Już w momencie przyjścia na świat noworodek płci żeńskiej ma określony potencjał rozrodczy – w obu jajnikach znajduje się wówczas od 1 do 2 milionów pęcherzyków jajnikowych, które pozostają niejako “w uśpieniu” aż do czasu wystąpienia pierwszej miesiączki. Wraz z upływem lat liczba pęcherzyków zmniejsza się i jest to proces całkowicie naturalny, związany z ich fizjologicznym starzeniem się i usuwaniem przez organizm. W momencie wystąpienia pierwszej miesiączki w jajnikach znajduje się około 300-400 tysięcy pęcherzyków, a w okresie okołomenopauzalnym liczba ta obniża się to niespełna 1000, co z oczywistych względów powoduje znaczne ograniczenie płodności kobiet w tym okresie. Zdarzają się również sytuacje kliniczne, w których do wyczerpania puli pęcherzyków jajnikowych dochodzi zbyt wcześnie – przed osiągnięciem wieku typowego dla fizjologicznej menopauzy. Stan ten określany jest mianem przedwczesnego wygasania czynności jajników. Jakie konsekwencje wynikają z przedwczesnego ustania funkcji jajników oraz czy stan ten wymaga leczenia?
Czym jest przedwczesne wygasanie czynności jajników?
Przedwczesne wygasanie czynności jajników (w języku angielskim określane jako premature ovarian failure – POF) definiuje się jako ustanie funkcji rozrodczej i hormonalnej jajników u kobiet poniżej 40 roku życia. Zaburzenie to wynika z wyczerpania się puli pęcherzyków jajnikowych przed wiekiem typowym dla fizjologicznej menopauzy, która statystycznie najczęściej przypada na 51. rok życia kobiety. Przedwczesne ustanie funkcji jajników związane jest nie tylko z niedoborem żeńskich hormonów płciowych, produkowanych przez jajniki, ale również ze znacznym ograniczeniem płodności. Dla wielu młodych kobiet niepłodność jest najtrudniejszym do zaakceptowania elementem rozpoznanego POF. Szacuje się, że zaburzenie to dotyczy około 1% kobiet w wieku poniżej 40 lat i 0,1% kobiet w wieku poniżej 30 lat.
Przedwczesne wygasanie czynności jajników – objawy
Dominującym objawem, z którym zaniepokojone pacjentki zgłaszają się do ginekologa jest wtórny brak miesiączki. Ustanie miesiączkowania może poprzedzać etap nieregularnych, skąpych krwawień, ale krwawienia miesiączkowe mogą także zaniknąć zupełnie nagle, bez uchwytnej przyczyny. Poza brakiem miesiączki, typowo pacjentki te prezentują także objawy wypadowe, takie jak:
- uderzenia gorąca;
- obniżone libido;
- nadmierne pocenie się, zwłaszcza w nocy;
- gwałtowne zmiany nastroju;
- suchość pochwy;
- problemy ze snem;
- zaburzenie funkcji poznawczych – trudności w skupianiu uwagi, problemy z pamięcią, rozdrażnienie.
Powyższe symptomy są identyczne z objawami występującymi u kobiet, które przechodzą menopauzę w sposób naturalny, w późniejszym wieku. Ich występowanie jest bardzo dokuczliwe dla młodych, aktywnych pacjentek z POF i nierzadko zmusza je do ograniczenia aktywności w życiu codziennym.
Czy wiesz że: szacuje się, że pacjentki z przedwczesnym wygasaniem czynności jajników, po potwierdzeniu diagnozy mają 5-8% szans na samoistne zajście w ciążę?
U niektórych kobiet (głównie po 30 roku życia) diagnoza przedwczesnego wygasania czynności jajników jest stawiana po wielokrotnych, bezskutecznych próbach zajścia w ciążę.
Diagnoza POF stawiana jest na podstawie stwierdzenia u pacjentki poniżej 40. roku życia:
- wtórnego braku miesiączki;
- podwyższonego stężenia FSH (hormonu folikulotropowego) w surowicy krwi (>40 IU/L). Jest to hormon produkowany przez przysadkę mózgową, odpowiedzialny za dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych i produkcję estrogenów. W warunkach fizjologicznych, u kobiet przed menopauzą stężenie FSH jest niskie, a jego normy uzależnione są od fazy cyklu. Stężenie FSH ściśle regulowane jest na zasadzie sprzężenia zwrotnego przez hormony płciowe produkowane w jajnikach- estrogeny. Gdy dochodzi do przedwczesnego ustania czynności jajników, produkują one estrogeny w śladowych ilościach, co skutkuje znacznym podwyższeniem poziomu FSH. Wzrost ten ma za zadanie “pobudzić” niewydolne jajniki do pracy, jednak jest to proces nieefektywny i niewystarczający do zachowania równowagi hormonalnej.
Badanie ultrasonograficzne (USG) macicy i jajników stanowi uzupełnienie procesu diagnostycznego. W obrazie USG typowe jest zmniejszenie wymiarów macicy oraz małe, zanikowe jajniki o litej strukturze, z bardzo małą ilością pęcherzyków jajnikowych. Niekiedy stwierdza się całkowity brak pęcherzyków jajnikowych.
Przedwczesne wygasanie czynności jajników – przyczyny
Etiologia przedwczesnego wygasania czynności jajników jest niezwykle złożona i wieloczynnikowa. W powstawaniu tego zaburzenia postuluje się współdziałanie następujących przyczyn:
- genetycznych – pacjentki, które w najbliższej rodzinie mają krewne, u których zdiagnozowano przedwczesne wygasanie czynności jajników, są obarczone większym ryzykiem wystąpienia tego zaburzenia. Również nieprawidłowości chromosomalne, takie jak zespół Turnera, czy zespół łamliwego chromosomu X mogą być związane z rozwojem POF;
- autoimmunologicznych – przyczyną przedwczesnego ustania funkcji jajników może być toczący się w organizmie proces autoimmunologiczny, któremu towarzyszy powstawanie przeciwciał przeciwjajnikowych. Przeciwciała te stopniowo niszczą tkankę jajników i pęcherzyki jajnikowe, doprowadzając do ustania ich funkcji hormonalnych i rozrodczych. Przyczyna odpowiedzialna za zapoczątkowanie nieprawidłowej, nadmiernej odpowiedzi immunologicznej organizmu nie została jak dotąd zidentyfikowana. Schorzeniami autoimmunologicznymi, w przebiegu których mogą powstawać przeciwciała przeciwjajnikowe, są m.in:
a). choroba Hashimoto,
b). choroba Addisona,
c). cukrzyca typu 1,
d). bielactwo,
e). celiakia,
f). toczeń rumieniowaty układowy;
- jatrogennych – do tej grupy czynników zaliczamy różnorodne techniki wykorzystywane w leczeniu schorzeń jajników (torbieli, nowotworów). Skutkiem ubocznym ich stosowania może być trwałe uszkodzenie gonad, a tym samym wystąpienie przedwczesnego wygasania czynności jajników. Najczęściej do jatrogennego uszkodzenia jajników dochodzi w wyniku leczenia chorób onkologicznych przy pomocy chemioterapii, radioterapii lub metod chirurgicznych.
U większości pacjentek z tym rozpoznaniem nie udaje się jednak ustalić bezpośredniej przyczyny odpowiedzialnej za przedwczesne ustanie funkcji jajników. Takie przypadki określamy mianem idiopatycznego przedwczesnego wygasania czynności jajników.
Przedwczesne wygasanie czynności jajników – leczenie
Po zdiagnozowaniu POF zasadnicze znaczenie ma szczegółowa rozmowa z pacjentką. Ma ona na celu wyjaśnienie jej konsekwencji wynikających z przedwczesnego ustania czynności jajników oraz przedstawienie wszelkich dostępnych opcji terapeutycznych. Kobieta powinna być świadoma, jak duże znaczenie ma podjęcie odpowiedniego leczenia, gdyż nieleczone przedwczesne wygasanie czynności jajników prowadzi do wzrostu ryzyka wystąpienia osteoporozy, chorób układu sercowo- naczyniowego, demencji i choroby Parkinsona.
Leczenie POF polega na uzupełnianiu brakujących hormonów płciowych- estrogenów i progesteronu. U pacjentek stosuje się hormonalną terapię zastępczą estrogenowo-progestagenową, która niweluje dokuczliwe objawy wypadowe. Hormonalna terapia zastępcza chroni także kobiety przed wyżej wymienionymi powikłaniami związanymi z niedoborem estrogenów, takimi jak osteoporoza czy choroby układu krążenia. Terapia powinna być prowadzona co najmniej do wieku, w którym pojawia się naturalna menopauza, czyli do około 50. roku życia. Na rynku dostępny jest szeroki wybór preparatów estrogenowych, włączając w to preparaty doustne, przezskórne, dopochwowe – rodzaj preparatu powinien być indywidualnie dobrany dla każdej pacjentki, biorąc pod uwagę jej preferencje i oczekiwania.
Zapamiętaj: Przedwczesne wygasanie czynności jajników bywa niekiedy mylnie utożsamiane z menopauzą, lecz w istocie są to dwa odmienne stany.
Istotnym problemem klinicznym w tej grupie pacjentek jest również ograniczenie płodności. U pacjentek z przedwczesnym wygasaniem czynności jajników, które nie mogą zajść w ciążę, leczenie z wyboru stanowi wspomagany rozród z wykorzystaniem donacji oocytu. Procedura ta polega na zapłodnieniu pozaustrojowym (czyli połączeniu komórki jajowej i plemnika poza żeńskim układem rozrodczym), z wykorzystaniem komórek jajowych pochodzących od anonimowej dawczyni. Powstały w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego zarodek umieszczany jest następnie w macicy pacjentki, gdzie dochodzi do jego zagnieżdżenia i dalszego rozwoju ciąży, która przebiega identycznie jak ciąża naturalna.
*progestageny – hormony (zarówno syntetyczne, jak i naturalne), wykazujące właściwości progesteronu.
Przedwczesne wygasanie czynności jajników a menopauza
Przedwczesne wygasanie czynności jajników bywa niekiedy mylnie utożsamiane z menopauzą, lecz w istocie są to dwa odmienne stany. Przypomnijmy, że przedwczesne wygasanie czynności jajników to ustanie funkcji jajników jeszcze przed okresem typowej menopauzy, która przypada z reguły na 45.-55. rok życia. Pacjentki z przedwczesnym wygasaniem czynności jajników mogą mieć nieregularne, bardzo skąpe krwawienia miesiączkowe przez lata. Zdarza się również, choć są to pojedyncze przypadki, że pacjentki z tym rozpoznaniem samoistnie zachodzą w ciążę. U kobiet będących w okresie menopauzy natomiast krwawienia miesiączkowe zupełnie ustają i nie mogą one zajść w ciążę.
Rozpoznanie przedwczesnego wygasania czynności jajników jest dla młodej kobiety bardzo dużym obciążeniem psychicznym, dlatego informacja o diagnozie powinna jej zostać przedstawiona w sposób przystępny i zrozumiały, wraz z omówieniem wszystkich dostępnych opcji terapeutycznych. Pacjentka powinna być świadoma, że jej płodność jest bardzo ograniczona, ale jeśli planuje powiększenie rodziny, może skorzystać z metod wspomaganego rozrodu np. z dawstwa oocytów. Kobiety z przedwczesnym wygasaniem czynności jajników powinny stosować hormonalną terapię zastępczą aż do wieku, w którym naturalnie występuje menopauza. Jest to niezwykle istotne nie tylko ze względu na poprawę komfortu ich życia, ale także z powodu ochronnego wpływu terapii na układ krążenia, układ kostno-stawowy i funkcje poznawcze.