograniczeniu ryzyka zakażeń, a jeśli one wystąpią- jak najszybszym, ukierunkowanym leczeniu;
dostosowanym leczeniu przeciwdepresyjnym (znaczna część chorych w wieku podeszłym cierpi na zaburzenia depresyjne) oraz przeciwbólowym.
Zapamiętaj: Dominującym objawem majaczenia są zakłócenia świadomości, które wyrażają się zmniejszoną orientacją w otoczeniu, dezorientacją “w czasie i przestrzeni”.
Jeżeli pomimo leczenia przyczynowego choroby podstawowej objawy majaczenia nie ustępują, należy zastosować leczenie objawowe- silny lek przeciwpsychotyczny w małej dawce. Najskuteczniejszym lekiem w terapii osób z majaczeniem jest haloperidol. U osób z otępieniem można zastosować kwetiapinę. Jeśli u pacjenta występuje silny niepokój i pobudzenie, do powyższych leków możliwe jest dołączenie benzodiazepin. Istotne jest ustalenie, o której porze zwykle występują lub nasilają się objawy majaczenia (zwykle są to godziny wieczorne), aby w kolejnych dniach podawać lek 1-2 h wcześniej i tym sposobem zapobiegać wystąpieniu objawów.
Terapia majaczenia
Poza wyżej wymienionym leczeniem farmakologicznym oraz przyczynowym, bardzo istotne są również działania mające na celu ułatwienie choremu orientacji w czasie i przestrzeni. Aby to osiągnąć, należy:
- umieścić chorego w wyciszonym i dobrze oświetlonym pokoju, na ścianie powinien być powieszony zegar;
- informować go o porze dnia, posiłkach, planowanych wizytach;
- często podejmować rozmowy z chorym, dzięki którym pacjentowi łatwiej będzie zorientować się, gdzie się znajduje oraz kim są otaczające go osoby;
- dbać o higienę snu – chory powinien codziennie zasypiać o tej samej porze i unikać drzemek w ciągu dnia;
- zachęcać pacjenta do podejmowania jakichkolwiek form aktywności ruchowej;
- pacjentom z wadami słuchu lub wzroku należy udostępnić korygujące aparaty słuchowe oraz okulary.
Działania te powinny być podejmowane u każdej hospitalizowanej osoby, należącej do grupy ryzyka wystąpienia majaczenia. Zastosowanie powyższej strategii nie tylko wspomaga i przyspiesza proces leczenia majaczenia, ale może wręcz zapobiec rozwinięciu się tego niebezpiecznego stanu.
Majaczenia nie należy rozumieć jako choroby psychicznej, lecz jako nieswoisty zespół objawów, mogący rozwijać się w przebiegu wielu poważnych chorób somatycznych, odstawienia leków bądź substancji psychoaktywnych lub zatrucia nimi. Zaburzenie to często rozwija się także u pacjentów po zabiegach operacyjnych, zwłaszcza u osób w wieku podeszłym. Jego leczenie opiera się na zwalczaniu przyczyny będącej podłożem majaczenia, farmakoterapii oraz działaniach ułatwiających pacjentowi orientację w czasie i przestrzeni.