Choroba niedokrwienna serca jest jednym z najczęściej występujących schorzeń we współczesnym świecie. Ma to związek z nieodpowiednią dietą oraz brakiem aktywności fizycznej. W konsekwencji dochodzi do rozwoju blaszki miażdżycowej, która zamyka światło naczyń krwionośnych. W przypadku zamknięcia światła tętnicy wieńcowej mówi się o zawale mięśnia sercowego. Istnieje również możliwość zamknięcia światła naczynia wieńcowego niezmienionego miażdżycowo – w wyniku skurczu jego ściany. W takim przypadku mówimy o dławicy Prinzmetala.
Co to jest dławica Prinzmetala?
Dławica Prinzmetala jest rzadką postacią choroby niedokrwiennej serca. Epizod niedokrwienny jest spowodowany skurczem naczynia wieńcowego. Choroba najczęściej dotyczy prawej tętnicy wieńcowej i gałęzi międzykomorowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej. Cechuje się dobrym rokowaniem – wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi od 89-97%. Zawał serca odnotowuje się tylko u 0,5% pacjentów z dławicą Prinzmetala. Szczególnie narażone są osoby palące papierosy. Choroba ta współwystępuje często z migreną, chorobą Raynauda oraz astmą aspirynową.
Dławica Prinzmetala – objawy
Choroba objawia się silnym bólem w klatce piersiowej o charakterze ucisku, pojawiającym się najczęściej w godzinach porannych (między 24:00-8:00). Typowe dla dławicy Prinzmetala są silne, zamostkowe dolegliwości bólowe rozwijające się w spoczynku i wybudzające pacjenta ze snu.
Zapamiętaj: Dławica Prinzmetala rozwija się w wyniku skurczu mięśniówki gładkiej naczynia wieńcowego. W konsekwencji dochodzi do znacznego zwężenia jego światła i krew nie zaopatruje w wystarczającym stopniu komórek mięśnia sercowego
Ból nawraca co kilkadziesiąt minut w postaci trwających 5-10 min epizodów, po czym ustępuje samoistnie. Przy nietypowym przebiegu dławicy Prinzmetala chory zamiast ucisku w klatce piersiowej zgłasza uczucie gorąca, zimna, duszność lub duże zmęczenie. Zdarzają się również omdlenia, którym nie towarzyszą inne objawy. W większości przypadków przebieg choroby jest łagodny. Jeśli skurcz naczynia wieńcowego będzie się utrzymywał dłużej, może dojść do rozwoju niebezpiecznych dla życia zaburzeń rytmu serca: częstoskurczu komorowego, migotania komór oraz bloków przedsionkowo-komorowych II i III stopnia (zaburzenia rytmu uniemożliwiające prawidłowe funkcjonowanie serca). Przy braku właściwej interwencji w ostateczności dochodzi do zawału mięśnia sercowego, (0,5% przypadków), a nawet nagłego zgonu chorego.
Dławica Prinzmetala – przyczyny
Dławica Prinzmetala rozwija się w wyniku skurczu mięśniówki gładkiej naczynia wieńcowego. W konsekwencji dochodzi do znacznego zwężenia jego światła i krew nie zaopatruje w wystarczającym stopniu komórek mięśnia sercowego. Kurczące się naczynie nie jest zmienione miażdżycowo lub stopień zmian jest tak mały, że nie ma wpływu na przepływ krwi. Jedna z hipotez mówi, że w dławicy naczynioskurczowej (dławicy Prinzmetala) dochodzi do uszkodzenia środbłonka (najbardziej wewnętrzna warstwa ściany naczynia krwionośnego) naczynia wieńcowego. W konsekwencji dochodzi do odsłonięcia warstwy mięśniówki gładkiej i staje się ona narażona na kontakt z substancjami naczyniokurczącymi (katecholaminy, serotonina, histamina) obecnymi we krwi. Inne źródła podają, że na skurcz naczynia wieńcowego mają również wpływ: niedobór magnezu, zwiększone stężenie wapnia oraz zmniejszenie produkcji tlenku azotu w organizmie. Głównym czynnikiem ryzyka rozwoju dławicy Prinzmetala jest palenie tytoniu. Epizody dusznicy bolesnej odmiennej (inna nazwa dławicy Prinzmetala) mogą również zostać wyzwolone przez: wysiłek fizyczny, ekspozycję na zimno, hiperwentylację (przyspieszenie oddechu) oraz stres. Skurcz naczynia wieńcowego może zostać wygenerowany w wyniku spożycia alkoholu i przyjęcia kokainy.
Dławica Prinzmetala – diagnostyka
Rozpoznanie dławicy Prinzmetala ułatwia typowy obraz kliniczny. Ból w klatce piersiowej pojawia się w spoczynku, nie ma związku z wysiłkiem fizycznym. Charakterystyczne jest również to, że epizod choroby może wystąpić po ekspozycji na zimno lub pod wpływem hiperwentylacji. Podczas bólu w klatce piersiowej obserwuje się typowe dla choroby niedokrwiennej serca zmiany w elektrokardiografii (badanie oceniające pracę serca), czyli w EKG (uniesienia odcinka ST najczęściej w odprowadzeniach znad ściany dolnej oraz odwrócenie załamka T). Aby potwierdzić dławicę Prinzmetala należy wykonać koronarografię (badanie tętnic wieńcowych). Jeśli badanie nie wykaże znaczących przewężeń w tętnicach wieńcowych, to oznacza, że do niedokrwienia serca doszło w wyniku skurczu naczynia. Rozpoznanie dławicy bolesnej odmiennej można postawić dopiero po wykluczeniu zmian miażdżycowych w koronarografii.
Czy wiesz że: dławica Prinzmetala nazywana jest również dławicą naczynioskurczową oraz dusznicą bolesną odmienną? Pierwszy przypadek choroby został opisany w 1959 roku przez Myrona Prinzmetala.
W celu udokumentowania zmian w zapisie EKG u pacjentów z podejrzeniem dławicy Prinzmetala zleca się wykonanie 24-godzinnego holtera (badanie pozwalające na całodobową obserwację pracy serca). Po epizodzie niedokrwienia mięśnia sercowego wskazane jest wykonanie badania echokardiograficznego serca (ECHO serca). Obserwuje się wówczas przejściową akinezę, czyli okresowe zaburzenie kurczliwości ściany serca. Zjawisko takie nazywa się ogłoszeniem mięśnia sercowego. U niektórych chorych w celu potwierdzenia rozpoznania dławicy Prinzmetala wykonuje się testy prowokacyjne. Polegają one na podaniu substancji, która u pacjentów z dusznicą bolesną odmienną prowokuje skurcz naczynia wieńcowego. Wówczas możliwe jest zarejestrowanie zmian niedokrwiennych w EKG. Testy prowokacyjne należy wykonywać zawsze na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej.
Dławica Prinzmetala – leczenie
W przewlekłym leczeniu dławicy Prinzmetala stosuje się 2 grupy leków: blokery kanałów wapniowych i nitraty. Do tej pierwszej należą werapamil, diltiazem, czy nifedypina. Najczęściej ze względu na małą ilość działań niepożądanych stosuje się diltiazem. Przyjęcie krótkodziałających nitratów (np. nitrogliceryny) pod język wskazane jest przed ekspozycją na zimno. Działanie to ma na celu uchronić pacjenta przed epizodem niedokrwiennym. Przy nieskuteczności blokerów kanałów wapniowych podaje się również nikorandyl oraz antagonistów receptorów alfa-adrenergicznych (prazosyna). W niektórych przypadkach niezbędne jest bezpośrednie podanie nitrogliceryny do tętnicy wieńcowej. Jeśli skurcz naczynia nie ustępuje konieczne staje się wprowadzenie stentu. Po angioplastyce wieńcowej pacjent przez minimum pół roku musi przyjmować blokery kanałów wapniowych.
Dławica Prinzmetala – beta blokery
Beta-blokery są popularną grupą leków stosowanych w nadciśnieniu tętniczym, chorobie niedokrwiennej serca, czy zaburzeniach rytmu. Są one jednak bezwzględnie przeciwwskazane u pacjentów z dławicą Prinzmetala. Prowadzą do nasilenia objawów choroby i w konsekwencji mogą doprowadzić do zawału mięśnia sercowego. Szczególnie niebezpieczne dla chorych z dusznicą bolesną odmienną są beta-blokery o działaniu nieselektywnym, działające na kilka typów receptorów. Najczęściej stosowanym lekiem z tej grupy jest propranolol.
Dławica Prinzmetala jest dość rzadko występującą postacią choroby niedokrwiennej serca. U większości pacjentów przebieg jest łagodny i konieczne jest jedynie leczenie farmakologiczne. Zdążają się jednak przypadki nagłej śmierci sercowej spowodowanej silnym skurczem naczynia wieńcowego. Chorzy z postawionym rozpoznaniem w żadnym wypadku nie powinni palić papierosów! Istotne jest również przestrzeganie diety ubogiej w tłuszcze zwierzęce oraz aktywność fizyczna. Należy również eliminować czynniki, które sprzyjają skurczowi naczynia wieńcowego: stres emocjonalny, oziębienie ciała, a także hiperwentylację.