Rumień lombardzki to rzadko występująca współcześnie choroba, która na początku XX wieku była powszechną przyczyną śmierci i powodem licznych epidemii w USA i niektórych krajach Europy. Początkowo uważano ją za chorobę zakaźną, dopiero Joseph Goldberger w 1926 roku jako pierwszy wykazał, że jej przyczyną jest sposób odżywiania. Powiązał to z masowym spożyciem pochodzącej z Ameryki kukurydzy, która z powodu ubóstwa ludności i niewielką hodowlą zwierząt na mięso, stanowiła w tamtych czasach podstawowy produkt żywnościowy. Choroba ta nadal występuje w Indiach, w części obszaru Chin i w Afryce. Jak objawia się rumień lombardzki i jaki jest związek tego schorzenia z dietą opartą na kukurydzy?
Co to jest rumień lombardzki?
Rumień lombardzki, czyli inaczej pelagra, jest to zespół objawów chorobowych spowodowanych niedoborem witaminy B3 (niacyny), określanej także jako witamina PP. Nazwa pelagra pochodzi od włoskiego wyrażenia “pelle agra”, w którym pelle oznacza “skóra” a agra- “szorstka”, co odnosi się do charakterystycznych zmian skórnych w przebiegu choroby. Witamina B3 obejmuje swą nazwą dwa związki chemiczne: kwas nikotynowy oraz amid kwasu nikotynowego. Jest ona niezbędna do prawidłowego funkcjonowania wszystkich komórek naszego organizmu, gdyż wchodzi w skład enzymów biorących udział w przemianach węglowodanów (cukrów), białek i tłuszczów oraz uczestniczy w regulacji gospodarki lipidowej. Utrzymuje w prawidłowym stanie nabłonek skóry, przewodu pokarmowego oraz komórki nerwowe, stąd też niedobór tej witaminy będzie manifestował się w pierwszej kolejności objawami chorobowymi ze strony tych trzech układów.
Dobowe zapotrzebowanie na witaminę B3 dla osób dorosłych wynosi 15-20 mg, a jej niedobór prowadzi do choroby ogólnoustrojowej z objawami klinicznymi ze strony skóry, przewodu pokarmowego i układu nerwowego. Głównym źródłem witaminy B3 jest mięso, drożdże, warzywa strączkowe, ryby, jaja, nasiona oraz warzywa o zielonych liściach. Pochodzący z diety tryptofan (aminokwas egzogenny, którego organizm nie jest w stanie sam wyprodukować i musi zostać dostarczony wraz z dietą) może zostać przekształcony przez bakterie jelitowe w niacynę. W aminokwas ten bogate są białka zwierzęce, a w białkach roślinnych jest go bardzo mało. Kukurydza nie zawiera tego aminokwasu w ogóle, dlatego też dieta składająca się głównie z kukurydzy i mąki kukurydzianej była w przeszłości przyczyną występowania epidemii pelagry. U większości osób biosynteza niacyny z tryptofanu zapewnia odpowiedni jej poziom w organizmie. Przyjmuje się, że 60 mg tryptofanu przyczynia się do powstania 1 mg niacyny. Przekształcanie pochodzącego z diety tryptofanu w niacynę podlega wpływowi wielu czynników m.in. hormonów, czynników genetycznych i indywidualnych cech osobniczych.
Ze względu na brak występowania współcześnie epidemii pelagry, częstość występowania tego schorzenia na świecie nie jest znana. Rumień lombardzki zwykle występuje u osób dorosłych, z jednakową częstością u kobiet i mężczyzn, bardzo rzadko u dzieci.
Rumień lombardzki – objawy
Witamina B3 w organizmie człowieka przede wszystkim bierze udział w regulacji prawidłowego funkcjonowania mózgu i obwodowego układu nerwowego. Jest ponadto niezbędna do utrzymywania prawidłowego stanu skóry oraz przewodu pokarmowego.
Rumień lombardzki jest to przewlekła, wyniszczająca choroba, typowo manifestująca się jako:
- zapalenie skóry;
- otępienie;
- biegunka.
Z języka angielskiego, triada tych objawów to dermatitis, dementia, diarrhoea, dlatego też pelagra określana jest jako “zespół trzech D”. Należy podkreślić, że pierwsze symptomy choroby nie muszą pojawiać się w tej kolejności- wczesne objawy mogą być bardzo niespecyficzne i zaliczamy do nich:
- zmęczenie;
- utratę apetytu;
- niepokój;
- lęk;
- drażliwość.
Zapalenie skóry jest obustronne i symetryczne i dotyczy głównie obszarów eksponowanych na promieniowanie słoneczne. Typowo zmiany przypominają oparzenie słoneczne i dotyczą kończyn, szyi oraz twarzy. Skóra w tych obszarach jest zaczerwieniona i obrzęknięta, tworzą się także pęcherze. W późniejszym okresie choroby dochodzi do przebarwienia zmian skórnych oraz łuszczenia się skóry w ich obrębie. Zmiany skórne w obrębie szyi związane z nadwrażliwością na światło słoneczne określane są mianem “naszyjnika Casala”.
Zapamiętaj: Rumień lombardzki zwykle występuje u osób dorosłych, z jednakową częstością u kobiet i mężczyzn, bardzo rzadko u dzieci.
Objawem ze strony przewodu pokarmowego, typowym dla rumienia lombardzkiego jest uporczywa biegunka. Jej przyczyną jest zapalenie błon śluzowych przewodu pokarmowego. Niedobór niacyny prowadzi także do powikłań w innych lokalizacjach tj. zapalenia języka, zapalenia jamy ustnej i zapalenia błony śluzowej pochwy. Język w przebiegu pelagry początkowo jest silnie zaczerwieniony, obrzękły i bolesny, pokryty czarno-brązowym nalotem, który stopniowo złuszcza się od przodu ku tyłowi. Potem staje się błyszczący, jakby “lakierowany”. Po wygaśnięciu procesu zapalnego język jest zanikowy, z głębokimi bruzdami.
Zmiany ze strony układu nerwowego to zaburzenia czucia, bezsenność, apatia, bóle głowy, stany lękowe i depresja. W cięższych przypadkach rozwija się encefalopatia (uszkodzenie mózgu) charakteryzujące się dezorientacją, halucynacjami, utratą pamięci. W skrajnych przypadkach niedobór niacyny może prowadzić do demencji i paraliżu, szczególnie kończyn dolnych. Nieleczona pelagra może być przyczyną śmierci z powodu niewydolności wielonarządowej.
Wiele objawów, w tym zwłaszcza zaburzenia neurologiczne i psychiczne oraz zapalenie błon śluzowych jest konsekwencją złożonych niedoborów witaminowych, a nie tylko niedoboru samej witaminy B3. Najczęściej są to niedobory kwasu foliowego, witaminy B2, witaminy B12, choliny i metioniny, które są częste u osób przewlekle uzależnionych od alkoholu oraz u pacjentów niedożywionych i wyniszczonych.
Rumień lombardzki – przyczyny
Niedobór niacyny, predysponujący do wystąpienia rumienia lombardzkiego jest najczęściej następstwem diety niedoborowej, ubogiej w witaminę B3 oraz tryptofan. Witamina B3 nie jest magazynowana w organizmie w znaczących ilościach, a łączna ilość zgromadzona w przypadku osób dorosłych pozwala na pokrycie zapotrzebowania organizmu przez zaledwie 2-6 tygodni, niezbędne jest więc jej regularne dostarczanie do organizmu wraz z pożywieniem. Innymi czynnikami prowadzącymi do rozwoju pelagry są:
- niedobór witamin B2 i B6- mimo, że zapotrzebowanie na niacynę może być częściowo pokrywane dzięki jej syntezie z tryptofanu, to do właściwego przekształcania (konwersji) niezbędna jest obecność witamin B2 i B6. Objawy niedoboru niacyny mogą więc wystąpić u osób, których dieta charakteryzuje się nie tylko niedoborem witaminy B3 i tryptofanu, ale także innych witamin;
- alkoholizm – osoby uzależnione od alkoholu z reguły cierpią na niedobór licznych witamin i mikroelementów, w tym także witaminy B3, B6, B12 oraz kwasu foliowego. Wynika to z jednej strony z tego, że dieta tych osób jest nieprawidłowo zbilansowana, ubogobiałkowa, z niewielką ilością świeżych warzyw i owoców. Ponadto przewlekłe nadużywanie alkoholu znacznie upośledza i zmniejsza wchłanianie składników odżywczych z przewodu pokarmowego;
- stosowanie izoniazydu – leku wykorzystywanego w terapii gruźlicy, który wpływa na zmniejszenie stężenia witaminy B6, która jest niezbędna do syntezy niacyny z tryptofanu. Może to skutkować niedoborem niacyny i rozwojem pelagry, jednak jest to rzadkie działanie niepożądane izoniazydu;
- choroby zapalne jelit np. choroba Leśniowskiego- Crohna, która jest przyczyną obfitych biegunek oraz powoduje upośledzenie wchłaniania składników odżywczych, w tym witamin z przewodu pokarmowego;
- choroba Hartnupów – rzadkie, dziedziczne schorzenie o podłożu genetycznym, w którym dochodzi do zaburzenia transportu tryptofanu w jelicie cienkim i kanalikach nerkowych. Skutkuje to upośledzeniem jego wchłaniania w jelicie oraz znaczną utratą tryptofanu z moczem z powodu upośledzenia wchłaniania zwrotnego tryptofanu w nerkach (z moczu do krwi). Niedobór tryptofanu skutkuje niedoborem niacyny, prowadzącym do pelagry;
- zespół rakowiaka – rakowiak jest nowotworem wywodzącym się z komórek wewnątrzwydzielniczych, które wydzielają aktywnie hormony. Komórki rakowiaka pobierają znaczne ilości tryptofanu i przekształcają go na drodze przemian biochemicznych w serotoninę- hormon odpowiedzialny za występowanie objawów klinicznych tego zespołu, takich jak napadowe zaczerwienienie skóry twarzy i szyi, przyspieszenie akcji serca, zawroty głowy i biegunka. Zmniejszona dostępność tryptofanu powoduje obniżenie wydajności syntezy niacyny, a tym samym wystąpienie rumienia lombardzkiego.
Rumień lombardzki – diagnostyka
Nie istnieją specyficzne testy biochemiczne, których wynik umożliwiłby zdiagnozowanie pelagry. Rozpoznanie rumienia lombardzkiego stawiane jest na podstawie typowych objawów ze strony przewodu pokarmowego, układu nerwowego oraz zmian na skórze. U chorych z pelagrą stwierdza się ponadto zmniejszone wydalanie z moczem metabolitów kwasu nikotynowego oraz tryptofanu.
Czy wiesz że: w wielu epidemiach pelagry zachorowalność wśród kobiet była dwukrotnie większa niż wśród mężczyzn, najprawdopodobniej z powodu hamowania przemian tryptofanu w niacynę przez estrogeny (żeńskie hormony płciowe)?
Obecnie rumień lombardzki występuje bardzo rzadko, jednak zawsze należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia tej jednostki chorobowej u osób wyniszczonych i niedożywionych. Również uzależnienie od alkoholu i narkotyków sprzyja występowaniu pelagry, gdyż osoby te zwykle nie przykładają zbyt dużej uwagi do sposobu odżywiania, a ich dieta jest niewłaściwie zbilansowana, uboga w witaminy i składniki mineralne. Rozpoznanie niedoboru niacyny potwierdza fakt, że po włączeniu suplementacji tej witaminy u pacjentów obserwowana jest stopniowa poprawa kliniczna i wycofywanie się objawów chorobowych w miarę wyrównywania niedoboru.
Rumień lombardzki – leczenie
Rumień lombardzki leczy się poprzez doustne lub dożylne podawanie pacjentowi witaminy B3 (kwasu nikotynowego). Dawka preparatu dla osób dorosłych z ostrymi objawami pelagry wynosi 100 mg podawane co 6 godzin przez kilka dni lub do ustąpienia ostrych objawów choroby. Następnie podaje się niacynę w dawce 50 mg co 8-12 godzin, aż do wygojenia wszystkich zmian na skórze i błonach śluzowych. Mniejsze dawki niacyny, tj. 10-20 mg/dobę mogą być stosowane w przypadku łagodnej postaci pelagry, np. jeśli od początku występują jedynie zmiany skórne o niewielkim nasileniu. W ciężkich przypadkach choroby, ze szczególnie nasilonymi objawami ze strony przewodu pokarmowego (biegunka) lub układu nerwowego (splątanie, halucynacje, zaburzenia świadomości) wskazane jest podawanie 1 g witaminy B3 3-4 razy dziennie, początkowo drogą pozajelitową (dożylnie).
Terapia w każdym przypadku powinna obejmować także suplementację innych witamin z grupy B, cynku oraz magnezu. Niezbędne jest wdrożenie diety wysokokalorycznej, bogatej w białko i produkty o dużej zawartości niacyny tj. mięso, ryby, warzywa strączkowe, jaja, orzechy ziemne i zielone warzywa liściaste. Pacjenci z pelagrą bezwzględnie powinni unikać ekspozycji na słońce ze względu na ryzyko zaostrzenia zmian skórnych. Miejscowe nawilżanie zmian skórnych np. przy pomocy emolientów przynosi dobre efekty i zmniejsza dyskomfort. W przypadku pelagry występującej na tle innych przyczyn np. zespołu rakowiaka czy też chorób zapalnych jelit, kluczowe jest leczenie choroby podstawowej, która doprowadziła do niedoboru niacyny.
Podsumowując, pelagra jest chorobą historycznie starą, lecz wbrew pozorom niecałkowicie wyeliminowaną. Za jej rozpoznaniem przemawiają charakterystyczne zmiany skórne w obszarach wyeksponowanych na słońce, biegunka oraz zaburzenia neurologiczne. W diagnostyce różnicowej chorób przebiegających z wyniszczeniem należy pamiętać o możliwości wystąpienia pelagry, zwłaszcza w szczególnych grupach pacjentów, takich jak osoby uzależnione od alkoholu, bezdomne, skrajnie niedożywione, gdyż jest to choroba uleczalna, a jej przeoczenie może potencjalnie doprowadzić do śmierci pacjenta.