Choroby nowotworowe stanowią obecnie drugą co do częstości przyczynę zgonów w Polsce, a liczba zachorowań stale rośnie. Pacjentom onkologicznym przychodzą z pomocą coraz nowsze terapie przeciwnowotworowe, które w wielu przypadkach dają szansę na całkowity powrót do zdrowia. Chemioterapia jest jedną z trzech głównych metod leczenia chorób nowotworowych (oprócz leczenia operacyjnego i radioterapii) i polega ona na stosowaniu leków cytostatycznych (niszczących komórki nowotworowe). Preparaty te wykazują dużą skuteczność w zwalczaniu choroby nowotworowej, z drugiej strony jednak ich stosowanie wiążę się z szeregiem działań niepożądanych, w tym powikłań dermatologicznych. Jednym z nich jest zespół ręka- stopa – jak objawia się to powikłanie i czy można mu zapobiegać?
Czym jest zespół ręka-stopa?
Zespół ręka-stopa, określany także mianem erytrodyzestezji dłoniowo-podeszwowej, jest to stosunkowo częste powikłanie skórne, spowodowane stosowaniem niektórych chemioterapeutyków oraz nowoczesnych leków biologicznych. Zespół ten w istocie nie jest jednym zaburzeniem, lecz grupą różnorodnych objawów skórnych, powstających pod wpływem stosowania leków o działaniu przeciwnowotworowym. Zespół ten opisano po raz pierwszy w 1984 roku, po zastosowaniu u pacjenta ciągłego wlewu 5- fluorouracylu (chemioterapeutyku stosowanego m.in. w leczeniu raka piersi, żołądka i trzustki). Szacuje się, że zespół ręka- stopa występuje u 6-60% pacjentów leczonych różnymi schematami chemioterapii.
*erytrodyzestezja – termin ten powstał z połączenia dwóch słów wywodzących się z języka greckiego- erythros, oznaczającego kolor czerwony (zaczerwienienie) oraz dysaesthesia oznaczającego “nieprawidłowe odczuwanie”.
*chemioterapeutyki – leki cytostatyczne, stosowane w leczeniu chorób nowotworowych.
Kogo dotyczy zespół ręka-stopa?
To powikłanie dermatologiczne występuje u pacjentów z rozpoznaną chorobą nowotworową, którzy są poddawani leczeniu przeciwnowotorowemu. Do leków szczególnie często wywołujących zespół ręka- stopa zaliczamy m.in. doksorubicynę, cytarabinę, kapecytabinę, docetaksel, gemcytabinę, cyklofosfamid, metotreksat. Są to leki stosowane w leczeniu raka piersi, raka jajnika, nowotworów przewodu pokarmowego oraz białaczek. Przykładowo, aż 50% pacjentów przyjmujących kapecytabinę rozwinie podczas chemioterapii objawy zespołu ręka-stopa, a u około 15% z nich objawy te będą mocno nasilone.
Drugą grupą leków mogących powodować powikłania skórne pod postacią zespołu ręka-stopa są tzw. inhibitory kinaz tyrozynowych (sorafenib, sunitynib). Są to nowoczesne leki, które hamują sygnały stymulujące komórkę nowotworową do podziału i do tworzenia nowych naczyń krwionośnych. Zahamowanie tworzenia nowych naczyń powoduje, że nowotwór nie jest zaopatrywany w składniki odżywcze niezbędne do wzrostu, przez co przestaje się powiększać i zaczyna obumierać. Leki z grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych wykazują bardzo dużą skuteczność w leczeniu m.in. przewlekłej białaczki szpikowej i ostrej białaczki limfoblastycznej. Poza chorobami układu krwiotwórczego, leki z tej grupy stosowane są także w leczeniu raka piersi i raka jelita grubego.
*kinazy tyrozynowe – enzymy odpowiedzialne za reakcję fosforylacji białek (przyłączenia grupy fosforanowej). Fosforylacja zmienia strukturę przestrzenną białka, jego właściwości i zdolność do wiązania się z innymi białkami. Kinazy tyrozynowe pełnią kluczową rolę w przenoszeniu sygnałów zewnątrzkomórkowych do wnętrza komórki, regulując wzrost i różnicowanie się komórek.
Zespół ręka-stopa – objawy
Charakterystyczne dla zespołu ręka- stopa objawy skórne to:
- zaczerwienienie skóry (zmiany rumieniowe);
- nadmierne łuszczenie się skóry (hiperkeratoza);
- powstawanie pęcherzy na skórze.
Zmianom na skórze dłoni i stóp towarzyszy dyzestezja – pojęcie to odnosi się do nieprzyjemnych doznań czuciowych pod postacią mrowienia i drętwienia dłoni i stóp. Zmiany skórne zlokalizowane są w obszarach ciała narażonych na największy ucisk i kontakt ze środowiskiem zewnętrznym- na wewnętrznej powierzchni dłoni i na podeszwach stóp. Zazwyczaj skóra dłoni jest bardziej zmieniona chorobowo niż stopy, a nawet zdarza się, że zmiany lokalizują się jedynie na wewnętrznej powierzchni dłoni.
Czy wiesz że: w badaniach wykazano, że stosowanie kurkumy u pacjentów przyjmujących kapecytabinę (chemioterapeutyk stosowany m.in. w leczeniu raka piersi) zmniejsza częstość występowania zespołu ręka- stopa oraz nasilenie jego objawów?
Pacjenci z zespołem ręka-stopa uskarżają się na nadmierne ucieplenie skóry, jej zaczerwienienie i suchość. Przy zaawansowanych zmianach skórnych na dłoniach i stopach, skóra jest nadwrażliwa i nawet delikatny dotyk powoduje u chorego dyskomfort. Pacjenci określają, że ich skóra jest jak gdyby “za ciasna”- wrażenie to jest wynikiem nadmiernego przesuszenia i ściągnięcia skóry w obszarze dłoni i stóp. Skóra na dłoniach i podeszwach stóp ma tendencję do łuszczenia się i pękania, a na jej powierzchni tworzą się pęcherze. Pękanie pęcherzy może prowadzić do powstawania bolesnych owrzodzeń i nadżerek, które wolno się goją i znacznie zmniejszają mobilność pacjenta. Dolegliwości te wywołują u chorego znaczny dyskomfort i utrudniają jego codzienne funkcjonowanie.
Nasilenie objawów skórnych zależy od rodzaju chemioterapii, jej dawki, indywidualnych predyspozycji pacjenta oraz od jego chorób towarzyszących. Pierwsze symptomy mogą pojawić się po około tygodniu od podania pierwszej dawki leku, a pacjent powinien niezwłocznie poinformować lekarza prowadzącego o ich wystąpieniu. Jest to bardzo istotne, ponieważ pojawienie się powikłań skórnych o dużym nasileniu, grożących martwicą naskórka, może być wskazaniem do zmniejszenia dawki kolejnej serii chemioterapii lub wręcz jej odroczenia. U większości chorych jednak zespół ręka- stopa ma łagodny przebieg i ustępuje po kilkunastu dniach.
Zespół ręka-stopa – przyczyny
Jak już wiadomo, zespół ręka-stopa jest działaniem niepożądanym wynikającym ze stosowania leków cytostatycznych, jednak mechanizmy odpowiedzialne za powstawanie tego powikłania skórnego nie zostały jednoznacznie wyjaśnione. Wynika to z m.in. z trudności w pobieraniu wycinków skórnych do badania od pacjentów z rozwiniętym zespołem ręka-stopa, którzy zazwyczaj są w ciężkim stanie ogólnym spowodowanym chorobą nowotworową. Niezbędne są dalsze badania, aby z pełną dokładnością ustalić mechanizm powstawania tego efektu ubocznego chemioterapii. W związku z tym, że zmiany skórne w tym zespole lokalizują się w obrębie dłoni i stóp, gdzie znajdują się bardzo liczne gruczoły potowe, podejrzewa się, że zespół ręka stopa może być spowodowany gromadzeniem się toksycznego leku w ekrynowych gruczołach potowych dłoni i stóp. Teorię tę zdaje się potwierdzać fakt, że indywidualna predyspozycja do pocenia się, odmienna u różnych pacjentów, wpływa na różne nasilenie zmian skórnych w obszarze dłoni i stóp.
*gruczoły ekrynowe – główne gruczoły potowe, uchodzące bezpośrednio na powierzchnię skóry. Najliczniej występują w obrębie dłoni i stóp.
Inni badacze postulują, że chemioterapeutyki wydostają się z naczyń krwionośnych położonych w głębszych warstwach skóry z powodu lokalnych mikrourazów w obszarze dłoni i stóp, wynikających z codziennych aktywności, takich jak chodzenie, długotrwałe przebywanie w pozycji stojącej czy podnoszenie ciężkich przedmiotów. Na skutek ucisku, tarcia i wysokiej temperatury może dochodzić do uszkodzenia drobnych naczyń krwionośnych i przedostawania się cytostatyku do naskórka, co prowadzi do powstawania miejscowego stanu zapalnego, zmian skórnych i dolegliwości bólowych.
Zespół ręka-stopa – zapobieganie
Ze względu na dużą częstość występowania tego powikłania skórnego u pacjentów leczonych onkologicznie, kluczowe znaczenie ma informowanie chorego o możliwości wystąpienia zespołu ręka-stopa, jego charakterystycznych objawach, ale przede wszystkim o metodach zapobiegania jego wystąpieniu. Do metod tych zaliczamy:
- unikanie niepotrzebnego ucisku i otarć skóry poprzez noszenie dopasowanego, wygodnego obuwia i bawełnianych, przewiewnych skarpetek;
- regularne nawilżanie skóry dłoni i stóp specjalnymi kremami lub balsamami zaleconymi przez dermatologa;
- unikanie gorących kąpieli, mycie dłoni i stóp w letniej wodzie;
- stosowanie do kąpieli specjalnych preparatów, przeznaczonych dla skóry atopowej (wrażliwej);
- dbanie o jak najczęstszy odpoczynek dla stóp, nie przebywanie przez długi czas w pozycji stojącej;
- ochronę dłoni – zmywanie w gumowych rękawiczkach, unikanie noszenia ciężkich toreb, robót ręcznych czy pracy w ogrodzie.
Stosowanie się do tych prostych reguł pozwala znacznie ograniczyć nasilenie uciążliwych objawów zespołu ręka- stopa, a tym samym zapewnia pacjentom onkologicznym lepszą jakość życia.
Zespół ręka-stopa – leczenie
Leczeniem zespołu ręka- stopa zajmują się dermatolodzy we współpracy z onkologami. . Niestety, ciągle brak jest szczegółowych wytycznych odnośnie prewencji i leczenia zespołu. Zgodnie z dostępnymi zaleceniami, przerwanie leczenia lub zmniejszenie dawki leku w połączeniu ze zmiana schematu podawania cytostatyku pozostaje główną metodą leczenia zespołu ręka-stopa o dużym nasileniu. Jak można się domyślić, nie jest to rozwiązanie idealne dla pacjenta, gdyż zmniejszenie dawki leku często znacznie ogranicza możliwość trwałego wyleczenia chorego, ale jest to postępowanie niezbędne w sytuacji nasilonych powikłań. Ze względu na brak skutecznego leczenia przyczynowego raz jeszcze należy podkreślić rolę edukacji pacjentów na temat higieny i pielęgnacji obszarów skóry zagrożonych wystąpieniem tego rodzaju powikłań. Powinni być oni świadomi zwłaszcza pierwszych objawów zespołu, gdyż wcześnie rozpoznane powikłanie jest możliwe do opanowania, bez konieczności zakłócania schematu chemioterapii.
Zapamiętaj: Zespół ręka-stopa to powikłanie dermatologiczne występuje u pacjentów z rozpoznaną chorobą nowotworową, którzy są poddawani leczeniu przeciwnowotorowemu.
Poza modyfikacją dawkowania chemioterapii, możliwe jest leczenie objawowe zespołu ręka-stopa, polegające na:
- miejscowym stosowaniu na skórę dłoni i stóp środków o działaniu nawilżającym i zmiękczającym. W przypadku zmian silnie zrogowaciałych, dużą skuteczność wykazuje stosowanie kremu z mocznikiem;
- w przypadku dużej nadwrażliwości i dolegliwości bólowych wskazane jest stosowanie środków o działaniu miejscowo znieczulającym np. żelu z lidokainą. Jeżeli pomimo zastosowanego leczenia miejscowego ból utrzymuje się, należy wdrożyć doustne leki przeciwbólowe np. ibuprofen bądź ketoprofen;
- w przypadku widocznych cech stanu zapalnego w obrębie zmian skórnych (znaczne ich ucieplenie, obrzęk, zaczerwienienie i ból), możliwe jest zastosowanie glikokortykosteroidów (np. propionianu klobetazolu), miejscowo w postaci maści. Leki te powinny być stosowane jedynie pod ścisłym nadzorem lekarza, gdyż zbyt długie ich stosowanie lub w zbyt dużych dawkach wiąże się z szeregiem działań niepożądanych.
Nowoczesne leczenie onkologiczne, choć daje pacjentom szansę na całkowite wyleczenie choroby nowotworowej, związane jest także z szeregiem działań niepożądanych, w tym również tych dotyczących skóry. Stosunkowo często występującym powikłaniem, świadczącym o dużej toksyczności chemioterapeutyków wobec skóry jest zespół ręka-stopa. Pacjent powinien odpowiednio wcześnie zostać poinformowany przez lekarza prowadzącego o możliwości wystąpienia zespołu ręka- stopa w przebiegu chemioterapii, gdyż świadomość problemu i znajomość metod zapobiegania pozwala zminimalizować nasilenie przykrych objawów i poprawić komfort życia chorego.