Kręgosłup, jest strukturą kostną łączącą głowę z miednicą, w której mieści się rdzeń kręgowy. Odpowiada on za utrzymanie całego ciężaru ciała, stanowi przyczep do wielu mięśni, a przez to umożliwia mobilność i zachowanie prawidłowej postawy. Jednak najważniejszą rolą kręgosłupa jest ochrona rdzenia kręgowego, który uczestniczy w przekazywaniu impulsów nerwowych z mózgu do wielu narządów całego ciała. Z powodu tego, że odgrywa tak wiele ważnych ról, wszelkie problemy dotyczące kręgosłupa wymagają dokładnej diagnostyki i specjalistycznego leczenia. Jednym z najbardziej bolesnych i problematycznych schorzeń kręgosłupa są złamania kompresyjne. W jaki sposób mogą one powstać?
Co to jest złamanie kompresyjne kręgosłupa?
Złamania kompresyjne kręgosłupa nazywane są również złamaniami kompresyjnymi kręgów. W pojęciu tym słowo kompresja oznacza wywarcie silnego nacisku w wyniku czego dochodzi do zmiażdżenia i złamania jednego lub więcej kręgów. Wielokrotne złamania kompresyjne kręgosłupa mogą spowodować, że trzon kręgu może zapaść się, powodując utratę jego wysokości nawet o ponad 15%. Najczęściej występują w odcinku piersiowo-lędźwiowym, co stanowi 60% do 75% wszystkich przypadków. Złamanie kompresyjne w odcinku piersiowym powoduje wtedy deformację kręgosłupa polegającą na nadmiernym wygięciu ku tyłowi fizjologicznej kifozy piersiowej – człowiek przyjmuje wtedy charakterystyczną postawę zgarbioną. Najczęstszym typem złamania kompresyjnego jest złamanie klinowe, w którym przód trzonu kręgu zapada się, ale tył nie, co oznacza, że kość przyjmuje kształt klina.
Ryc.1 Złamanie kompresyjne kręgosłupa.
Źródło
Przyczyny złamania kompresyjnego kręgosłupa
Złamanie kompresyjne kręgosłupa często jest wynikiem osteoporozy, czyli metabolicznej choroby, która niekorzystnie wpływa na wytrzymałość kości. Ze względu na zmniejszenie ich gęstości i masy, sprawia, że stają się nadmiernie łamliwe. Osteoporoza zaburza procesy przebudowy kości i rozwija się stopniowo. Wiele osób dowiaduje się, że cierpią na to schorzenie dopiero po wystąpieniu złamania. Gęstość kości zaczyna się zmniejszać po 40 roku życia zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, a proces ten ulega gwałtownemu przyspieszeniu u kobiet po menopauzie, czyli wtedy kiedy zostaje zahamowana czynność jajników. Na zwiększenie ryzyka osteoporozy ma wpływ wiele czynników takich jak np. predyspozycje genetyczne. W największym jednak stopniu brak ruchu, niewystarczająca ilość wapnia w diecie, niski poziom witaminy D, przyjmowanie glikokortykosteroidów, palenie tytoniu i nadmierne spożycie alkoholu przyczynia się do rozwinięcia tej choroby. Co ciekawe, u 20% kobiet po menopauzie z osteoporozą, u których wystąpiło złamanie kręgu, w ciągu roku pojawia się kolejne. Złamania kompresyjne kręgosłupa mogą być również wynikiem urazu (np. upadku) i niektórych rodzajów raka lub guzów kręgosłupa. Czasami są one objawem choroby podstawowej, takiej jak np. zaawansowanego raka piersi czy gruczołu krokowego i stanowią jej przerzuty. U młodszych pacjentów około 50% złamań kompresyjnych kręgosłupa jest spowodowanych zderzeniami pojazdów mechanicznych, a w 25% związane są z upadkami.
Objawy złamania kompresyjnego kręgosłupa
Pacjenci często skarżą się na ostry, ogniskowy ból pleców o nagłym początku. Po wykonaniu badania RTG diagnozuje się u nich złamanie kręgów. Ból ten czasami promieniuje do klatki piersiowej, co sprawia, że może przypominać objawy związane z uszkodzeniem mięśnia sercowego np. w wyniku jego zawału. Kręgosłup utrzymuje 80% ciężaru ciała, więc ból jest zwykle silniejszy podczas siadania, stania lub poruszania się, a słabszy w pozycji leżącej. Jak już wspomniałam, wielokrotne złamania kompresyjne kręgów mogą spowodować utratę wzrostu i deformację kręgosłupa. Może to skutkować przewlekłym bólem pleców nawet po wygojeniu złamania i przyspieszyć niszczenie sąsiednich segmentów kręgosłupa. Dolegliwości te występując przewlekle mogą poważnie obniżyć jakość życia pacjenta, powodując trudności ze snem i z wykonywaniem codziennych czynności. Ponadto ciężka i bardzo pogłębiona kifoza piersiowa może zwiększać ryzyko poważnych powikłań płucnych. Dzieje się tak, ponieważ nieprawidłowe wygięcie kręgosłupa do przodu może uciskać klatkę piersiową zaburzając jej ruchomość i utrudniając oddychanie. Wady postawy mogą również dodatkowo obciążać kręgosłup, co prowadzi do częstszych, dalszych złamań kompresyjnych kręgów. Wydawać by się mogło, że złamanie kompresyjne kręgosłupa zawsze występuje nagle. Jednak w wielu przypadkach może ono następować stopniowo w czasie. W niektórych przypadkach pacjenci w ogóle nie odczuwają bólu lub jest on łagodny.
Ponieważ większość uszkodzeń ogranicza się do przedniej części kręgosłupa, złamanie zwykle jest stabilne i rzadko wiąże się z uszkodzeniem nerwu lub rdzenia kręgowego. Jednak czasami może wystąpić jego ucisk, co skutkuje osłabieniem mięśni i utratą czucia kończyn dolnych, a nawet nietrzymaniem moczu i stolca. W takiej sytuacji wymagana jest natychmiastowa interwencja chirurgiczna, żeby nie doprowadzić do dalszych uszkodzeń rdzenia kręgowego.
Leczenie złamania kompresyjnego kręgosłupa
W diagnostyce złamań kompresyjnych kręgów można wykorzystać wiele badań obrazowych. Najbardziej dostępnym i początkowym jest boczne zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa piersiowego lub lędźwiowego. Pozwala to na szybką identyfikację złamań, oszacowanie utraty wzrostu oraz ocenę odchyleń w osi kręgosłupa w pozycji pionowej. Gdy zachodzi potrzeba dalszej diagnostyki wykonuje się badanie tomografii komputerowej (TK), która pozwala na najlepsze obrazowanie anatomii kości oraz lepszą ocenę utraty wzrostu, rozmieszczenia fragmentów kostnych i stopnia uszkodzenia kanału rdzenia kręgowego. Jednak to rezonans magnetyczny (MRI) jest najbardziej dokładnym badaniem pozwalającym na zobrazowanie uszkodzenia układu nerwowego wtórnego do ucisku na rdzeń kręgowy.
Po wstępnej ocenie i rozpoznaniu złamania kompresyjnego kręgów leczenie powinno być ukierunkowane na uśmierzenie bólu w sposób pozwalający na uniknięcie długotrwałego leżenia w łóżku i wczesną mobilizację pacjenta. Kontrola bólu obejmuje niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), leki zwiotczające mięśnie, opioidowe leki przeciwbólowe i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. NLPZ są często pierwszymi lekami stosowanymi w leczeniu złamań kompresyjnych kręgosłupa, ponieważ nie mają działania uspokajającego. Jednak warto wiedzieć, że ich stosowanie może wywołać pewne poważne powikłania. Jednym z nich jest zaburzenie zrostu kostnego, które w najgorszym przypadku spowoduje brak zrostu. Z tego powodu nie należy nadużywać tych leków. Ponadto mogą one wywołać krwawienie z przewodu pokarmowego, zaburzać czynność nerek i zwiększyć ryzyko wystąpienia krwotocznych udarów naczyniowo-mózgowych, zwłaszcza u osób starszych. Opioidy i środki zwiotczające mięśnie mogą przynosić dużą ulgę, gdy NLPZ są przeciwwskazane, jednak mają znaczące działanie uspokajające, a także wykazują ryzyko uzależnienia. W związku z tym ich stosowanie u pacjentów musi być starannie zrównoważone. Ze względu na to, że złamania kompresyjne kręgosłupa najczęściej wynikają z osteoporozy, po wykonaniu badania oceniającego gęstość kości powinno się wprowadzić leczenie mające na celu poprawę jakości kości. W tym celu stosuje się między innymi preparaty wapnia, suplementację witaminy D i bisfosfoniany, które wzmacniają kości oraz zapobiegają dalszemu spadkowi gęstości kości, a przez to kolejnym złamaniom.
Zapamiętaj: Kręgosłup utrzymuje 80% ciężaru ciała, więc ból jest zwykle silniejszy podczas siadania, stania lub poruszania się, a słabszy w pozycji leżącej.
Ponieważ złamania kompresyjne kręgosłupa występujące z przedniej strony kręgosłupa są uważane za stabilne, a większość pacjentów nie ma deficytów neurologicznych, podczas procesu rekonwalescencji można zastosować ortezę kręgosłupa. Pomaga ona ustabilizować uszkodzony obszar, hamując niekorzystne zgięcie kręgosłupa. Zminimalizowana zostaje w ten sposób siła nacisku na krąg, umożliwiając jego prawidłowe gojenie. Zwykle nosi się ją do 3 miesięcy, ponieważ dłuższy czas może osłabiać mięśnie przykręgosłupowe. Warto również dodać, że pacjenci, u których wystąpiło złamanie kompresyjne kręgów są dodatkowo narażeni na wysokie ryzyko wystąpienia innych poważnych złamań osteoporotycznych, takich jak złamania kości udowej. Z tego powodu istotne jest wczesne wykrywanie, wprowadzenie odpowiedniego leczenia i rehabilitacja. Łagodne urazy można leczyć zachowawczo, ale ciężkie urazy z deficytami neurologicznymi będą wymagały operacji.
Ryc. 1: Metody chirurgiczne leczenia złamań kompresyjnych kręgosłupa.
- Typowe złamanie kompresyjne trzonu kręgu
- Wertebroplastyka — złamany trzon jest wypełniany cementem kostnym przez wprowadzoną przez nasadę łuku kaniulę
- Kyfoplastyka — cement kostny podawany jest przez kaniulę do wytworzonej wcześniej przez rozprężalny balon jamy w trzonie kręgu
- Zaopatrzenie złamania połączeniem implantu i cementu kostnego — do złamanego trzonu wprowadzany jest rozprężalny implant tytanowy, którego położenie wzmacniane jest następnie przez podanie do trzonu cementu kostnego
- Zaopatrzenie złamania śrubami wprowadzonych do trzonów kręgów zarówno powyżej jak i poniżej złamania. Następnie wzmacniane są one cementem kostnym.
Źródło: Derenda M., Możliwości zaopatrzenia chirurgicznego osteoporotycznych złamań kręgosłupa, Forum Medycyny Rodzinnej 2016, tom 10, nr 3, 129–134
Bardzo ważne jest również odpowiednie odżywianie, które pozwala zachować zdrowe kości. Najlepszym źródłem wapnia w diecie jest mleko i jego przetwory np. sery, jogurty czy kefiry. Co ciekawe pokarmami ograniczającymi wchłanianie wapnia są szpinak i inne jarzyny zawierające kwas szczawiowy. Dodatkowo należy pamiętać, że spożycie białka, potasu i magnezu jest niezbędne do podtrzymania sprawności układu mięśniowo-szkieletowego oraz lepszego gojenia się złamań. W przypadku gdy nie zostały uszkodzone struktury układu nerwowego rokowanie pacjentów ze złamaniem kompresyjnym kręgosłupa jest pomyślne. Oczywiście jeśli pacjent stosuje się do zaleceń lekarza. W przypadku gdy dojdzie do uszkodzenia rdzenia kręgowego całkowity powrót do zdrowia w większości przypadków nie będzie możliwy.
Złamanie kompresyjne kręgosłupa a rehabilitacja
Fizjoterapia, często stosowana w połączeniu z wyżej wymienionymi strategiami leczenia, pozostaje podstawą postępowania z pacjentami, u których wystąpiło kompresyjne złamanie kręgosłupa. Powinna ona pomóc we wczesnej mobilizacji pacjenta i zapobiegać dalszym urazom. W związku z tym zalecane ćwiczenia powinny mieć dwa cele:
- Wzmocnienie mięśni wspierających kręgosłup,
- Ćwiczenie odruchów proprioceptywnych pacjenta, czyli takich, które pozwalają na świadomość odczuwania napięcia mięśni i ułożenia kończyn bez patrzenia się na nie. Pozwala to na zachowanie prawidłowej postawy, usprawnienia poruszania się i zmniejszenia prawdopodobieństwa przyszłych upadków.
W tym celu, zarówno wybór ćwiczeń jak i ich intensywność powinny być dostosowane indywidualnie do pacjenta, aby uniknąć nadmiernego obciążenia kręgosłupa i wystąpienia nowych urazów. W jednym z badań naukowych przeprowadzono analizę częstości występowania ponownych urazów kręgosłupa u kobiet z osteoporozą i poddawanym rehabilitacji. Okazało się, że około pięciokrotnie częściej kolejne złamania kręgów występowały po treningu w postaci brzuszków w porównaniu do ćwiczeń polegających na treningu prostowania pleców. Warto wiedzieć, że ćwiczenia mające na celu zwiększenie elastyczności kręgosłupa, zwłaszcza zgięcie kręgosłupa, mogą w rzeczywistości osłabiać niektóre mechanizmy ochronne przed bólem pleców. Z tego powodu rehabilitacja powinna koncentrować się na wzmacnianiu wyprostu pleców i powinna obejmować ćwiczenia wyprostowywania w pozycji na brzuchu z obciążeniem lub bez.
Złamanie kompresyjne kręgosłupa mają znaczny wpływ na jakość życia pacjentów. Należy pamiętać, że tego typu złamania ze względu na duże ryzyko uszkodzenia struktur nerwowych powinno być dokładnie zdiagnozowane i odpowiednio leczone. Współpraca pacjenta, a także lekarzy ortopedów, neurochirurgów, fizjoterapeutów i psychologa jest kluczowa. Należy mieć świadomość, że takie urazy mogą znacząco wpłynąć na psychikę pacjenta, gdyż w zmniejszają jakość życia i ograniczają normalne funkcjonowanie. Na szczęście przejście całego procesu terapeutycznego i pełne zaangażowanie pacjenta daje szansę na powrót do zdrowia.