Sterydy są bardzo popularnymi lekami, wykorzystywanymi w niemal każdej dziedzinie medycyny – bardzo dobre efekty przynosi ich stosowanie w chorobach skóry, schorzeniach reumatologicznych, astmie czy chorobach zapalnych jelit. Pomimo swych licznych zalet, sterydy tak jak wszystkie leki, mogą powodować liczne działania niepożądane, dlatego przed ich zastosowaniem warto dokładnie zaznajomić się z potencjalnymi skutkami ubocznymi tej grupy preparatów. Jak działają sterydy, w jakich wskazaniach się je stosuje oraz jakie działania niepożądane mogą powodować?
Co to są sterydy?
Glikokortykosteroidy, potocznie określane mianem sterydów, są to hormony wytwarzane w warstwie pasmowatej kory nadnerczy. Ich właściwy poziom jest niezbędny do prawidłowego funkcjonowania organizmu – glikokortykosteroidy odpowiadają m.in. za ochronę narządów wrażliwych na brak glukozy (mózgu i serca), zapewniają odporność na stres (fizyczny, psychiczny, głodzenie) i szkodliwe bodźce środowiskowe oraz działają przeciwzapalnie.
Na wzór naturalnych hormonów wyprodukowano syntetyczne glikokortykosteroidy (będące chemiczną pochodną kortyzolu), które bardzo szybko stały się jedną z najczęściej stosowanych w medycynie grup leków. Poprzez modyfikację cząsteczek uzyskano związki o bardzo dobrej przyswajalności, charakteryzujące się jeszcze silniejszym działaniem przeciwzapalnym i immunosupresyjnym.
Jak działają sterydy?
Profil działania glikokortykosteroidów jest bardzo szeroki i obejmuje właściwości:
- przeciwzapalne – sterydy są najsilniejszymi lekami o działaniu przeciwzapalnym, co jest wykorzystywane w leczeniu wielu schorzeń o etiologii zapalnej np. choroby Leśniowskiego-Crohna;
przeciwuczuleniowe; - immunosupresyjne – sterydy stosowane w wysokich dawkach hamują nadmierną odpowiedź układu odpornościowego, co wykorzystywane jest w leczeniu chorób o podłożu autoimmunologicznym;
- przeciwobrzękowe (uszczelniające naczynia krwionośne);
- antagonistyczne względem witaminy D – sterydy wzmagają wydalanie wapnia z organizmu;
- antyproliferacyjne – zmniejszają intensywność podziałów komórkowych;
- zwiększenie liczby płytek krwi (trombocytów);
- przejściowe podwyższenie liczby białych krwinek (leukocytoza) z następczą leukopenią – obniżeniem liczby leukocytów;
- działanie diabetogenne – glikokortykosteroidy powodują podwyższenie poziomu glukozy we krwi.
Wyżej wymienione właściwości glikokortykosteroidów odpowiadają zarówno za ich korzystny efekt terapeutyczny w przypadku wielu schorzeń, jak i za występowanie dokuczliwych działań niepożądanych, zwłaszcza w przypadku długotrwałej sterydoterapii.
Kiedy stosować sterydy?
Wskazania do stosowania sterydów możemy podzielić na dwie główne grupy:
- terapia substytucyjna – stosowana w przypadku niewydolności kory nadnerczy (choroba Addisona, stan po obustronnym usunięciu nadnerczy). Są to stany kliniczne, w których nadnercza pacjenta nie produkują dostatecznej ilości glikokortykosteroidów, co jest groźne dla życia i wymaga substytucji tych hormonów. Pacjenci do końca życia muszą przyjmować hydrokortyzon w małych dawkach – jest to terapia mająca zapewnić jego fizjologiczne stężenie w organizmie (takie samo jak u osób zdrowych).
- objawowo w różnych schorzeniach nieendokrynologicznych z powodu właściwości przeciwzapalnych, przeciwalergicznych i immunosupresyjnych sterydów.
Lista jednostek chorobowych stanowiących wskazanie do stosowania glikokortykosteroidów jest bardzo długa. Sterydy są podstawowymi lekami wykorzystywanymi w leczeniu schorzeń skóry, chorób autoimmunologicznych oraz niektórych nowotworów (np. białaczek).
Najczęstszymi wskazaniami do sterydoterapii są:
- astma oskrzelowa;
- różnego rodzaju schorzenia o podłożu autoimmunologicznym, takie jak toczeń rumieniowaty układowy, choroba Leśniowskiego-Crohna, kłębuszkowe zapalenia nerek, celiakia,
- reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie wielomięśniowe;
- choroby skóry np. atopowe zapalenie skóry, pęcherzyca, rumień guzowaty;
- pokrzywka i wstrząs anafilaktyczny;
- uczulenia na leki;
- użądlenia pszczół;
- obrzęk mózgu;
- stany zapalne stawów i kości;
- ostre zakażenia, takie jak sepsa i zespół ostrej niewydolności oddechowej;
- przeszczepy narządów – sterydy podaje się w celu zapobiegania i leczenia odrzucenia przeszczepu (właściwości immunosupresyjne).
W praktyce, glikokortykosteroidy są bardzo powszechną i uniwersalną grupą leków, szeroko stosowaną przez lekarzy niemal wszystkich specjalności. Glikokortykosteroidy mogą być stosowane doustnie, dożylnie, domięśniowo, wziewnie lub miejscowo w postaci maści, kremów lub żelu (w chorobach skóry). Dawkę potrzebną do osiągnięcia efektu terapeutycznego należy zawsze ustalać indywidualnie dla pacjenta i okresowo ją modyfikować zgodnie z aktywnością choroby. W miarę możliwości najlepiej jest podawać glikokortykosteroidy w jednej dawce rano, aby naśladować fizjologiczny rytm dobowy wydzielania kortyzolu. Jeżeli konieczne jest podanie drugiej dawki, wówczas powinna być to niższa dawka w porze obiadowej. Kończąc długotrwałe leczenie glikokortykosteroidami należy stopniowo zmniejszać dawki, ponieważ przy nagłym odstawieniu leku istnieje niebezpieczeństwo powikłań będących następstwem atrofii (zaniku) nadnerczy.
Jakie są rodzaje sterydów?
Sterydy możemy podzielić ze względu na czasu działania. Wyróżniamy glikokortykosteroidy o krótkim, pośrednim oraz długim czasie działania.
Glikokortykosteroidy krótkodziałające (do 12 h):
- hydrokortyzon – syntetycznie otrzymywany preparat farmaceutyczny kortyzolu, który jest wykorzystywany w przewlekłym leczeniu substytucyjnym u pacjentów z pierwotną/wtórną
- niewydolnością kory nadnerczy;
- prednizon;
- prednizolon;
- metyloprednizolon – metodą pulsacyjną (raz na kilka tygodni) stosuje się go w immunosupresji u pacjentów po przeszczepieniu narządów.
Glikokortykosteroidy o pośrednim czasie działania (12-36 h):
- triamcynolon
Glikokortykosteroidy o długim czasie działania (> 36 h):
- deksametazon;
- betametazon.
Preparaty długodziałające w postaci dożylnej i domięśniowej stosowane są w ostrych stanach zagrożenia życia, np. w obrzęku mózgu. Dostępne są także preparaty miejscowe (na skórę, do oczu, aerozole, preparaty dostawowe). Betametazon przechodzi przez łożysko i ze względu na swoje właściwości podawany jest pacjentkom z zagrażającym porodem przedwczesnym – przenika on do płuc płodu i stymuluje w nich produkcję surfaktantu, tym samym przyspieszając dojrzewanie płuc, co znacząco zwiększa szanse wcześniaka na przeżycie.
Glikokortykosteroidy uporządkowane w kolejności pod względem siły działania (od najsłabszego do najsilniejszego) przedstawiają się następująco:
- hydrokortyzon;
- prednizon i prednizolon;
- metyloprednizolon;
- triamcynolon;
- betametazon;
- deksametazon.
Do glikokortykosteroidów wziewnych stosowanych w leczeniu astmy i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) zaliczamy:
- flutykazon;
- budezonid;
- cyklezonid.
W leczeniu schorzeń dermatologicznych wykorzystywane są glikokortykosteroidy do stosowania miejscowego (w postaci maści, kremów, żelów, płynów). Zostały one podzielone na 4 grupy w zależności od siły działania. Do najsłabszych preparatów należą hydrokortyzon 0,5 i 1%, deksametazon 0,1-0,2% oraz metyloprednizolon 0,25%. Preparaty bardzo silne, stosowane w przypadku rozległych i nasilonych zmian skórnych to propionian klobetazolu oraz dipropionian betametazonu.
Stopień penetracji glikokortykosteroidów jest różny w zależności od obszaru skóry – bardzo dobrze wchłaniają się one w okolicach twarzy, w fałdach skórnych oraz w okolicach genitalnych. W związku z tym do leczenia zmian skórnych zlokalizowanych w obszarze twarzy, na błonach śluzowych oraz w okolicy narządów płciowych zalecane są słabe glikokortykosteroidy, a czas ich stosowania powinien być jak najkrótszy.
W przypadku glikokortykosteroidów miejscowych, skuteczną metodą pozwalającą na długotrwałą remisję choroby skóry przy równoczesnym zwiększeniu bezpieczeństwa leczenia jest terapia naprzemienna – umożliwia ona zredukowanie całkowitej dawki sterydów. Polega ona na stosowaniu glikokortykosteroidów naprzemiennie (co drugi dzień) z obojętną bazą, czyli obojętnym dla skóry preparatem o konsystencji kremu.
*surfaktant – substancja powierzchniowo-czynna, która zmniejsza napięcie w pęcherzykach płucnych, tym samym zapobiegając ich zapadaniu się w trakcie wydechu. Surfaktant zaczyna być produkowany podczas ciąży w płucach płodu około 26 tygodnia ciąży, dlatego pacjentki z zagrażającym porodem przedwczesnym przed ukończeniem 34 tygodnia ciąży powinny jednorazowo otrzymać profilaktyczną dawkę glikokortykosteroidów, które wykazują działanie pobudzające produkcję surfaktantu w pęcherzykach płucnych płodu.
Jakie są skutki uboczne sterydów?
Nawet bardzo duże pojedyncze dawki sterydów nie wywołują zazwyczaj żadnych niebezpiecznych działań niepożądanych. Również krótkotrwała terapia (do 7 dni) zwykle nie wiąże się z występowaniem skutków ubocznych. Długotrwałe stosowanie nawet niskich dawek glikokortykosteroidów stanowi istotne ryzyko rozwoju działań niepożądanych, dlatego tak ważne jest dokładne przeanalizowanie przez lekarza wskazań do włączenia tych silnie działających leków do terapii długoterminowej.
Działania niepożądane sterydów możemy podzielić na:
a). ogólnoustrojowe:
- zespół Cushinga – zespół różnorodnych objawów klinicznych spowodowanych nadmiarem glikokortykosteroidów we krwi. Zespół ten charakteryzuje się występowaniem:
- otyłości centralnej z nagromadzeniem tkanki tłuszczowej w okolicy twarzy, karku (tzw. “bawoli kark”) oraz brzucha;
- zaników mięśni kończyn;
- uogólnionego ścieńczenia skóry;
- nadmiernego apetytu;
- podwyższonego ciśnienia tętniczego krwi;
- bólów kostnych;
- zaburzeń psychicznych
- nadciśnienie tętnicze;
- wzrost ryzyka infekcji i reaktywacji utajonych zakażeń;
- wrzody żołądka (poprzez zwiększoną tendencję do zakażeń bakterią Helicobacter pylori);
- opóźnienie gojenia się ran;
- atrofia (zanik) mięśni, skóry i tkanki tłuszczowej;
- spowolnienie wzrastania u dzieci;
- hamowanie kościotworzenia – wzrost ryzyka osteoporozy;
- działanie diabetogenne – ryzyko wystąpienia cukrzycy;
- zwiększone łaknienie wtórnie prowadzące do nadmiernego przyrostu masy ciała u bardzo wielu pacjentów;
- zatrzymywanie sodu i wody w organizmie (obrzęki) przy wzmożonej utracie potasu (tendencja do występowania zaburzeń rytmu serca);
- wzrost ryzyka zakrzepicy naczyń;
- zaburzenia miesiączkowania u kobiet;
- zaburzenia snu;
- zmiany psychiczne – patologiczne podwyższenie (działanie euforyzujące) lub obniżenie nastroju (działanie depresjogenne). Nie da się przewidzieć wpływu sterydów na nastrój u danego pacjenta, a u osób z już istniejącymi schorzeniami psychicznymi, włączenie do terapii sterydów może skutkować rozwojem stanów psychotycznych;
- wzrost ciśnienia śródczaszkowego (zwłaszcza u dzieci);
- wzrost ciśnienia śródgałkowego (wewnątrz gałki ocznej) – ryzyko rozwoju jaskry i zaćmy.
miejscowe (obserwowane w przypadku stosowania glikokortykosteroidów miejscowo np. w postaci wziewnej lub w postaci maści bezpośrednio na skórę):
- grzybica jamy ustnej i zatok;
- chrypka oraz kaszel;
- alergia kontaktowa;
- teleangiektazje – poszerzenia drobnych naczyń krwionośnych w skórze;
- utrwalony rumień skórny;
- nadmierne owłosienie;
- trądzik posteroidowy;
- zapalenie mieszków włosowych;
- zapalenie okołoustne;
- zanik skóry i rozstępy;
- zapalenie skóry;
- odbarwienia i przebarwienia skóry.
Jak widać, lista działań niepożądanych glikokortykosteroidów jest naprawdę obszerna, a osobnicza podatność na rozwój skutków ubocznych jest bardzo zmienna i nieprzewidywalna – u jednego chorego mogą one pojawić się już po kilku tygodniach stosowania leku w niewielkich dawkach, zaś inny pacjent nie zaobserwuje działań niepożądanych nawet po kilkumiesięcznym stosowaniu sterydów.
Czym są naturalne sterydy?
Do naturalnych glikokortykosteroidów zaliczamy kortyzol, kortyzon oraz kortykosteron, które wytwarzane są w warstwie pasmowatej kory nadnerczy (parzystych narządów wewnątrzwydzielniczych, zlokalizowanych na górnych biegunach nerek). Najważniejszym spośród nich jest kortyzol, którego produkcja i wydzielanie są ściśle regulowane przez hormon przysadkowy – adrenokortykotropinę (ACTH). Z kolei wydzielanie ACTH uzależnione jest od produkowanej w podwzgórzu kortykoliberyny (CRH). Regulacja pomiędzy tymi hormonami odbywa się na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego, co oznacza, że wzrost stężenia ACTH pobudza wydzielanie kortyzolu, natomiast znaczny wzrost poziomu kortyzolu hamuje dalszą produkcję ACTH. W ten sposób w organizmie utrzymywana jest równowaga hormonalna.
Czy wiesz że: za odkrycie hormonów kory nadnerczy, ich struktury chemicznej oraz biologicznego działania w 1950 roku reumatolog Philip Hench oraz chemik Edward Kendal otrzymali Nagrodę Nobla?
Kortyzol określany jest mianem “hormonu stresu”, gdyż wydziela się m.in. w obliczu nagłego zagrożenia. Jego celem jest mobilizacja organizmu do “walki lub ucieczki” – wzrost wydzielania kortyzolu w sytuacji stresowej (wysiłek fizyczny, głodzenie, silny stres psychiczny) prowadzi do zwiększenia stężenia glukozy we krwi, gdyż w takich momentach znacząco rośnie zapotrzebowanie na nią. Sama nazwa “glikokortykosteroidy” wskazuje na wpływ tej grupy hormonów na poziom glukozy we krwi. Stężenie kortyzolu we krwi wykazuje rytm dobowy – największy poziom osiąga w godzinach wczesnoporannych, zaś najniższy o północy. Co ciekawe u osób mających pracę zmianową (zwłaszcza nocną), cykl ten może zostać zaburzony, co wiąże się z negatywnymi konsekwencjami zdrowotnymi dla organizmu. W terapii substytucyjnej syntetyczne glikokortykosteroidy podaje się rano – ma to na celu naśladowanie wyżej opisanego naturalnego procesu wydzielania tych hormonów.
Zapamiętaj: Do naturalnych glikokortykosteroidów zaliczamy kortyzol, kortyzon oraz kortykosteron, które wytwarzane są w warstwie pasmowatej kory nadnerczy (parzystych narządów wewnątrzwydzielniczych, zlokalizowanych na górnych biegunach nerek).
Glikokortykosteroidy to hormony steroidowe naturalnie występujące w naszym organizmie, produkowane w warstwie pasmowatej kory nadnerczy. Do naturalnych glikokortykosteroidów zaliczamy kortyzol, kortyzon i kortykosteron. Najczęściej pod pojęciem sterydów rozumiemy związki syntetyczne produkowane na wzór naturalnie występujących w organizmie hormonów. Ze względu na swoje właściwości przeciwzapalne, przeciwuczuleniowe, przeciwobrzękowe i immunosupresyjne, mają one bardzo szerokie zastosowanie we współczesnej medycynie. Poszczególne rodzaje glikokortykosteroidów różnią się między sobą siłą i czasem działania, dlatego rodzaj leku powinien być dostosowany do konkretnego pacjenta i jego schorzenia. Do najczęstszych ogólnoustrojowych działań niepożądanych sterydoterapii zalicza się zespół Cushinga, nadciśnienie, zaniki mięśni, osteoporozę, wzrost łaknienia oraz upośledzone gojenie się ran. Sterydy powinny być stosowane jak najkrócej, w minimalnych skutecznych dawkach, a ich odstawianie musi odbywać się stopniowo, pod ścisłym nadzorem lekarza.